护士创伤后成长研究的范围综述

王明景 王利敏 鲁才红 朱明元

高达70%的全球人口生命中至少会经历1次创伤事件[1]，而护士作为专业助人者，他们既处于高风险、高压力的工作环境中，又亲历患者抢救、离世等创伤性事件或场景，有更大概率会遭受创伤。这可能为护士带来焦虑、抑郁、创伤后应激障碍（Post-Traumatic Stress Disorder，PTSD）等心理问题，使其处于继发性创伤应激(Secondary Traumatic Stress，STS)的 高 风险中，为其心理健康带来更严峻的挑战。然而遭受创伤事件也会伴随着积极改变，即创伤后成长（Post-Traumatic Growth，PTG）；此外通过目睹或经历他人的创伤经历也可能带来继发性创伤（Secondary Traumatization，ST），产 生 类 似的积极改变，即替代性创伤后成长（Vicarious/Secondary Posttraumatic Growth，VPTG/SPTG），这种积极改变在护士群体中是普遍存在的[2]。研究显示创伤后成长对维护护士心理健康，促进负性情绪正向转化具有重要意义[3]。目前国内外针对护士创伤后成长的研究相对较少，且测量工具使用、创伤后成长水平划分及影响因素等研究结果存在部分不一致的地方。因此本文将以Arksey和O’Malley的范围综述方法为框架，对该领域研究现状、测量工具及水平划分、主要影响因素进行分析，为了解护士创伤后成长现状，促进其创伤后积极转变提供参考。

1 资料与方法

1.1 确定研究问题

创伤后成长一方面被认为是努力应对创伤事件产生的结果，另一方面也被作为应对策略来缓解压力、应对创伤[4]。本研究中，主要认为创伤后成长是个体能够有效应对创伤而产生的积极结果。此外，有研究认为直接或间接性创伤后成长只是人为不必要的划分，二者皆表现为创伤后积极改变[5]，因此本文也纳入包含替代性创伤后成长的文献。成立研究小组，根据“PCC”原则确立研究问题。首先，明确研究对象（Participants）为取得护士执业证书的临床护士。其次，明确研究情境（Context）为直接或间接经历可能引发创伤的事件或情境。最后，明确研究概念（Concept）为“创伤后成长”或“替代性创伤后成长”。阅读文献后，确定此次范围综述的研究问题： ①护士创伤后成长现状，包括研究对象特征、创伤事件或情境、成长水平等；②创伤后成长测量工具及其使用情况；③护士创伤后成长的主要影响因素。

1.2 检索策略

英文检索词为posttraumatic growth、post-traumatic growth、nurs*，中文检索词为创伤后成长、护士、护理人员。检索采用主题词及自由词相结合的形式，数据库包括PubMed、Web of Science、Cochrane Library、中国知网、万方数据库、维普网及中国生物医学文献数据库（CBM）。英文数据库以PubMed为例，检索策略：(((posttraumatic growth[Title/Abstract]) OR (post-traumatic growth[Title/Abstract])) OR ("P o s t t r a u m a t i c G r o w t h，Psychological"[Mesh])) AND ((nurs*[Title/Abstract]) OR ("Nurses"[Mesh]))；中文数据库以中国知网为例，检索策略：(SU=‘护士’OR SU=‘护理人员’）AND SU=‘创伤后成长’。创伤后成长的概念是在1996年首次被提出的，故检 索 时 限 为 从1996年1月1日至2021年8月1日。

1.3 文献纳入和排除标准

纳入标准：①文献中研究对象仅为护士，或者研究对象含护士且护士的相关结果数据被单独报告、可被完整分离并提取；②研究主题为“创伤后成长”或“替代性创伤后成长”，且其为有效应对创伤产生的结果；③文献中讨论了护士创伤后成长现状、主要影响因素；④文献类型为量性研究、质性研究或混合性研究。

排除标准：①研究对象为实习护士、见习护士、护理专业学生；②研究类型为干预性研究；③文献类型为会议文献、案例报告、综述等；④无法获得全文的文献；⑤重复发表的文献；⑥非中英文文献。

1.4 文献筛选与资料提取

由2名研究者独立对所得文献进行筛选，提取资料信息并进行交叉核对；对于出现分歧的文献与第3名研究者讨论后决定是否纳入。资料提取的内容包括：发文时间、研究地区、研究类型、研究对象、创伤事件或情境、测量工具、主要影响因素。

