血流动力学不稳定骨盆骨折的血管造影栓塞诊疗进展

陈明祥，张为民

重庆医科大学附属第三医院心血管外科,重庆 401120

血流动力学不稳定骨盆骨折是指钝性伤导致的骨盆骨折且存在：低血压(收缩压≤90mmHg)，伴有需大量输血(4～6U浓缩红细胞)或显著碱缺失(剩余碱≤-6mmol/L)，或以上两种情况同时存在[1]。骨盆骨折常由道路交通伤、高处坠落伤等高能量损伤所致，骨盆骨折后大出血常导致血流动力学不稳定。既往血流动力学不稳定的骨盆骨折病死率超过30%[2]。尽管在骨盆骨折的外科止血技术和救治策略上有了新的进展，入院时休克的患者住院病死率仍有15%[3]。在骨盆骨折患者中，不可控制的出血是损伤后24h内最常见的死亡原因[4]。因此，早期出血控制是成功治疗的关键。

骨盆骨折出血主要来源于静脉，动脉出血来源少。血管造影栓塞是控制动脉出血的有效方法之一[5]，还可降低盆腔动脉压力，减缓静脉出血，是迅速、有效地控制骨盆骨折患者大出血的重要技术[3]。联合损害控制性复苏、骨盆带、外固定支架、腹膜外填塞(preperitoneal pelvic packing，PPP)、复苏性腹主动脉内球囊阻断(resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta，REBOA)等技术可进一步提高抢救成功率。本文基于本笔者科室临床经验，结合国内外进展，重点介绍血管造影栓塞在血流动力学不稳定的骨盆骨折中的应用，旨在为临床医师治疗血流动力学不稳定的骨盆骨折提供一定借鉴。

1 手术适应证和时机

针对血流动力学不稳定的骨盆骨折患者，血管造影栓塞适应证仍缺乏可靠的标准。一项针对13项临床试验和24 396例患者的荟萃分析支持应用外固定架，如果患者在应用外固定架后血流动力学仍然不稳定，下一步考虑骨盆填塞，血管栓塞应作为一种补充的手段[6]。增强CT发现造影剂外溢是否能作为血管造影栓塞的适应证仍存在争议。有学者认为，新型高速螺旋CT对于细微的出血过于敏感，而这些出血是可能自止的，所以不能简单地把CT发现的造影剂外溢作为栓塞治疗的绝对指征[7]。有研究指出[2]：新型创伤重点超声评估法(focussed assessment sonograph for trauma，FAST)腹膜内出血呈阳性，剖腹手术后血流动力学仍不稳定者；FAST腹膜内出血呈阴性，而患者在使用2个单位悬浮红细胞(packed red blood cells，PRBC)复苏后血流动力学仍不稳定者；初始干预后需要4个单位或更多的PRBC，均是血管造影栓塞的适应证。也有学者认为，如果血流动力学持续不稳定，FAST检查阳性需行剖腹探查时，仍需行血管造影栓塞治疗[8]。虽然血管造影栓塞的适应证存在争议，但老年人或者创伤评分较高者多需血管造影栓塞[9]。

在接受血管造影栓塞治疗的患者中，较短的术前等待时间可以获得较好的前24h生存率[10]。研究指出，在骨盆骨折入院时合并休克的患者中，从入院到血管栓塞的中位时间<90min的住院病死率较低[3]。如果入院后1h内进行血管造影栓塞可提高生存率[11]。因此，可通过快速动员血管介入团队、绕开CT检查等策略缩短术前等待时间[3]，提高抢救成功率。

2 造影方式

髂内动脉分支是骨盆骨折的主要出血部位，为缩短手术时间，提高出血动脉检出速度，可优先行髂内动脉选择性动脉插管[12]，造影并栓塞出血血管后，再于腹主动脉造影明确是否仍有出血动脉。也有学者选择先行腹主动脉造影，再对病变血管行选择性动脉造影[13]。胸主动脉造影仅在合并严重胸部创伤的情况下进行[11]。

3 栓塞材料

骨盆创伤性出血常采用固体栓塞材料，以明胶海绵和金属弹簧圈最为常见。明胶海绵术后7～21d被吸收，血管可再通，局部可恢复血供而不至于发生组织坏死；主要应用于栓塞造影剂外渗、血管痉挛、假性动脉瘤和动静脉瘘等血管损伤，直接栓塞出血部位[11]。可根据栓塞需要选择明胶海绵颗粒、明胶海绵条、明胶海绵乳剂[12]等。为避免毛细血管水平栓塞导致的组织缺血、坏死，明胶海绵颗粒直径宜选择560～1000μm[14]。弹簧圈作为永久性栓塞材料，主要作用于栓塞较大的血管主干，如髂内动脉主干，多不造成栓塞远端的缺血性坏死，常用于动静脉瘘、动脉瘤、较大动脉出血等[11]，也可应用于小动脉栓塞[14]。明胶海绵和金属弹簧圈可单独使用，亦可联合使用，以增强止血效果，降低再出血概率。

