从三焦痰瘀阻滞论治成人鼾症

韩秀丽，谭智敏

（山东中医药大学第一临床医学院耳鼻喉科，济南 250011）

鼾症即睡眠打鼾，早在《素问·逆调论》有 “息有音”的记述，“鼾”，睡眠中呼吸有声，是为“鼾”。本病发生主要与先天禀赋、生活方式、情志、年龄、体质量及局部气道形态异常等因素有关。 成人鼾症是一种全身系统性疾病的表现，可伴有高血压、心脑血管疾病、糖尿病、甲状腺功能异常等[1-3]，中医认为脏腑失调，邪气壅阻气机，壅塞咽喉，则呼吸有害，气机升降异常，壅滞营卫脉道，则循行不利，心脉瘀滞，壅厄三焦，则气化失常，型滞神伤。《内经》提出本病位为“肺、胃、肾”，提出治胃、治肺、治肾。实为上、中、下三焦之治，而病机为三焦之郁滞，故临床形成病机以三焦痰瘀阻滞为要，治疗以中焦脾胃为主的三焦同治之法，开泄三焦，调畅气血，祛除壅滞，活血化瘀，散结通窍，通利气道。

1 标本兼顾，运化中焦，化湿祛痰，散结通络为治疗主方向

成人鼾证多因脏腑功能虚损，机体代谢功能下降，不能去旧生新，邪气积聚，而变生诸患。脾胃作为机体运化之中枢，位居中焦，上归于肺，下输膀胱，为运化中轴即中焦所属。成人多饮食劳倦，脾胃失健，气机郁滞，痰浊阻滞。脾胃上系咽喉，痰湿结聚咽喉，咽喉为主脉阴阳交汇处，阻滞脉络，痰瘀互结，咽喉梗梗不利。阴阳气机交争于咽喉，清阳不升，浊阴不降，眠则清浊之气或升或降，则鼾声起伏。所以以中焦脾胃为治疗的重点，同时注意上焦、下焦肺肾等脏腑功能的调和，开泄三焦，调畅气血，祛除壅滞，宣气理气行气，利湿燥湿化湿，活血通络散结为治疗大法[4-5]。

1.1 息而有音，不得卧者，治在胃

胃不和则卧不安，《素问·逆调论篇第三十四》“不得卧而息有音者，是阳明之逆也”。临床患者饮食积滞，脾胃失调，痰浊内生，脾主四肢，膏脂束体，或体重体肥而虚，或体乏体瘦而羸。表现为胃气上逆，痰浊阻滞咽喉，咳吐痰涎，吞酸嗳气，卧则气逆而甚，鼾声常作，卧而不安，时时恶起。《素问·经脉别论》“食气入胃，浊气归心，淫精于脉”。脾主气血生化，气血生化乏源，营卫空虚，心脉失养，同时脾胃失于腐熟运化，痰浊随胃气归于心脉，淫精于脉，则出现高脂血症等[6]，而见心悸神倦，寤寐不宁。所以成人鼾症除了局部痰浊壅滞堵塞气道外，往往伴有精神不振，体倦乏力，头晕头胀等病症。治疗当健脾益气，祛湿化痰，升清降浊，启中焦运化之中枢。

1.2 起居如故，息而有音，治在肺

《素问·逆调论篇第三十四》有“夫起居如故，而息有音者，此肺之络脉逆，络脉不得随经上下，故留经而不行，络脉之病人也微，故起居如故而息有音”。

肺位居上焦，主气之升降出入，肺气失宣，鼻息不利，咽喉气之出入阻滞，故呼吸有声。所谓络脉，病在卫表，而肺又主卫表，所以肺病络逆，络脉不利，鼾声时作。或息鸣轻浅或气若不足，日动甚则夜喘息。《灵枢·决气》“上焦开发，宣五谷味，熏肤充身泽毛，若雾露之溉，是谓气”。肺位上焦，主宣发肃降，上宣五谷之味，而朝百脉，故肺气充沛，气息出入如常，皮肤络脉得充，无所郁滞，若肺气不足，动则气损，络脉不充，眠则营卫不和，表现夜间喘息。肺失清肃，津液停聚，痰出鼻咽，夜间呼吸音粗，吸气喘鸣而打鼾出现低氧血症。有研究表明，鼾症时，慢性间歇性低氧引起的氧化应激反应和机体炎症反应是 OSAHS的重要致病机制之一，故治疗应从痰热证入手[7-8]，当宣肺通窍，清肃痰涕，通调百脉，复上焦雾露之溉。