2 结果

2.1 文献检索结果

通过检索得到文献677篇，其中PubMed 110篇、Web of Science 207篇、Cochrane Library 23篇、中国知网34篇、万方187篇、维普网16篇、CBM 100篇，去重后得到433篇；阅读题目及摘要后，排除研究对象与主题不符347篇、文献类型不符14篇，余72篇；阅读全文后，排除与研究目的不符25篇、无全文文献8篇、数据重复发表3篇、研究质量较差2篇、非中英文文献1篇，最终共纳入33篇文献[5-37]。其中英文24篇、中文9篇。发文时间：2008年2篇，2009年1篇，2015年3篇，2016年1篇，2017年3篇，2018年4篇，2019年1篇，2020年7篇，2021年11篇。研究地区：美国5篇，英国1篇，以色列7篇，韩国4篇，罗马尼亚1篇，新西兰1篇，波兰1篇，中国13篇。研究类型：量性研究26篇，质性研究4篇，混合性研究3篇。

2.2 护士创伤后成长研究现状

33篇文献研究对象包括肿瘤科护士[5]、重症监护室护士[6]、急诊科护士[7-10]、儿科护士[11-12]、助产士[13]、精神科护士[14]等各专科的护士。涉及的医疗机构包括军队医院[15]、康复医院[16]、社区或诊所[14]及其他类型医疗机构[17-21]。创伤事件或情境包括新冠肺炎疫情[22-29]、战争[15，30-31]、地震灾害[32]、医院工作中二次接触暴力事件[33]、遭受工作场所暴力[34-35]、创伤性分娩[13]、照护临终患者或经历患者死亡[10，36-37]。创伤后成长测量工具多使用Tedeschi与Calhoun于1996年编制的21个条目的创伤后成长评定量表（Posttraumatic Growth Inventory，PTGI），该量表包括与他人关系、新的可能性、个人力量、精神变化和对生活的欣赏5个维度，采用Likert 6级评分法。各地区研究者多在该量表基础上进行修订[38]，如1篇研究使用10个条目的PTGI简版量表[22]，韩国版量表则修订为16个条目、4个维度[6-7，37]。国内多采用汪际[39]修订的20个条目的PTGI版本，该版本删除了原版中“我的宗教信仰更加坚定了”这一条目，采取Likert 6级评分法，从“完全没有”到“非常多”依次计0～5分，总分为0～100分，分值越高，说明创伤后成长水平越高[18，23-24，27，32，34-35]。个别研究评分未采用Likert 6级评分法：1篇采用Likert 4级评分法[16]，还有1篇研究采用Likert 5级评分法[31]。33篇文献研究结果显示，护士在遭受直接或间接创伤后会出现不同水平的创伤后成长。对来自中国的13篇研究进行分析，4篇使用汪际[39]的量表的研究报告了成长水平的划分标准[18，23-24，27]：①条目均分＞3分或总均分>60分，为中等及以上水平[23-24]；②总均分≤60分为低水平，61～<66分为中等水平，≥66分为高水平[27]；③总均分<60分为低水平，60～79分为中等水平，≥80分为高水平[18]。

2.3 护士创伤后成长主要的影响因素

2.3.1 社会人口学因素

性别[19，34]、年龄[6，9，18]、工作年限[6，9，23]、职 称[18，20，25，27，34]、文化 程度[20，25，27]、婚姻状况[18，20，34]、子女状况[18，24]等均可能与创伤后成长有关。女性与高创伤后成长水平有关[34]，且性别和职业之间可能存在交互作用，即在男性中护士与医生创伤后成长水平差异无统计学意义，而在女性中护士相较于医生表现出更高的创伤后成长水平[19]。年龄越高[6，18]、工作年限越长[6，9，23]的护士创伤后成长水平越高；而麻笑娇等[9]报告结果显示不同观点，其指出年龄在30～ 40岁的急诊护士创伤后成长水平最低。高职称护士相较于较低职称护士表现出更高的成长水平[18，27，34]；但Zhang等[25]的研究指出随着职称升高，创伤后成长水平在逐渐降低；Okoli等[20]的研究也指出，高级实践护士/临床护士相较于助理护士表现出更低水平的创伤后成长。文化程度越高，创伤后成长水平也越高；研究生学历可能与更高水平的成长有关，本科护士相比大专护士也表现出更高水平的成长[20，25，27]。此外，已婚[18，34]、有子女[18，24]的护士创伤后成长水平更高；但也有结果显示，未婚与更高水平的成长有关[20]。

2.3.2 创伤事件相关因素

不同类型的创伤可能会影响创伤后成长的水平，遭受性暴力和身体暴力的护士创伤后成长水平要低于遭受心理暴力的护士[20，34]。不同程度的创伤也可能与创伤后成长有关[14，16-18，25，31，33，36]。ST/STS与（替代性）创伤后成长间可呈正相关[16，18]、负相关[17，36]或无关[8，21]。Zerach等[14]研究发现，ST与替代性创伤后成长在社区护士中呈正相关，在精神科护士中却呈现负相关。PTSD与创伤后成长间的关系也不一致[14，25，31，33]，创伤事件严重程度、护士PTSD症状与创伤后成长之间可能存在正相关关系[31，33]，也可能存在负相关关系[25]。

