乳腺癌术后辅助治疗研究进展
2022-11-21谢秋
谢 秋
(广西医科大学附属武鸣医院,广西 南宁 530199)
目前为止,临床对于非转移性乳腺癌仍以手术作为主要治疗手段[1]。但有学者提出,乳腺癌作为一种全身性疾病,辅助治疗在临床进行大量研究,研究结果显示,辅助治疗能够使乳腺癌死亡率降低,降低幅度在百分之三十至百分之四十,而辅助性化疗能够使乳腺癌死亡率降低百分之二十五。上述研究结果均证实了辅助治疗在乳腺癌治疗中的重要性,且乳腺癌的治疗从以往单纯手术治疗逐渐转向综合性治疗发展[2-3]。本文对乳腺癌术后辅助治疗研究进展作一综述。
1 辅助化疗
研究认为,辅助化疗对乳腺癌患者术后长期生存率具有提高作用,且对于10年复发危险超过百分之十的乳腺癌患者,需给予其术后全身性辅助性治疗。而对于低危复发患者,术后辅助化疗十分有限。故此,需对乳腺癌辅助化疗的指征进行明确[4-5]。对于区域淋巴结转移阳性的乳腺癌患者,术后均需给予其辅助化疗治疗;而对于区域淋巴结转移阴性的浸润性乳腺癌,应根据其不同病情程度分为转移和复发低危组、中危组和高危组,其中低危组无需进行术后辅助化疗,而中危和高危患者术后需给予其辅助性化疗治疗。但低危组患者需符合下述条件,即激素受体呈阳性;年龄在35岁以上;组织学分级为I级、肿瘤直径在2厘米以内,若无法满足上述任何一个条件均列入中危和高危病人中。
临床上多数乳腺癌临床试验均收取70岁以上的高龄患者,故此对于年龄在70岁以上的乳腺癌患者是否需要进行术后辅助化疗仍存在争议,但研究认为需参照70岁以下人群的治疗标准[6-8]。但由于该类人群的生理条件十分特殊,且预期寿命较短,且存在经术后辅助化疗后非肿瘤因素死亡风险可能增高等问题,故此需对70岁以上乳腺癌人群的受益和风险比进行充分衡量,而后再明确是否需要进行术后辅助化疗。
紫杉类药物和蒽环类药物联合化疗方案为近年来研究热点,相关研究报道显示,若乳腺癌患者腋淋巴结转移数为1~3个,3年无瘤生存率TAC方案为90%、CAF方案为79%,3年总生存率TAC方案为96.00%、CAF方案为89.00%,两组数据均具有显著差异。由此认为腋淋巴结转移乳腺癌术后化疗中,实施TAC方案的治疗效果显著优于CAF方案[9-10]。化疗药物一般是采用一定的比例,将体内残存肿瘤细胞杀死,能对肿瘤细胞增殖进行抑制,从而将化疗药物剂量密度提高。根据临床实验证实,提高患者术后辅助化疗的剂量密度,能显著提高生存率。如果其剂量密度相当,联合化疗与序贯化疗的疗效相似,毒性反应轻。
2 辅助内分泌治疗
相关研究建议,对于孕激素受体阳性、雌激素受体阳性的乳腺癌患者,无需考虑其区域淋巴结、肿瘤大小、月经状况、年龄等情况,术后均应采用辅助治疗,若患者腋淋巴结阴性、肿瘤直径小于1厘米、年龄小于35岁的患者,且患者不愿意进行内分泌治疗,可以不用对患者实施辅助内分泌治疗。若乳腺癌患者绝经后伴有血栓性疾病,应避免对患者采用三苯氧胺辅助治疗[11-13]。
三苯氧胺为抗雌激素药物,在1986年就开始使用,目前三苯氧胺广泛应用在乳腺癌辅助内分泌治疗中,主要通过患者体内雌激素竞争雌激素受体,从而达到抑制患者肿瘤细胞生长目的。同时,三苯氧胺还能对肿瘤新生血管形成进行抑制,能提高患者机体细胞免疫水平,从而对患者乳腺癌细胞生长进行抑制。在理论上来说,三苯氧胺与芳香化酶抑制剂联合应用,能提高患者治疗效果。但是根据临床试验结果显示,联合应用与单一用药疗效相比,具有显著差异。主要是由于在联合用药时,芳香化酶抑制剂就已经降到了外周循环雌激素水平,同时三苯氧胺的作用能抵消联合用药的抗雌激素作用,因此不推荐将两种药物联合应用。但是,上述两种药物序贯应用是否能提高疗效,目前应进一步研究。
