ICU患者家属创伤后应激障碍的研究进展

毛诗柔 卢惠娟

创伤后应激障碍（Post-Traumatic Stress Disorder，PTSD）是指个体在暴露于应激源后延迟出现和持续存在的精神障碍，临床表现为反复出现的创伤体验、持续的高警觉状态和回避等典型症状[1]。患者入住ICU会显著增加其家属的心理压力，持续暴露于高水平的应激源中，家属会感到疲劳且睡眠质量差，极易引发各种精神心理问题，如焦虑、抑郁等，甚至发展为严重的应激障碍[2]。ICU患者家属PTSD发生率较高，不仅影响患者功能康复及家属和患者的生活质量，还可能影响家属的社会功能[3-4]。随着以家庭为中心护理模式的发展，ICU患者家属作为一个特殊群体，日益受到关注。国外对危重患者家属PTSD的研究较早，国内近年来也开始关注这一群体，但相关研究仍较少[5]。本文对ICU患者家属PTSD研究现状进行综述，以期为今后国内开展ICU患者家属PTSD相关研究和护理实践提供参考依据。

1 ICU患者家属PTSD发生现状

Johnson等[3]的系统评价发现，ICU患者家属PTSD的发生率为14%～57%。不同研究间差异较大，可能与评估工具、评估时间不同有关。Andresen等[6]对ICU患 者家属的PTSD症状进行研究，发现患者入住ICU后2个月时家属PTSD发生率达22.89%，接近2010年智利大地震幸存者PTSD的发生率。尚巍等[5]亦发现ICU患者家属是PTSD的高危人群，大多数家属会在患者入住ICU后产生创伤后应激症状，其中睡眠障碍最为常见。有研究发现，家属的创伤后应激症状会随时间推移而变化，其PTSD发病率随时间推移降低，但始终保持在较高的水平[7-8]。Meyers等[8]对103名ICU患者家属半年内的创伤后应激症状发展轨迹进行研究，结果显示患者入院时16%的家属会产生明显的创伤后应激症状，患者出院后3个月时其发生率有所增长，出院6个月时稍有降低，为14%。但应注意的是，根据PTSD诊断标准，创伤后应激症状须持续1个月以上才能诊断为PTSD，否则称为急性应激障碍[9]。目前，国内外研究存在将PTSD与急性应激障碍概念混淆的问题，这可能导致部分研究中出院早期患者家属PTSD发生率偏高，对其发展轨迹的研究造成一定影响。

2 ICU患者家属PTSD的影响因素

2.1 人口学因素

研究发现，性别、家庭收入、受教育程度可影响ICU患者家属PTSD的发生率[5-6，10]。多项研究均提示，ICU患者女性家属PTSD发病率显著高于男性[5-6]。这可能是由于女性往往是患者的主要照顾者，其情绪更容易受到应激源的影响。Trevick等[10]发现家庭收入较低是ICU患者家属发生PTSD的危险因素，可能与低收入家庭的经济负担更大有关。Andresen等[6]对ICU患者家属的PTSD进行调查，发现家属受教育水平越高，其发生PTSD的风险越低。这可能是因为文化程度高的家属可以通过更多途径了解疾病信息，更容易主动寻找积极的应对方式。

2.2 心理相关因素

2.2.1 焦虑抑郁症状

家属在患者入住ICU期间的焦虑、抑郁水平是发生PTSD的危险因素之一。Choi等[11]在一项前瞻性研究中，分别对入院时、出院后3个月和6个月的ICU患者家属进行PTSD风险筛查，结果显示，入院时其焦虑、抑郁水平越高，后期发生PTSD的概率越大，与Wendlandt等[12]的研究结果一致，这可能与焦虑、抑郁水平高的家属往往对应激事件的反应更高有关。

2.2.2 疾病不确定感

ICU患者家属的疾病不确定感越高，其发生PTSD的风险越高。尚巍等[5]对270名ICU患者家属进行调查，发现高水平的疾病不确定感是家属发生PTSD的危险因素。这可能是因为疾病不确定感越高，家属的情绪及应对方式越容易受到患者病情的影响，导致其发生PTSD的风险显著增加。