2.3.3 心理相关因素

反刍性沉思与创伤后成长有关[6，23，29，35]。目的性反刍与创伤后成长呈正相关[6，23，35]，而侵入性反刍与创伤后成长间关系并未获得一致结论，二者既可能呈正相关[35]，也可能呈负相关[23]。护士心理弹性越好[7，9，36]，创伤带来的核心信念挑战程度越高[11，13，15]，创伤后成长水平也越高。经历患者死亡后，护士心理痛苦程度也与创伤后成长呈正相关[37]。此外，高自我效能[25]、积极外向型人格[34]、对防疫一线工作的自信[23]等也与更高水平的创伤后成长有关。

2.3.4 应对方式

应对方式是影响护士创伤后成长的重要因素[6，16，18，20，25-26]。以问题或情绪为导向的应对方式皆可以促进创伤后成长的发生[16]；其他积极应对方式，如选择健康生活行为[18，20]、自我友善、正念[6]等，也与更高水平的创伤后成长有关。

2.3.5 社会支持

许多研究皆指出社会支持可促进创伤后成长[7，17，23-29，32]。来自组织[23，27]、家 庭 或 朋 友[24，28，32]、同 事[7，29，32]等的支持及良好的工作关系如与护士长[7]、患者[27]的良好关系等，均可以促进护士创伤后成长。Lee等[29]的质性研究也指出，新冠肺炎疫情期间来自公众的情感、物质等支持性资源，可以给予护士力量，促进创伤后成长。

3 讨论

3.1 创伤后成长测量工具使用、水平划分、研究结果报告不够规范

由于文化背景不同、研究人群存在差异，不同国家测量工具的条目、维度及量表信度、效度等也会发生改变，这导致部分研究结果之间缺乏可比性[39]。仅对国内研究分析，研究工具的使用也存在一定问题，如大多研究虽使用汪际[39]的20个条目的中文版量表，研究工具报告中却仍为21个条目原量表[18，34-35]；4篇研究使用中文版量表，但创伤后成长水平划分却出现3个标准[18，23-24，27]；部分研究并未指出水平划分标准，就直接得出结论[28，34-35]。分析部分问题产生原因如下。首先，汪际[39]是根据意外创伤者这一群体修订得到创伤后成长量表的，部分使用者可能考虑到研究对象的改变，因此仍使用其未删减条目的中文翻译版本，但并未在其研究中详细说明。其次，汪际[39]在研究中明确，60分≤总均分＜66分为中等水平成长，≥66分为高水平成长，崔金锐等[27]的研究中创伤后成长中、高水平的划界值也同为60和66分，而其他3篇研究的划分标准皆出自国外研究，国内外划分标准出现不一致[18，23-24]。这些问题皆对报告结果的可信性造成一定影响，研究者应按照测量工具的标准使用方法进行调查，明确创伤后成长的划分标准，规范报告结果。

3.2 创伤后成长的部分影响因素仍存在争议，需要进一步探索

3.2.1 社会人口学因素

虽然年龄、职称、婚姻状况与创伤后成长之间的关系存在差异，但产生差异的原因却存在共同点，即不同人口学特征的护士经历不同创伤事件时，拥有的内外部应对资源越多、应对创伤的能力越强，表现出的创伤后成长水平也越高。年龄越高[6，18]，职称越高[18，27，34]，意味着工作经验、人生阅历等内部资源越丰富，也更能整合利用外部资源，采用更加积极的应对方式；而已婚[18，34]则意味着可受到更多来自家庭系统的情感、物质等支持性资源，因此皆可表现出更高水平的创伤后成长。麻笑娇等[9]的研究虽指出中等年龄组（30～40岁）的急诊护士表现出创伤后成长水平更低，但其与年龄越高、成长水平越高这一结果并不完全矛盾。一是各研究年龄分组不同，整体来看，年龄在30～40岁的护士仍处于相对年轻水平；二是这一结果的出现可能不仅与年龄有关，其还受到工作环境、家庭因素等多方面影响。Zhang等[25]研究虽显示低职称护士相较于高职称护士表现出更高水平的创伤后成长，但这一结果出现的原因也是相似的，即低职称护士接受的培训及考核更频繁，应对创伤的信心、技能等内外部资源皆被进一步提升。因此要综合看待和评估社会人口学因素与创伤后成长之间的关系，对于不同特征的护士需要多方面评估其应对资源和能力，早期给予支持和干预，促进创伤后成长。