LHRH抑制剂能降低患者脑垂体细胞内LHRH受体水平,从而将脑垂体LH和FSH释放,从而达到药物性卵巢切除的目的。1971年首先提出了开展LHRH抑制剂的研究,预测在LHRH分子中取代或删去某些氨基酸残基可能导致一个类似物,它具有的结构特征是能有效地与受体结合,但又不引起生理效应,这样的类似物可能是LHRH的竞争性抑制剂,同时LHRH拮抗剂对患者垂体-性腺系统、排卵、受孕等方面具有一定的影响[14-15]。如今该药物批准扩大适应症,用于激素受体阳性、人表皮生长因子受体2阴性晚期或转移性乳腺癌患者的治疗中,相关研究显示,若乳腺癌患者年龄在40岁以下,在患者标准辅助治疗中加入该药物,能显著提高患者疗效。但是目前为止,LHRH抑制剂还需要进一步研究证明。采用辅助化疗和辅助内分泌治疗方式联合应用时,一般均采用序贯应用,但是其治疗效果还需要等待进一步临床试验研究证明。内分泌治疗是指降低人体雌激素水平,从而达到抑制人体肿瘤细胞生长作用。
3 个体化治疗
辅助内分泌治疗多年来经过临床实践证明,对激素受体为阳性的乳腺癌患者实施该项治疗,能够取得显著效果。在临床中,促性腺素释放激素、芳香化酶、雌激素受体为治疗内分泌常见靶点[16-17]。个体化辅助化疗研究目前处于探索阶段,一般认为对于淋巴结阳性患者实施多西他赛方案显著优于FAC方案。
近年来,采用个体化治疗受到广泛关注,但是未得到临床应用,针对乳腺癌患者局部复发有效方式为放疗与手术,而对于肿瘤远处播散患者的有效方式为生物治疗、内分泌治疗、化疗治疗等等,多项研究结果显示,术后采用放疗与内科治疗,能显著提高患者生存率、降低复发率,除了对患者实施规范化治疗外,还需要重视患者个体化治疗。同时,采用微阵列技术分析方式也受到广泛关注,无论是实施个体化治疗还是规范化治疗,均离不开循证医学,临床实践为检验治疗效果的相关标准,可以建立大规模临床试验。
4 靶向药物研究
目前临床对于乳腺癌的靶向治疗药物包括多种,比如拉帕替尼、吉非替尼、西妥昔单抗等,上述药物对ER受体阳性患者具有十分显著效果,但对于TNBC患者的有效性尚未明确,其主要是由于多数患者均纳入经过多线治疗的多个亚型患者。在目前为止,EGFR靶向药物具有两大类,一类为作用于受体胞内区的小分子EGFR抑制剂,比如拉帕替尼和吉非替尼等;另一类主要是作用于受体胞外区的抗EGFR单克隆抗体,比如西妥昔单抗等。有学者将拉帕替尼用于治疗转移性乳腺癌中,其结果显示该药物对EGFR阳性患者的疗效较好,且对HER-2阳性患者治疗效果显著。拉帕替尼单药治疗的Ⅱ期试验显示,其对HER-2阴性患者无效。
5 展望
随着临床对于乳腺癌基因水平和生物学行为的分子了解的加深,导致临床新的药物不断出现,乳腺癌辅助治疗方案不断更新,且治疗效果也不断提高,使术后辅助治疗在乳腺癌的治疗地位不断升高,现已成为乳腺癌治疗的重要组成部分,且能够有效提高患者长期生存率。但值得注意的是,在乳腺癌术后辅助治疗中,有较多问题需进一步研究,故此要求在实验设计中将研究计划严格设计,并应用与国际接轨的标准治疗方案,使临床研究的有效性和可信度得以提高,进而使乳腺癌治疗的效果得以提高。