2.2.3 积极心理因素

积极心理学兴起后，研究者将之引入PTSD研究领域，发现积极心理因素与PTSD具有显著的负相关。Shaffer等[13]在 对92名ICU患者家属的调查中发现，正念水平越低，家属发生PTSD的风险越高。Alfheim等[14]对221名ICU患 者家属PTSD发生状况进行调查，发现希望水平越低，PTSD发生率越高。正念与希望水平都是一种正向的心理暗示，能够促进家属采取更积极的应对策略，但应注意的是，虚假或不合理的希望反而会增加发生PTSD的风险。

2.3 行为相关因素

2.3.1 应对策略

家属在患者入住ICU后采取的应对策略是预测PTSD严重程度的重要指标，持续回避应对往往会发生严重的PTSD。家属在患者入住ICU后采取的应对策略主要有3种：问题中心应对（强调解决问题）、情绪中心应对（强调减轻伴随问题而来的情绪压力）和回避应对（逃避应对问题）。Petrinec等[15]的研究显示，ICU患者家属在选择应对策略时会受患者健康结局的影响，健康结局越差，家属越倾向于选择回避应对。回避应对属于消极应对策略，应激源持续存在，不可避免地会对家属产生负面影响，导致其发生PTSD的风险显著增高。

2.3.2 参与决策

研究显示，在患者入住ICU过程中，参与决策的家属发生PTSD的风险更高[16]。由于ICU患者的特殊性，家属经常需要替代患者做出医疗决策，而决策可能导致患者死亡，会给家属带来极大的心理压力。参与决策过程中，个人承担决策的意愿低、家庭成员之间的决策冲突大以及医患沟通效果差等都会增加决策家属的压力，从而增加其发生PTSD的风险。

3 ICU患者家属PTSD的干预措施

3.1 正念疗法

正念是指将注意指向当下目标，不加评判地对待此时此刻的各种经历或体验的意识状态。随着积极心理学的发展，正念疗法作为一种新兴的治疗方法，开始应用于PTSD患者及其家属的干预中，以改善患者及其家属的PTSD[17]。Cox等[18]制订了一种针对ICU患者及其家属的、为期6个疗程的电话正念疗法方案。研究人员通过电话指导参与者进行正念训练，电话交流内容按照既定的课程主题展开，包括训练有意识地呼吸、身体扫描冥想、慈悲冥想、关注饮食、锻炼感官意识、专注于运动等6个正念主题。在电话沟通中，研究人员会和参与者简要讨论当前的主要应激源，随后引入课程主题，并教授训练方法，最后就正念技能的使用等进行简单讨论，整个通话过程保持在30 min左右，每周进行1次。该研究发现，基于电话的正念疗法能够有效改善患者家属的PTSD。同时，该研究团队在此基础上又制订了自我引导的移动正念计划，通过移动应用程序开展正念疗法[19]。移动应用程序通过系列视频、音频文件和交互式文本等提供了电话正念疗法的所有内容，研究者仅需要在第1次训练时教授参与者使用方法。研究证明了该计划的可行性，但仍需要进一步的临床试验以检测其有效性。目前正念疗法干预PTSD的理论基础尚不完善，相关研究较少，不同创伤群体可能适合不同的训练方式，异质性较高。建议参考既往相关研究经验，借助移动应用程序等信息化工具，进一步探索更加简便易行的标准化正念疗法方案，不断增强其可推广性和干预效果。

3.2 ICU日记

ICU日记是临床工作者针对ICU患者及家属的心理问题而开发的一种干预策略。ICU日记由ICU医护人员或患者家属书写，主要记录患者入住ICU期间的相关事件，也可表达日记书写者自身感受[20]。医护人员可在住院期间或出院时将ICU日记交予患者及家属，并与其共同阅读，对其进行适当引导，可在一定程度上缓解患者及家属的焦虑、抑郁和PTSD等症状[21-23]。目前研究显示年轻家属对ICU日记的接受度要略高于年长家属[24]。阅读和撰写日记为家属带来了“新颖性”，也是他们对希望、恐惧、内疚和信仰的自白，可以帮助他们更好地与医护人员沟通，一定程度上满足其情感需求和信息需求。李真等[25]总结了患者家属参与ICU日记记录对其PTSD影响效果的研究，Meta分析发现ICU日记能够降低患者家属创伤后应激水平，但对患者家属的PTSD发生率无显著影响。需要注意的是，由于纳入研究的随机对照试验数量较少，且干预的异质性较高，如ICU日记书写者、记录的内容和时间以及阅读日记的方式等均有差异，该Meta分析结果的稳定性尚需要进一步明确。杨雅卉等[26]开展了ICU患者亲属对ICU日记使用感受质性研究的Meta整合，发现ICU日记可以满足家属对信息的基本需求，增进家属、患者和医护人员的互动交流，为患者及家属提供情感支持，是一种较为推荐的干预措施，护理工作者在其中可发挥重要作用。未来的研究应进一步规范ICU日记表达方式，如谁来书写日记、日记应涵盖哪些内容、如何进行质量把控、以何种形式开展日记阅读会等，形成标准化实施方案，以加强ICU日记的可行性。