3.2.2 创伤事件相关因素

首先，创伤暴露程度高的个体可能表现出更严重的创伤后应激，即PTSD/STS症状更严重，然而创伤暴露程度高并不意味着成长水平更高。对于个体而言，没有创伤便不会有创伤后成长，但过轻的创伤可能不足以引起成长，而过重的创伤又会超过其承受能力，更不利于成长的发生[40]。因此，只有适度的创伤暴露才可能引起个体创伤后成长，并且为成长提供空间，呈现出正相关[16，18，31，33]。这也进一步解释了Zerach等[14]的研究结果，即精神科护士相较于社区护士处于持续的创伤压力之中，且创伤一旦发生，暴露程度更高，更易超出个体承受限度，因而在精神科护士中创伤程度与创伤后成长间呈负相关，而在社区护士中呈正相关。其次，创伤事件的发生虽然是短暂的，但其影响却是持续、动态的，即随着时间的变化，创伤后应激反应与成长水平也发生着改变。有研究认为，在创伤后短时间内，创伤后成长可以缓解创伤后应激症状[40]，从而呈现出负相关[17，25，36]；而长时间来看，创伤后成长是由创伤暴露所引起的积极结果，因而呈现正相关[16，18，31，33]。但当前研究多为简单的横断面研究，其仅能说明创伤后应激与创伤后成长在某一时间点的关系，并不能呈现其随时间的动态变化，因而不同测量时间可能呈现出不同的结果。未来可进一步开展纵向研究，了解随时间变化创伤后应激与创伤后成长之间的动态关系。

3.2.3 心理相关因素

侵入性反刍会使创伤事件反复重现于个体认知世界中，它会增加个体对创伤事件的消极评价，引发紧张、无助等负性情绪，加剧创伤应激，从而阻碍创伤后成长[23]。但是有研究指出，侵入性反刍对于个体心理的影响并非一直都是消极的，它也存在积极作用，其也可能通过催化目的性反刍的产生来实现个体创伤后成长[40]，因而表现出正相关[35]。从创伤后时间历程来看，在创伤初期侵入性反刍会加重个体心理压力，带来消极影响；然而随时间发展，部分个体在社会支持等因素影响下，可以跳出侵入性反刍这一负性思维，对创伤事件进行重新加工和主动思考。而前期的消极思考也为后续的积极加工积累了素材，使个体发现创伤事件的积极意义，最终获得成长。因此，侵入性反刍与创伤后成长的相关性可能受创伤发生时间、个体环境因素影响呈现出不同结果。未来还需要进一步研究护士反刍性沉思的动态变化，探索促使侵入性反刍向目的性反刍转变的影响因素，从而实现创伤后积极改变。

3.3 有效应对方式、良好社会支持是实现创伤后成长的重要因素

有效应对是实现创伤后成长的重要因素[26]。以问题或情绪为导向的应对方式，可以减轻创伤事件压力，缓解负性情绪，对身心健康起到重要的保护作用[16]；正念、自我友善等积极应对措施更可以促使护士产生正向的心理成长[6]。此外，社会支持对于创伤后成长也具有积极的作用，其可以来自个体[7，24，28，32]、组织[23，27]、社会公众[29]等多方面。良好的社会支持不仅可以为护士提供应对创伤的外部资源，还可以给予其缓解负性情绪的情感支持，营造自我表露、理解接纳的安全氛围[40]。因此，虽然创伤事件类型存在差异，但有效应对方式、良好社会支持对缓解创伤、促进成长的积极作用却是肯定的。管理者应制定完善的创伤预防与处理流程，提供相应的组织培训，加强护士有效应对创伤的能力；创伤发生后，要综合评估和调动护士可利用的社会支持，提供情感、物质等支持性资源，促进护士积极转变。

3.4 局限性

本研究只对纳入文献进行了描述，未进行严格的质量评价和报告学评价。另外，仅纳入主题为“创伤后成长”或“替代性创伤后成长”的文献，并未包括与此主题相似文献，例如创伤后积极体验、感知到的益处等，后续可进一步扩大研究主题范围。

4 小结

护士在直接或间接经历创伤后可出现创伤后成长表现；通过促使护士采取有效应对方式、给予良好的社会支持，可促进护士积极转变，实现成长。目前国内关于护士创伤后成长的研究并不多，且测量工具的使用需要进一步规范。未来还应进一步探索影响护士创伤后成长的争议因素，开展纵向前瞻性研究，了解护士创伤后成长的动态发展过程，及时提供干预和支持，促进其创伤后成长。