脑卒中上肢功能障碍患者的口腔健康管理研究进展

余洁 李娟 刘纪汝 田芳 薛娟 刘加玲

《中国脑卒中防治报告2019》指出，最新全球疾病负担研究显示，我国总体脑卒中终生发病风险为39.9%，位居全球首位[1]。每年新增患者200万例以上，约80%～90%的患者有不同程度的功能障碍，其中上肢功能障碍的发生率高达85%[2-3]。有研究表明，上肢运动功能与口腔健康具有相关性[4]。Kim等[5]研究指出，不同程度的肢体运动功能障碍的脑卒中患者在口腔健康状况和卫生习惯方面存在显著差异。有肢体功能障碍的脑卒中患者每天刷牙2次的概率比无肢体功能障碍患者低76%。已有研究证实，脑卒中患者的口腔状况不佳，而伴有上肢功能障碍患者的口腔健康状况更加糟糕[6]。不良的口腔健康状况如牙龈炎和牙周病等不仅会增加脑卒中的风险，还可导致脑卒中复发率和病死率的上升[7]。由此可见，该类患者的口腔健康管理需要引起医护人员、患者及家属的格外关注。本研究对脑卒中后上肢功能障碍患者口腔健康现状、上肢功能障碍对口腔健康的影响及口腔健康管理方式进行综述。

1 脑卒中后上肢功能障碍患者的口腔健康现状

研究显示，脑卒中后有上肢功能障碍患者的牙周病患病率更高，牙齿附着体较无上肢功能障碍的患者多丢失4～5 mm，且牙周组织健康率仅有0.6%，99.2%的患者有一种或多种牙周病症状，包括牙周袋形成、牙齿松动脱落等[8]。同时，在调查的224个病例中，93.7%的患者自行护理口腔卫生，仅6.3%的患者依靠护理人员维持口腔卫生，而上肢功能障碍给患者自行清洁口腔带来了巨大的阻碍。研究报告显示日常生活能力下降的患者，其口腔细菌计数增多[8]。国外一项研究指出，有肢体功能障碍患者口腔健康状况指标测量结果明显更差，其中包括斑块积累更大，黏附在牙齿表面的碎片数量更高，存在的食物残留物较多，舌斑更厚，这增加了口腔感染或口腔病原体吸入可能导致吸入性肺炎的风险[9]。研究发现，有肢体功能障碍的脑卒中患者患龋齿率为81.36%，失牙率高达90.91%[10]。可见，脑卒中后伴有上肢功能障碍患者的口腔健康状况不容乐观。

2 脑卒中后上肢功能障碍对患者口腔健康的影响

全球疾病负担研究结果表明，口腔疾病仍然是一个重大的人口健康挑战[11]。在全球范围内，存在口腔问题的有35亿人，其中患有严重牙周炎者高达7.96亿，全牙缺失病例数为2.67亿。发表在《柳叶刀》的一篇文献表明，得不到及时干预的口腔疾病将会导致严重的后果，包括持续的疼痛、败血症、生活质量下降、上学时间减少、家庭生活中断和工作效率下降[12]。上肢功能障碍对脑卒中患者口腔的影响主要体现在生理上的口腔护理能力和心理上对口腔健康维持的态度两方面。

2.1 上肢功能障碍影响患者口腔护理能力

脑卒中后上肢功能障碍患者因缺乏运动控制能力和肩袖肌无力，运动协调性降低，活动受限等原因，以致无力抓握牙刷，限制患者的个人卫生能力，包括刷牙和口腔清洁，最终导致口腔相关疾病[13]。上肢灵活性、力量、协调性及抓握能力下降后，口腔清洁得不充分，食物残渣在口腔内的持续堆积可能导致牙周组织出现慢性炎症，对全身健康产生负面影响[14]。有研究报道，脑卒中后上肢功能障碍患者的口腔碎片量及结石数量远高于无上肢功能障碍的患者，并有86.7%的脑卒中后上肢功能障碍患者认为口腔状况对其生活质量产生了巨大的不良影响[15]。Lawal等[16]研究发现，口腔健康不良的标志包括口干、牙齿敏感、牙齿脱落、口腔健康自评不良以及存在1种以上的口腔健康问题，这些均与患者的肢体功能障碍有关，握力较差的患者牙齿脱落率比握力正常的患者高出41%。握力越差，牙周袋深度越深，口干程度越严重，这往往会导致口腔黏膜溃疡和炎症，从而造成进食和吞咽困难。甚至口腔健康状况差还会引起其他健康问题，包括肺炎和其他感染、住院时间延长、治疗费用增加、生活质量差[15]。