1.3 卧则喘，水气之客，治在肾

《素问·逆调论篇第三十四》“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也。夫水者，循津液而流者也。肾者水脏，主津液，津液主卧与喘。”肾主水，主津液，又能温煦，故能启动一身之阳，温化三焦之水湿津液布达周身，而令水湿无所停聚凝滞。《素问·经脉别论》“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精……下输膀胱”。机体水谷精微需脾胃运化转输，而水湿津液运化代谢又依赖于膀胱肾气，肾气充沛，温煦三焦津液游弋周身，若肾脏不足，气化不利，则水气逆于三焦，可出现咳喘气短，痰涎唾涕，而卧不安。肾主精生髓，精液不化，津脱液亏，遗尿遗精，健忘甚或痴呆[9-10]。治疗当温肾化气，温阳化痰，通利水道，三焦水道通利，痰湿之气得以温化，开窍启闭，起下焦之源，津液上达，咽喉通利。

1.4 脉络瘀阻，喘息卧不安

心肺气血同源，肺气不利，百脉不调，气滞痰阻，久而入络，则痰瘀互结，阴阳不接，时有憋醒。《素问·经脉别论》“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。”肝脾不调，肝阴不足，痰火郁结，筋脉凝滞，咽喉诸脉壅滞，痰脂血瘀梗阻咽喉，气道出入凝重不畅，而鼾声雷作，时有憋醒，肝阴血亏虚，又肝肾同亏，患者往往有冠心病、高血压、脑血管病症等等，表现为心脉瘀阻、肝阳上亢，痰蒙清窍等[11-12]。治疗当活血通窍，化痰散结，脉络气血通利， 三焦气机通达，咽喉壅滞得以去除。

2 内服中药，外用针、刀，扶正通窍，祛痰散瘀

鼾症病机无论是在、肺、在脾胃、在肾、还是在心，不外是中焦失运，三焦不利，气、血、痰、瘀壅滞，上壅咽喉，咽喉不利。因此，临床上对成人鼾症，以调理“脾胃”为治疗重心，兼顾心肺肝肾脏腑功能，从痰瘀阻滞着手，以理气祛痰、通络散结为治疗大法，在上注意宣肺通窍化痰，在中注意宽中燥湿化痰，在下注意行气利湿化痰，配合活血通络、祛瘀散结，自拟半夏桔梗通窍汤：清半夏、桔梗、陈皮、枳壳、细辛、干姜、莪术、三棱、山慈菇、鸡内金、焦山楂、夏枯草、甘草。同时选用以扁桃体啄治法为主的刺络放血等中医外治疗法。扁桃体啄治法，即扁桃体啄治刀在腭扁桃体上雀啄样割治扁桃体隐窝口，达到对扁桃体的放血引流。起到祛除邪毒瘀滞，放血祛瘀，刺穴通窍，局部气血条达。咽喉刺血法，在咽侧索淋巴、咽后壁淋巴滤泡肿胀者及肿胀软腭进行长针点刺放血。使局部邪毒瘀滞得溃，气血壅滞得泄，脉络瘀滞得以疏通。咽喉在上，属于肺胃之系，痰浊瘀滞壅于肺胃之系，故呼吸饮食游益清气闭塞于上窍，故用扁桃体啄治及咽喉刺血法，使咽喉壅滞得泄，清阳之气得以上达，浊阴之气得以下降，起到“通窍”“启闭”之效。能疏通经络，行气活血属于“通脉”“归元”之法。