3.3 家属参与式护理模式

家属参与式护理模式鼓励家属参与到患者的治疗和护理过程，充分表达意见，包括灵活探视时间、家属参与查房、家属参与日常护理等[27-28]。米洁等[29]对155例ICU患者实施家属参与式人文护理，通过家属参与决策、行为和情感支持等措施鼓励家属积极参与到患者的照护过程，有效缓解了家属的焦虑和抑郁情绪。目前该模式尚未见应用于家属PTSD的相关研究中，但已有研究证明其可以有效降低家属的焦虑抑郁水平，根据家属PTSD的危险预测因素，可以认为该模式可能降低家属发生PTSD的风险。重症领域的家属参与相关研究在国外已有一定进展，但国内起步较晚，仅少量实践性探索开始讨论与挖掘家属参与的意义，缺乏高质量的随机对照试验来验证可行性和有效性。尽管越来越多研究者意识到家属参与在ICU患者护理中的重要性，但其有效实施仍存在一定阻碍，包括专业实践环境和家庭资源的缺乏等[30]。未来相关研究应进一步关注ICU患者家属参与的障碍因素与促进因素，制定经过科学论证的干预方案，形成家属参与式护理模式实践转化的标准，以便更好地应用于实践。

3.4 其他干预策略

ICU患者家属的心理因素是发生PTSD的重要风险因素之一，因此住院期间的心理筛查也可有效帮助医护工作者识别高危人群，从而可以采取针对性的干预措施，以减少PTSD的发生。

基于创伤事件的认知行为疗法是治疗PTSD的心理干预方法之一，广泛应用于创伤领域[31]。该方法主要通过不断重复、少量逐渐回忆创伤事件，有意识地锻炼患者的认知功能，以降低PTSD的严重程度。获得相关资质的临床护理工作者可通过开展基于创伤事件的认知行为疗法改善患者的PTSD症状。林琪等[32]的一项质性研究发现，ICU患者家属在对抗逆境时可以体验到创伤后成长，这也提示对家属进行积极的认知干预，或许可以进一步挖掘其在对抗逆境时的优势和资源，从而改善其PTSD症状。未来可尝试将其引入ICU患者家属PTSD的干预中，进一步探讨其干预效果。

加强决策支持，积极沟通是提高患者家属满意度、降低其心理压力的重要措施，可在一定程度上减少家属发生PTSD的风险。Wendlandt等[33]开展了一项关于ICU临终患者家庭决策亲属心理干预的随机对照研究，为实验组提供支持性护理和积极沟通专题会议，有效改善了家属的PTSD症状。研究者未来可参照国内外相关研究，构建结构化沟通流程，强调以家庭为中心，为家属提供及时、全面的信息，促进家属与医护工作者之间的积极沟通。同时，建议临床护理工作者在沟通中融入同理心，与家属建立情感纽带，为其提供支持性护理。

4 小结

ICU患者家属承受着巨大的心理社会压力，并可能在病情结束后很长时间内持续受到影响，PTSD发病率高于普通人，应引起重视。人口学因素中性别、家庭收入和教育程度可对其PTSD的发生产生影响；积极的心理行为因素，如正念、希望和积极应对策略等，可以有效减少ICU患者家属PTSD的发生，而焦虑抑郁、疾病不确定感、参与决策等因素则可能增加发生PTSD的风险。目前，国内外针对ICU患者家属PTSD的干预性研究较少，主要包括正念疗法、ICU日记、家属参与式护理、加强决策支持等，且相关研究还存在样本量较少、测量工具不统一等问题。近年来ICU患者家属的精神心理问题，尤其是PTSD等应激问题逐步受到重视。目前国内关于ICU患者家属PTSD的研究已经开始由描述性研究转向干预性研究，但研究数量仍较少，今后可结合国内外研究经验及中国国情，展开更高质量、更大范围的调查，进一步探讨ICU患者家属PTSD的发生状况、影响因素和干预策略，形成规范的干预方案，从而减少其PTSD的发生。