4 栓塞方式

栓塞方式包括选择性动脉栓塞和非选择性动脉栓塞。选择性动脉栓塞是指造影发现确切的髂内动脉分支活动性出血时即栓塞出血动脉，针对活动性出血其止血效果确切。但骨盆血管有丰富的侧支和交通循环，血流动力学不稳定骨盆骨折可能是双侧髂内动脉及其分支出血，选择性栓塞效果可能不佳；且选择栓塞范围局限，减少动脉供血量有限，对同时存在的静脉性出血效果甚微。因此，对于血流动力学不稳定的骨盆骨折，有学者支持非选择性动脉栓塞[15]。非选择性动脉栓塞是指直接栓塞双侧髂内动脉主干。可用于盆腔弥漫性出血或髂内动脉多个支动脉出血的患者，对于血流动力学不稳定的患者高度怀疑有多支血管损伤时，在紧急情况下也可以选用[16]。然而，与选择性栓塞相比，非选择性栓塞会引起更多的缺血性坏死[17]，同时可增加手术部位感染的发生[13]。

5 移动式血管造影设备

针对血流动力学不稳定的骨盆骨折患者，转运过程中可能加重出血，使病情进一步恶化。为缩短急救血管造影栓塞时间，减少转运过程，提高救治效率，有学者采用移动式血管造影设备，在急诊室针对血流动力学不稳定的骨盆骨折患者行血管造影栓塞并取得了令人满意的效果[18]。移动式微创介入方舱更是将血管造影栓塞技术推进至院前急救中，不仅减少了转运过程，还进一步缩短了创伤出血患者血管造影栓塞时间[19]。

6 联合其它技术

外固定架已常规应用于血流动力学不稳定骨盆骨折的固定[20]，通过稳定骨折断端，缩小骨盆容积以减少骨折断端的出血，并通过稳定骨盆容积控制静脉出血，降低转运过程中二次损伤的发生率，骨盆外固定支架或C型钳在院内紧急救治阶段可使用。血管造影栓塞序贯行外固定架固定既可以控制动脉出血，又可以稳定骨盆环以控制静脉出血，缩短休克纠正时间，降低病死率[12]。

PPP操作简单，在院内早期救治阶段适用，可对盆腔出血进行直接填塞压迫止血，在骨盆骨折抢救止血中效果明显，尤其对静脉源性出血治疗效果显著，但其控制骨盆动脉损伤出血效果有限。一项针对49例血流动力学不稳定的骨盆骨折患者行PPP后血管造影研究发现28例(57.1%)动脉活动性出血[16]。因此，对于早期PPP后仍无法控制的出血，推荐进一步行栓塞治疗[21]。PPP可作为血管造影不可用时或在获得血管造影栓塞预期有延迟时的有效措施。

REBOA是一项微创抢救技术，是治疗盆腔骨折休克患者的重要手段[22]，不仅可作为一种独立的出血控制技术[23]，严重骨盆骨折休克患者还可在REBOA辅助下转运至血管介入室，并可在REBOA辅助下行血管造影栓塞[24]。REBOA目前主要应用于院内紧急救治阶段，未来有望前伸到院前救治中。

7 优点和局限性

血管造影栓塞止血在治疗血流动力学不稳定的骨盆骨折中有明显的优势，其创伤小，操作时间短，利于急诊抢救时应用；可及时准确定位出血血管的位置，并可同时予以栓塞止血，止血效果确切；血管造影栓塞止血还可避免剖腹导致的腹腔压力骤然下降而引发致命性大出血[25]；也可通过有效阻断骨盆周围动脉血流，减少相关静脉血流和血管腔内的压力，从而减少静脉性出血。对于骨盆骨折伴其他动脉活动性出血者，可同时行造影及栓塞止血治疗。

血管造影栓塞也有一定局限性。栓塞会造成局部缺血和坏死，因此应限制在尽可能小的范围内[26]。有研究表明，接受血管造影栓塞的骨盆骨折患者栓塞并发症的发生率可高达11%～20%，其中包括臀肌坏死、深部感染、阳痿和膀胱坏死等严重并发症，以非选择性动脉栓塞为主[17]。血管造影栓塞术处理静脉出血的能力有限。即使对于部分动脉出血，有时也需反复栓塞才能彻底止血。血管造影栓塞的一个限制是手术启动的时间，在某些情况下可能需要几个小时，延迟的出血控制也是导致骨盆骨折生存率下降的重要因素[3,10]。

综上所述，血管造影栓塞是控制血流动力学不稳定的骨盆骨折出血的安全、有效的技术，是控制动脉源性出血的标准方法[5]。但从创伤到血管造影栓塞间隔时间长是限制其有效性的重要因素，一些医院已经在急诊室或邻近位置建立了介入手术室，甚至是能同时开展手术和介入的杂交手术室，一些创伤外科医师还掌握了血管造影栓塞技术，以及移动式血管造影设备甚至移动式微创介入方舱的研究应用，可进一步缩短从创伤到血管造影栓塞间隔时间，提高血管造影栓塞止血效率和成功率。选择合适的导管、栓塞材料和造影方式，可以进一步缩短血管造影栓塞操作时间和减少栓塞相关并发症。单纯使用血管造影栓塞技术治疗血流动力学不稳定的骨盆骨折大出血患者病死率较高、预后仍较差，实际情况中应根据患者具体情况和各个医院设施的不同，选择合适的联合止血技术，如床单捆绑、骨盆带固定、抗休克裤和外支架固定骨盆，PPP、REBOA等，规范骨盆骨折大出血患者的救治流程[27]，强调多学科联合诊治模式，可进一步提高血流动力学不稳定的骨盆骨折患者的救治成功率。

作者贡献声明：张为民：拟定题目，设计研究思路，完成初稿的审阅和修改；陈明祥：论文资料的收集、整理，完成初稿撰写和修改