新生儿高胆红素血症治疗的研究进展

2022-11-21袁仕永李辉

今日健康 2022年5期

袁仕永李辉

1.融安县人民医院广西柳州 545402；2.柳城县中医医院广西柳州 545200

新生儿高胆红素血症又被称为新生儿黄疸，即新生儿的总胆红素（TSB）＞5～7mg/dl。新生儿黄疸可以分为生理性黄疸和病理性黄疸，两种疾病类型需要根据黄疸出现时间﹑进展﹑胆红素性质﹑临床症状﹑病史﹑实验室检查等进行鉴别。如黄疸出现时间在生后24h内，考虑母亲Rh阴性﹑母婴血型不合溶血病﹑红细胞G6PD缺陷症等；生后2～3d，考虑生理性黄疸﹑ABO溶血﹑红细胞G6PD缺陷症﹑生理性黄疸加重；1w后，考虑感染﹑母乳性黄疸﹑胆道闭锁等[1]。黄疸进展迅速，考虑溶血病﹑败血症﹑G6PD缺乏；进展较慢时轻时重，考虑新生儿肝炎；进展缓慢进行性加重，考虑胆道闭锁。未结合胆红素升高，考虑溶血性﹑早期感染﹑母乳性黄疸；结合胆红素升高，考虑梗阻性黄疸；均升高，考虑肝炎﹑晚期感染[2]。多数黄疸患儿预后较好，若黄疸较为严重，可能出现胆红素脑病，容易导致患儿残疾或死亡，因此防治高胆有较高重要性和必要性。

1 新生儿高胆红素血症临床特点

1.1 生理性黄疸

原因包含新生儿胆红素代谢异常，如红细胞破坏多﹑旁路胆红素来源多造成胆红素升高；血红素加氧酶含量高；联结胆红素减少；由于Y蛋白少﹑UDPGT少造成结合胆红素少；β葡萄糖醛酸苷酶﹑肠道菌感染。生理性黄疸患儿一般情况较为良好，一般在生后2～3d 出现黄疸，4～5d黄疸最重，5～7d消退，患儿TSB升高＜85μmol/L/d，患儿最高TSB＜221μmol/L[3]。

1.2 病理性黄疸

原因包含胆红素产生过多，如红细胞增多症；机械性﹑药物及化学毒物﹑物理因素﹑生物因素溶血，脾亢等；血管外溶血，如颅内出血或血肿﹑肺出血等；同族免疫性贫血，如ABO﹑Rh血型不合；感染；肠肝循环增加；红细胞异常，如血红蛋白疾病﹑红细胞膜疾病﹑红细胞酶疾病等；低血糖，即高血糖素﹑儿茶酚胺↑→血红素加氧酶（HO）↑→胆红素↑。胆红素清除减少，如缺氧；Crigler-Najjar综合征，即先天UDPGT↓；Lucey-Driscoll综合征，即妊后期孕激素→UDPGT活性↓；Gilbert综合征；药物中成分与胆红素竞争Y﹑Z蛋白结合；先天甲状腺激素↓﹑21-三体综合征。胆汁排泄障碍，如先天性胆管闭锁或胆总管囊肿；新生儿肝炎；一些先天性代谢缺陷病；Dubin-Johnson综合征[4]。

2 新生儿高胆红素血症临床治疗

2.1 一般处理

主要是对疾病的基本治疗方法，如监测患儿的胆红素水平，观察患儿黄疸情况，即对黄疸色泽进行观察诊断，如呈现橘黄色或金黄色，有高未结合胆红素血症可能；灰黄色或黄绿色，有高结合胆红素血症可能。对黄疸的分布部位进行观察，从而对黄疸程度进行初步评估。一般情况下，头颈部TSB为73.5～125.1μmol/L；躯干上半部92.3～208.6；躯干下半部+大腿138.5～282.2；上肢+膝关节以下189.8～312.9；手﹑足心＞265.5[5]。同时还应该给予患儿保暖；喂养；纠正缺氧，给予氧气支持；纠正酸中毒；正确﹑规范使用药物等治疗。在对高胆红素血症进行干预时，需要一定标准。具体为：足月新生儿时龄＜24h，其TSB≥102.3μmol/L考虑光疗，≥153.9光疗，≥205.2光疗失败换血，≥256.5光疗+换血；时龄25～48h，≥153.9考虑光疗，≥205.2光疗，≥290.7光疗失败换血，≥342.0光疗+换血；时龄49～72h，≥205.2μmol/L考虑光疗，≥256.5光疗，≥342.0光疗失败换血，≥427.5光疗+换血；时龄＞72，≥256.5μmol/L考虑光疗，≥290.7光疗，≥376.2光疗失败换血，≥427.5光疗+换血。早产儿孕周/出生体重＜28w/＜1000g，时龄24h，TSB≥85.5μmol/L光疗，≥119.7换血，时龄48h，≥119.7光疗，≥153.9换血，时龄＞72h，≥119.7光疗，≥171.0换血；28～31w/1000～1500g，时龄24h，≥102.6光疗，≥153.9换血，时龄48h，≥153.9光疗，≥222.3换血，时龄＞72h，≥153.9光疗，≥256.5换血；32～34w/1500～2000g，时龄24h，≥102.6光疗，≥171.0换血，时龄48h，≥171.0光疗，≥256.5换血，时龄＞72h，≥205.2光疗，≥290.7换血；35～36w/2000～2500g，时龄24h，≥119.7光疗，≥188.1换血，时龄48h，≥205.2光疗，≥290.7换血，时龄＞72h，≥239.4光疗，≥307.8换血；36w/＞2500g，时龄24h，≥136.8光疗，≥238.0换血，时龄48h，≥223.3光疗，≥307.8换血，时龄＞72h，≥256.5光疗，≥342.0换血[6]。