2.2 上肢功能障碍影响患者口腔健康维持态度

脑卒中患者由于疾病的突然发作和潜在的身体功能丧失，常常产生愤怒、焦虑、悲伤、压抑等负性情绪，增加了抑郁、冷漠等风险[17]。有报道证实，存在抑郁、冷漠等情绪的患者往往缺乏维持口腔健康的动力，包括看牙医不规律、延迟或取消口腔检查预约和对医护人员口腔健康管理的建议依从性低[18]。有研究表明，脑卒中后有肢体功能障碍的患者由于运动不便、产生负性情绪等原因，对口腔健康行为态度有显著影响，以致洗牙率为3.88%，就诊率仅有0.97%[19]。上肢功能障碍引起患者的社交孤立、羞耻感、沮丧、暴躁等，往往引起患者对口腔健康维持的态度改变，包括忽视口腔自我护理、不配合、抵触口腔检查及治疗等，从而增加罹患口腔疾患风险，进而引起全身疾病，形成恶性循环[20]。

3 脑卒中上肢功能障碍患者口腔健康管理

3.1 患者管理

有研究显示，脑卒中患者健康素养与健康行为呈正相关[21]。医护人员及家属帮助患者树立积极的态度，通过增强患者对口腔保健的重视度，增加患者自我效能，鼓励脑卒中上肢功能障碍患者主动、积极地进行康复训练，以提高自身生活能力及口腔健康行为。上肢功能障碍患者同伴支持可改善患者自我口腔管理的积极性和依从性，改变其生活方式。

3.2 照顾者管理

部分脑卒中患者无法自己完成口腔卫生措施，照顾者对上肢功能障碍患者的康复至关重要。有研究显示，具有较高教育水平的照顾者表现出更多的口腔健康知识、积极的态度和最佳行为[22]。照顾者重视患者维持口腔健康，对患者的口腔行为起到督促作用，在一定程度上改善了患者的口腔健康情况。因此，专业牙医或牙科小组成员可指导和告知脑卒中上肢功能障碍患者的照顾者维持口腔健康的方法，通过传授照顾者相关知识，教会其疾病应对技巧，纠正错误认知，从而提高照顾者获益感水平，有利于促进照顾者维护脑卒中上肢功能障碍患者口腔健康。

3.3 医护人员管理

医护人员给予有效的口腔护理，有利于改善患者的口腔情况。口腔健康结果是许多因素的产物。国内研究者游莹乔等[23]研究发现，医护人员根据患者上肢和手不同功能情况针对性选取不同的作业活动，通过改善患者的上肢功能，从而增强患者口腔清洁等日常生活能力。脑卒中后伴有严重上肢功能障碍患者的口腔护理干预多由医护人员给予帮助，护士采用生理盐水棉球擦洗方式对患者进行口腔护理。对轻度肢体功能障碍的患者，医护人员需要在教育和预防中发挥作用，通过牙齿模具对其进行培训指导，教会并鼓励患者正确刷牙、清洁口腔、清洗活动义齿，在一定程度上锻炼了患者自理能力，提高了生活质量[24]。

国外研究者对脑卒中患者给予强化口腔卫生护理（电动牙刷和1%氯己定口腔凝胶），结果显示可有效降低口腔机会性病原体的流行[25]。有相关研究表明，在长期护理机构中采用新的护理方案，强化牙间清洁和医用双氧水舌清洁，干预组表面口腔细菌数量和菌斑指数均显著低于对照组，口腔卫生方案减少了细菌的定植，减少了发热天数，从而在一定程度上改善了患者预后结局[26]。因此，可制定出针对上肢功能障碍患者口腔情况的护理方案，以达到改善患者口腔健康情况的目的。

3.4 社会管理

有效的干预措施不仅可改善患者的口腔健康，并能减少国家医疗保健的财政负担[12]。应积极响应2019年国家卫生健康委印发的《健康口腔行动方案(2019—2025年)》政策，重视口腔管理的重要作用[27]；国家不断加强完善残疾人社会福利制度和医疗保险制度。在此基础上，相应医疗系统需要组织开展公益的医疗活动，为该类患者提供支持服务。目前，韩国政府正在建立和运营残疾人口腔健康中心，并扩大到韩国14个地区，这些中心将作为残疾人和患者牙科护理和公共卫生服务的中心机构[28]。在国内对于脑卒中上肢功能障碍患者，鼓励其使用电动牙刷来弥补手部功能的下降，以提高患者口腔的清洁效果。已有相关专利是针对上肢功能障碍的患者而设计，设有抓握层及储液瓶，有较大刷柄，便于伤残侧手的抓握，利用活塞抽吸的原理实现单手挤牙膏，可依据伤残水平调节牙刷杆的长短，为上肢功能障碍患者提供了可用的工具完成口腔清洁[29]。通过口腔清洁用具的改变以帮助上肢功能障碍患者克服口腔护理的困难。社会及政府应给予此类患者更多的关照，例如鼓励针对该类患者的用具创新，为上肢功能障碍患者维持口腔健康提供便利。

4 小结

综上所述，大部分脑卒中患者存在口腔功能障碍，伴有上肢功能障碍的患者口腔健康状况更加糟糕，且口腔问题更易导致其他并发症发生，对个人的健康产生不良影响。相比国外，国内对上肢功能与口腔健康相关性认识不足，缺乏关注。因此，如何改善伴有上肢功能障碍患者的口腔健康状况以及提供有效的口腔健康管理措施和健康指导，是今后需要研究和解决的问题。