早期目标导向型镇静策略应用于ICU患者的研究进展

江海娇,张 伟,张 鹏,蒋莉莉,吴允东,汪 君,鲁卫华

(皖南医学院第一附属医院(弋矶山医院)重症医学科，安徽 芜湖 241000)

重症监护病房(Intensive Care Unit，ICU)危重患者由于病情严重，常需要进行机械通气、连续性肾脏替代治疗、体外膜肺氧合等高强度的专科治疗，而为促进患者治疗耐受性，降低应激反应、提升整体舒适性为主要目的的镇静镇痛治疗，已被视为重症治疗的重要组成部分。必要的镇静镇痛方案，可以明显改善患者预后，包括缩短机械通气时间及ICU住院时间等[1]。但是实施镇静过程中，不合理的治疗策略，包括镇静目标不明确导致的镇静不足或镇静过度都会给患者不必要的伤害。其中，当镇静深度不够时，患者易出现烦躁，发生人机对抗，甚至发生非计划性拔管[2]；而过度镇静的危险包括呼吸及循环系统的负面影响[3]，甚至增加心血管疾病患者心肌缺血的发生率。此外，研究表明，危重患者早期镇静水平与其临床结局之间存在显著关系，与早期深度镇静相比，合理、安全的浅镇静减少了呼吸机的使用和缩短ICU的停留时间，并降低患者死亡率[4-5]。镇静镇痛的合理应用需要有效的工具、严密的监测、积极的评估，而目前临床常用的各类评估手段，包括每日唤醒、CAM-ICU谵妄评分等在临床应用并不充分[6]。有鉴于此，如何在遵循规范的循证医学证据的基础上，立足多学科团队模式，构建新型、可操作性强的镇静镇痛方案则成为临床重要课题，其中早期目标导向性镇静理念的提出就因应了相应的要求。本文拟就此理念的临床实践理论和操作特点进行综述。

1 ICU患者的镇静镇痛方式

目前，重症医学正在迅速发展，危重患者的诊疗与护理工作愈发突出，由于ICU患者病情较危重，常需进行多元化的治疗，尤其是机械通气患者由于应激反应增加，导致其心肌耗氧增多、代谢亢进和人机对抗等情况[7]，因此，需通过合理的镇静镇痛干预以提高患者对高强度治疗的耐受性及依从性。然而，研究表明，ICU医护人员对镇静镇痛管理的认知水平较低，对于指南推荐和标准的依从性不高，表明ICU患者的镇静镇痛方式存在一定不合理性。因此，如何做好镇静镇痛的规范化治疗，在保证患者的镇静镇痛效果的同时，能够减少镇静镇痛带来的副作用需要医护人员研究与探讨。为保证科学规范的进行镇静镇痛治疗，近年来国内外相继提出多种镇静镇痛方式，Giovanni等[8]通过一项多中心单盲的随机对照试验对ICU的患者进行肠内给药镇静和静脉给药镇静，结果表明肠内给药可以避免病人的过度镇静，但是静脉给药更有利于达到每日的镇静目标。Walsh等[9]提出一种新的镇静监测技术(反应性指数RI)即通过算法将额叶电极采集患者的面部肌电图信息转换成RI值，通过持续的RI监测可以检查患者的镇静状态，及时调整镇静剂的剂量，他们通过一项多中心的随机对照试验表明RI监测提高了ICU患者的镇静镇痛的质量和安全。研究表明，是否达到最佳镇静效果与镇静药物的选择、疾病的严重性以及镇静强度有关[10]。因此，在eCASH理念下提出了早期目标导向型镇静的策略，其镇静目标是根据患者的具体情况将Richmond躁动-镇静评分(Richmond Agitation Sedation Scale,RASS)维持在一定范围内，即最理想的镇静状态是维持患者处于清醒状态而又不存在躁动的情况，患者能与医护人员及家属进行正常交流，并能够在康复师的指导下进行早期功能锻炼。

2 早期目标导向型镇静的概念

ICU危重患者的生存已成为医护人员最关注的问题，优化患者康复和结局的方法是医护人员，家庭以及研究人员的重要目标。美国重症医学学院与重症医学学会和美国卫生系统药剂师学会于2013年更新了《重症成人患者疼痛、躁动和谵妄临床治疗实践指南》(PAD指南)，为临床医护人员提供建议与指导，以更好地管理危重患者。指南明确推荐使用浅镇静策略，并将其定义为：患者在镇静镇痛状态下能够被唤醒并进行指令动作，即睁眼、眼神交流、伸舌、握拳、扭动脚趾5个动作中能做到3个[11]。近年，由于浅镇静策略可以减少对患者呼吸、循环系统的抑制，提高患者对外界刺激及自身应激的反应能力，避免过度镇静发生等优点，已被医护人员广泛接受并作为首选的镇静方式[12]。Shehabi等[13]于2013 年初次提出早期目标导向型镇静策略(Early Goal-directed Sedation, EGDS)，即患者开始机械通气12 h内实施，进行早期程序化的镇静策略，降低过度镇静带来的副作用。首先选择阿片类或其他药物充分镇痛后以浅镇静为目标导向，镇静药物首选右美托咪定，避免使用咪达唑仑等苯二氮卓类药物，必要时使用丙泊酚联合镇静，维持RASS评分在-2～0分之间，镇静镇痛评分4 h/次，谵妄评估每天一次。此外，有研究表明护士在镇静管理中所起到的重要作用，以护士为主导的镇静镇痛管理能够提高镇静镇痛效果，减少不良事件的发生[14]。虽然IPAD 镇静镇痛指南表明，对于ICU机械通气的成年患者，推荐每日间断镇静，同时建议实施优先镇痛的浅镇静策略，但在我国多数医院并未得到有效的推广[15]。