2.2 光疗

光疗在治疗高胆中效果十分显著，因此临床治疗的首选通常是光疗。光疗的适应症通常是高未结合胆红素血症。光疗的作用机理主要是通过光疗让脂溶性胆红素能够很快氧化，生成能够溶于水的化合物，最后从胆汁和尿液中排出，从而减少TSB的数量[7]。传统的光疗设备为蓝光箱，容易造成患儿出现视网膜损伤﹑腹泻﹑皮疹等不良反应，因此不断研发出不同类型的新光源，如LED﹑卤化物灯泡﹑二极管﹑荧光管等，其中LED的效果最高。为避免出现光疗不良反应，崔明莉,吴宏伟[8]应用不同体位光疗治疗，经过比较发现俯卧位光疗比传统仰卧位光疗效果更加优良，不良反应更少。光疗需要注意维持患儿正常体温；保护患儿眼部；未避免和缓解热失衡与失水给予适当补液；密切监测胆红素；可适当应用核黄素[9]。但是光疗也存在损伤体细胞，DNA被破坏使染色体断裂；过氧化物↑；必需脂肪酸降解↑；垂体-生殖腺功能影响等并发症可能，因此需要科学评估后选择。

2.3 药物治疗

药物治疗高胆的原则为降低未结合胆红素﹑提高结合胆红素水平﹑阻断肠循环等。具体药物治疗方法包含给予白蛋白/血浆；酶诱导剂，如苯巴比妥﹑尼可刹米；肾上腺皮质激素；微生态调节剂；对新生儿溶血患儿给予大剂量丙种球蛋白[10]。常用药物如金属卟啉，如锡-原卟啉（Snpp），该药属于血红素加氧酶抑制剂，抑制血红素→胆氯素过程，使胆红素降低。药物半衰期3.7h，药效维持7d，通过胆汁可排泄，毒性低，部分患儿可出现皮肤对光敏感性增加情况。给予3次Snpp0.75μmol/kg，可产生降低20%胆红素效果。锡-中卟啉（Smmp）与Snpp同作用，但有效性和安全性更高。锌-原卟啉（Zpp）为Hb合成时产生的微量正常代谢产物，具有降低血红素加氧酶活性，参与Hb过程作用，可减少新生儿产生胆红素，预防高胆。虽然Snpp疗效更高，但Zpp安全性更高，对血红素生物合成﹑依赖血红素细胞活动不影响，因此Zpp更适用于高胆[11-12]。叶珍珍,沈伊娜[13]联合酪酸梭菌二联活菌﹑苯巴比妥﹑蓝光治疗早期高胆，发现联合治疗后，患儿经皮胆红素降低效果相比于酪酸梭菌二联活菌+蓝光及苯巴比妥+蓝光更具优势，明确体现出联合治疗对高胆的临床疗效。

2.4 换血疗法

换血疗法在临床治疗中较为传统，治疗目的主要是降低TSB，将血液中的抗体和致敏红细胞予以清除，并给予白蛋白补给，纠正贫血疾病。该疗法适用于在产前已经确诊为溶血疾病，在出生时脐胆红素＞68.4μmol/L，Hb＜120g/L，并伴随水肿﹑肝脾增大﹑心力衰竭等症状；TSB＞342μmol/L，或每h↑＞11.97μmol/L，或每d↑＞85μmol/L，主要表现为未结合胆红素↑；早期胆红素脑病症状患儿[14]。换血疗效显著，但有感染﹑大动脉损伤﹑血流动力学改变等并发症，目前外周静脉血换血逐渐替代脐带换血，可提高疗效，降低并发症率。陈莲丽,薛峰[15]应用改良式全自动外周动静脉同步换血术治疗，结果显示，患儿换血时间缩短，胆红素换出率提高，白细胞﹑血小板﹑钠钾钙等丢失少，且Hb↑，对生命体征影响小，具有较强可控性，推广价值高。根据换血疗法的适应症和表2﹑3中的推荐干预，针对高胆实施换血治疗前应对患儿病情严格诊断和分析，选择合适换血技术开展，从而提高临床疗效，预防并发症。