2.1 验案1，风痰阻络，治在肺脾

患者，王某，男，42岁，身高173 cm，体质量78 kg，体型肥胖，睡眠打鼾，声如雷鸣，无明显憋醒，血压140～150/90～100 mmHg（1 mm Hg≈0.133 kPa），平素咽干，咽痒，咳嗽频频，咳痰黏滞，鼻通气差，头昏蒙不适，纳可，眠可，大便黏滞不爽，舌红，苔黄，左脉沉缓，右脉寸略浮。检查：咽部黏膜肥厚充血，咽后壁淋巴滤泡增生，扁桃体I度，鼻腔黏膜充血暗红，下鼻甲肿大。诊为肺脾两虚，风痰阻络。方用半夏桔梗通窍汤和葛根汤：黄芩12 g，葛根18 g，蜜麻黄6 g，细辛3 g，干姜3 g，桂枝6 g，清半夏9 g，桔梗12 g，陈皮12 g，枳壳12 g，莪术12 g，三棱12 g，山慈菇9 g，夏枯草9 g，鸡内金12 g，焦山楂9 g，甘草3 g，水煎服，日1剂。同时，双侧迎香、合谷、曲池揿针留针24 h，每周2次；咽部给予扁桃体啄治治疗及局部黏膜长针刺血，每周1次。二诊，患者打鼾明显减轻，鼻通气好转，头目清利，仍有咳嗽，咽黏痰感，遂上方去桂枝，加射干12 g，竹茹9 g，揿针及扁桃体啄治等继续治疗1周。症状逐渐好转，连续治疗4周，患者咽部黏膜渐趋光滑，鼾症基本痊愈，嘱其注意饮食运动等预防调护措施。

按语：患者形体肥胖，打鼾，舌红，苔黄，脉沉缓，乃痰浊阻滞中焦，脾胃壅滞，咽喉不利证；同时咽干咽痒，咳嗽频繁，鼻通气差，乃风痰阻于肺络，络脉邪滞，风痰上扰而致。此证乃中上两焦，痰浊阻滞，而风邪乘虚，痰邪壅滞咽喉诸窍，故鼾眠随气息风痰壅逆而作。半夏桔梗汤祛痰散结健脾为主，合用葛根汤宣肺通络而祛邪，鸡内金、焦山楂等健脾助中焦运化，并能化湿消脂。配合揿针局部取穴迎香穴通利鼻窍并助宣肺，曲池取其疏风宣肺祛痰，合谷穴乃肺脾要穴，既能治疗表证络证，又能治疗痰证瘀证[13]。

2.2 验案2，痰气交阻，治在肝脾

患者，谢某，女，55岁，打鼾，咽部异物感2年，体态正常，平素咽异物感，咽干，咽痒，咳嗽，痰白，易干呕，无鼻塞，夜间鼾声长啸，时憋气感，伴胃胀时呃逆，睡眠不宁，纳可，大便偏稀，舌暗胖，苔白，脉细弦。平素高脂血症，血压130～150/90～100 mm Hg。检查，鼻腔黏膜淡红，咽部粘膜略肿胀，软腭松弛，扁桃体无肿大，舌根淋巴增生。诊为肝脾不调，痰气交阻。给予半夏桔梗通窍汤合益元煎：清半夏9 g，桔梗12 g，陈皮12 g，枳壳12 g，细辛3 g，干姜3 g，莪术12 g，三棱12 g，山慈菇9 g，鸡内金12 g，焦山楂9 g，白术12 g，神曲9 g，炒麦芽9 g，茯苓12 g，郁金9 g。取廉泉穴、足三里、丰隆揿针留针24小时，每周2次，局部咽部扁桃体啄治治疗，咽侧索，软腭长针刺血疗法，每周1次。患者治疗用药1周后，打鼾好转，无憋气，大便好转，仍胃胀，遂上方加厚朴9 g，继服1周，揿针及刺血等治疗继续。

按语：患者打鼾，咽异物感，痰多乃脾胃不足，痰浊中阻，咽干易呕，胃脘胀逆，乃肝气不舒，横逆犯胃，痰气交阻壅遏脉气，故脉细而弦。半夏桔梗通窍汤祛痰散结健脾，同时半夏、桔梗、枳壳、夏枯草之属辛开苦降，既能理气宽中，疏胸胁两脏之痰结，又能宣降导滞，行中下两焦之遏逆；郁金、鸡内金、神曲、麦芽等既能助中焦运化又能疏肝解郁。取穴廉泉、足三里，丰隆是局部取穴与远端取穴，共奏祛痰利咽，疏肝健脾。局部扁桃体啄治治疗，咽侧索，软腭长针刺血疗法疏通导滞，祛瘀生新。

