腹腔镜与硬质胆道镜双镜联合治疗胆道结石的现状与进展

2022-11-21廖剑峰

今日健康 2022年3期

廖剑峰

（广西桂林平乐县中医医院，广西桂林，542400）

胆道结石（biliary calculi）是胆道系统中较为常见的疾病，包含包括胆囊结石、胆总管结石和肝内胆管结石，通常与胆道感染有关，尤其是寄生虫感染[1]。患者主要表现出上腹部胀痛、绞痛、胆管内压升高、胆汁排泄不畅等，以及具有寒战高热、黄疸、恶心呕吐等症状，严重时可发生结石堵塞胆道，进而引发急性化脓性胆管炎，严重威胁到患者生命安全[2]。胆汁的淤积及胆固醇代谢失调是结石形成主要原因，且往往是多种原因综合形成结石，现如今临床主要选取手术治疗该疾病，而关于手术治疗的选择一直是广大医师重点关注的问题[3]。随着微创技术的发展，腹腔镜是最理想的手术方式，随后出现在腹腔镜胆囊切除基础上联合纤维胆道镜治疗也获得成熟经验，但腹腔镜联合硬质胆道镜治疗鲜有报道[4]。并有研究报道[5]，硬质胆道镜相比纤维胆道镜更利于治疗巨大嵌顿石、胆管狭窄，而纤维胆道镜在治疗成角较大的胆管结石较好，若同时配合腹腔镜治疗均有各自优势。文章现就硬质胆道镜治疗现状进行综。

1 纤维胆道镜和硬质胆道镜的优劣势

研究表明[6]，胆道镜下探查取石达90%～95%，要明显高于传统手术。胆道镜分两种，即纤维胆道镜与硬质胆道镜，前者探查范围较大，能够在直视下观察到深大Ⅲ、Ⅳ级的肝内胆管，甚至胆总管下部十二指肠乳头，从而有效降低残石率，但其对结石过多、体积过大及嵌顿、铸型结石等难治性结石效果较差，因此需联合体内冲击碎石解除残余结石[7]。后者则具有操作腔道大、视野清晰等优点，同样可探查到深达Ⅲ、Ⅳ级以上扩张胆管，但其不能弯曲，对导管变异，成角大的肝内胆管结石的取出较困难。由田帅南[8]研究可知，其将上述两种胆道镜治疗方式进行对比，结果显示，硬质胆道镜下胆管结石摘除术治疗，总取石率、胆总管下段巨大嵌顿石取石率较高，而其对肝脏边缘结石取石率低，同时两种手术方式均无出现瘘、胆汁性腹膜炎等。并由马德民[9]研究表示，腹腔镜联合硬质胆镜和纤维胆道镜胆总管探查治疗，硬质胆镜组与纤维胆道镜组Ⅰ期取石率分别为69.8%和58.1%，总取石率依次是90.7%、83.7%，残石率则分别是9.3%、11.6%，两组对比具有显著差异（P＜0.05），另外，硬质胆镜组肝内胆管巨大嵌顿石取出率85.7%，高出纤维胆道镜组40.2%，硬质胆道镜组较高，而肝脏边缘结石取出率纤维胆道镜组（50.0%）较高，可见两种操作具有各自优势。并有研究表明[10-11]，硬质胆道镜价格低廉、经久耐用、消毒方便，在术中麻醉情况下不用过多考虑患者痛苦的感受，在碎石或遇到大量小结石时置入鞘管借助水流将结石碎末能直接冲出腹腔外，节省了术中清除腹腔内结石的时间，故其取石率高，以及减少进入肠道的灌注液量。以往认为硬质胆镜因镜身不能弯曲只能用于处理肝外胆管结石，但实践证明[12]，硬质弹道镜虽不能像纤维胆镜具有柔软可曲的镜身去适合呈树枝状分岔的胆道，但反之，柔软分岔的管道适于硬质胆道镜的进入。即使在胆管无扩张情况下，镜鞘也可达Ⅰ、Ⅱ级肝内胆管,而不造成损伤型，因此，硬质胆道镜具有较大价值[13]。

2 腹腔镜胆与硬质胆道镜联合应用的优势

研究表明[14]，腹腔镜胆总管切开取石术要求操作者具备丰富的开腹手术经验，还需掌握腹腔镜与胆道镜探查技巧与熟练的腔内缝合打结技术。胆总管可利用切开刀或是电钩纵行切开，切开位置选择胆囊管和胆总管交汇处，该处胆管壁血管分布少，胆总管切口附近结石通过腹腔镜直视下用取石钳可直接夹出，从而有效降低腹压值5～6 mm Hg，拔除右锁骨中线肋下Trocar，经戳孔置入硬质胆道镜直入胆总管切口[15]。有学者[16]表明，在进行取石时要遵循先肝总管再肝内胆管后胆总管原则。遇结石后利用三爪钳夹碎取出，若结石大，等离子超声碎石系统将结石击碎后在使用三爪钳取出、用吸引器吸出。彭亮[17]研究中针对开展腹腔镜硬质胆道镜双镜联合保胆取石术，其取石最大直径达28mm，未因结石大或嵌顿而无法取石，但在由于缺乏经验出现1 例因胆囊坏疽、急性胆管炎，右上腹被大网膜广泛紧密黏膜，腹腔镜操作时术野大量渗血只可转开腹。所以在进行该项手术时要严格把握适应症、规范化手术操作和步骤，不但具有保留胆囊功能，还可治愈胆囊结石，创伤小且效果理想等。

李帅[18]研究中，将复发性肝胆管结石患者分别给予对照组传统手术和观察组以腹腔镜联合硬质胆道镜治疗，结果显示，观察组术后并发症发生率为10.81%，低于对照组32.43%，并且观察组住院时间较短。由王平[19]研究可知，64 例复发性肝胆管结石患者通过随机法分对照组开腹治疗，研究组以腹腔镜联合硬质胆道镜治疗，结果发现，研究组手术出血量、肛门排气时间、平均住院时间、术后胆红素恢复时间以及抗生素应用时间等均低于对照组。可见，腹腔镜联合硬质胆道镜治疗复发性胆管结石效果显著，手术切口小。由钟东佳[20]研究可知，其通过对比腹腔镜联合纤维胆道镜、腹腔镜下联合硬质胆道镜的应用，结果显示，后者在一次取石率、肝内巨大结石取石率、平均住院时间等方面均优于前者，说明肝胆管结石患者在腹腔镜下联合硬质胆道镜治疗方式下更为有效。