3 早期目标导向型镇静的实施

目前，国内外已开展多项关于EGDS策略在ICU患者中的应用研究，Barr等[12]研究发现，浅镇静的理想状态有利于患者疾病的恢复并改善其临床转归，这与国内多数研究结果是一致的。徐建宁[16]对EGDS策略在ICU非机械通气患者的应用进行了探讨与研究，首先使用芬太尼或吗啡间断静脉推注或持续静脉泵入以充分镇痛，责任护士使用重症监护疼痛评估表(Critical Care Pain Observation Tool, CPOT)对患者进行疼痛评分，并将评分范围维持在0～4 分之间，此外，使用右美托咪定1μg/h静脉泵入，每半小时降低0.2 μg/(kg·h)，并且每2 h进行RASS评分一次，根据评分结果调整镇静药物剂量及泵速，保证患者处于浅镇静状态。结果表明EGDS策略适用于 ICU 机械通气患者，该策略能够达到了浅镇静的目的，实现了浅镇静策略的目标，从而减少机械通气患者镇静药物的使用剂量，缩短患者的机械通气时间以及ICU住院时间，降低谵妄发生率，改善了机械通气患者的预后，促进患者康复。这与黄艳等[17]研究结果一致，表明早期目标导向型镇静策略能够提高浅镇静达标率，显著减少患者谵妄的发生率，改善患者预后。王颖等[18]采用EGDS策略联合音乐疗法应用于ICU严重创伤的患者，即使用右美托咪定小剂量静脉泵入，初始每半小时进行RASS评分一次，以后每4 h评估一次，当RASS评分>2分时，滴定小剂量丙泊酚，维持RASS评分在-2～1分。其次，向患者提供5种类别的音乐，促使患者放松心情，从而更好的配合治疗。结果表明，采用这种改良式EGDS策略能够使患者尽早达到浅镇静状态，减少患者谵妄的发生，降低约束率，缩短机械通气时间及住院时间，降低住院费用，并能改善患者出科后心理状况及认知功能。贵春梅等[19]研究对不同镇痛药物在ICU机械通气患者疼痛中的应用效果进行了探讨与分析，结果表明，在EDGS策略的镇痛药物配伍上，布托啡诺、地佐辛及舒芬太尼均能起到良好的镇痛效果，使用舒芬太尼的费用最低，但存在呼吸抑制及腹胀等不良反应较明显，使用地佐辛及布托啡诺的不良反应较少，但费用较高。因此，在临床治疗过程中，应结合患者的实际情况选择适宜的镇痛药物。

4 早期目标导向型镇静实施的障碍及解决措施

虽然实施EGDS策略的确有许多益处，但目前EGDS策略的实施仍存在较多阻碍：(1)医护人员镇静镇痛理念落后，缺乏循证意识，镇静镇痛相关知识水平较低；(2)医护人员之间缺乏沟通交流，对患者的病情以及镇静镇痛要求评估不到位；(3)护理人员交接班质量不高、缺乏完整性，交接重点事项不足；(4)护理人员人力资源不充足，护理人员对镇静镇痛的管理，在一定程度上受到医生的限制。针对目前存在的阻碍因素可以采取以下措施：(1)组织开展医护人员的教育培训，提高医护人员的循证意识水平，结合最佳证据及指南推荐意见构建合理的镇静镇痛方案。培训结束进行线上考核，所有人员均须考核通过，提高医护人员的镇静镇痛知识水平；(2)成立多团队镇静镇痛协作小组，包括床位医生，责任护士及呼吸治疗师等，组内成员明确各自的任务，在临床实践中发现难题时及时在组内协商解决。此外，护士在多学科团队中应担任主导作用，护理人员应发挥自身的重要作用，促进科室医护人员镇静镇痛专业技术与理论知识水平的共同提升；(3)针对交接班质量不高的问题，科室需制定并规范交接班工作流程，科室护士长、质控护士及护理组长全程参加交接班，落实交接班的重点交接事项，以提高交接班质量。此外，研究表明，反交班模式可以提高护理人员对患者病情的知晓度及护士自我效能感，从而提高护理质量[20]。因此，还可以采用反交班模式，记录交接班重点事项，从而提高交接质量，保证护理安全。(4)医院管理部门应该根据ICU床位数配备充足的护理人员，科室管理者应该不断优化镇静镇痛管理流程，促进镇静镇痛最优措施的落实。

5 小结

科学合理的镇静镇痛治疗是保证患者进一步有效治疗的基础，早期目标导向型镇静策略能够保证患者镇静镇痛的效果，同时可以减少镇静药物的副作用，在镇静镇痛管理中发挥着重要的作用。然而，针对大部分医护人员对镇静镇痛的认知缺乏以及镇静镇痛管理的不规范性，应通过多学科合作，在循证的基础上制定个体化镇静镇痛管理方案，保证患者治疗的顺利进行。