2.3 验案3，痰饮水湿，治在脾肾

患者，孙某，男，51岁，打鼾，时憋醒半年，体形略胖，咽干，黏痰感，无鼻塞，夜间时憋醒，伴头昏张不适，血压高，140～150/100～110 mm Hg，小便频，大便不规律，舌暗胖，苔白腻，脉濡而尺沉。检查，咽部黏膜及软腭松弛肥厚，舌根淋巴增生水肿。诊为脾肾不足，痰湿停聚。半夏桔梗通窍汤合己椒苈黄汤：清半夏9 g，桔梗12 g，陈皮12 g，枳壳12 g，细辛3 g，莪术12 g，三棱12 g，山慈菇9 g，夏枯草9 g，鸡内金12 g，焦山楂9 g，防己9 g，干姜6 g，蜀椒9 g，葶苈子9 g，大黄3 g。双侧合谷，丰隆，三阴交揿针留针24 h，每周2次，咽部扁桃体啄治治疗，咽侧索、软腭长针刺血疗法，每周1次。患者治疗用药一周后，打鼾好转，无憋醒，仍头昏不适，小便频，遂上方加蔓荆子9 g，益智仁12 g，继服1周，揿针及刺血等治疗继续。三诊时，症状明显好转，遂服半夏桔梗通窍汤合肾气丸2周。

按语：此例患者，脾肾虚损，痰湿循经上涌咽喉，咽喉阻滞，痰涎痰黏；脾肾气虚，营气脉道空虚无力，故血脉阻滞不畅而心肺脉压高，寸口脉濡而沉。气虚卫不固，脉空营不敛，故患者眠而营卫不和，阳不入阴，痰湿蒙蔽，故鼾声随气息出入，时有憋醒，日间又清阳不升，痰湿下注，精神不济，小便频频，大便失常。半夏桔梗通窍汤一为健脾化痰燥湿，二为开中焦升清阳；合己椒苈黄汤重用蜀花椒既能行气利湿又能温阳利水，疏通中下焦邪滞，脾肾温化如常，中焦如沤，下焦如渎，营卫脉气和而通利。局部扁桃体啄治治疗及刺血疗法，祛除咽喉壅滞；丰隆、三阴交乃肝脾肾三经要穴，合合谷为上下取穴。

3 小结

成人鼾症的发病往往与“阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）”有关，但又不单单为局部气道“阻塞”因素，它可以表现为一种涉及全身多系统的疾病，中医病因病机为脏腑气血阴阳失调，咽喉痰凝血瘀壅滞致病，可从上中下三焦或肺、脾、肾三脏而论，但多有中焦脾胃失调。半夏桔梗通窍汤以理气祛痰通络散结为主，在上注意宣肺祛风化痰，在中注意宽中燥湿化痰，在下注意行气利湿化痰，配合活血通络祛瘀散结。其中半夏桔梗化裁于《圣济总录》桔梗半夏汤，具有顺气消痞之效，主治“伤寒冷热不和，心腹痞满，时发疼痛”，又治“胸膈痰涎不利，气逆呕哕；痰气不降，咽肿欲成喉痹者”，所以能破中上焦之痰、气、痞塞之证。因患者病变较久，痰浊凝滞，所以瘀滞而甚，故细辛、莪术、山慈菇、夏枯草、鸡内金等既能祛瘀散结又能行气通窍，对咽喉壅滞而致打鼾病症能祛浊化痰，行气通滞，散结祛瘀。干姜、细辛既能温煦下焦，又能温通全身之阳气祛除三焦之壅滞。局部的扁桃体啄治及刺血疗法配合全身循经络取穴，局部能祛除邪气壅滞，破除气血瘀滞属于“通窍”“通窍”“启闭”之法，全身能疏通经络，行气活血属于“通脉”之法。并根据三焦经络取穴原则，配合穴位揿针治疗。