从瘀血论治非阻塞性冠状动脉缺血疾病经验撷要

韩 烁 孟昭阳 侯 媛 辛来运

(1.山东中医药大学中医学院，山东 济南 250000；2.山东中医药大学附属医院综合内科，山东 济南 250000)

非阻塞性冠状动脉缺血疾病(Ischaemia with non-obstructive coronary arteries，INOCA)是指具有可疑缺血相关症状，但经冠状动脉造影检查没有发现阻塞性冠状动脉狭窄(狭窄程度≥50%)的疾病[1]。随着冠状动脉造影技术的成熟与普及，临床发现经侵入性冠状动脉造影检查的心绞痛患者有近70%的比例未检出阻塞性冠状动脉狭窄(狭窄程度≥50%)[2]，我国尚缺乏INOCA的流行病学依据。现有大量证据表明，INOCA与不良预后明显相关，但目前尚缺乏公认的临床实践管理指南[3]。中医学将本病归属于“胸痹”“心痛”的范畴，“心脉痹阻”是胸痹发病的关键病机[4]，造成心脉痹阻的病因多样，如瘀血、痰浊、水饮等。现代研究认为，随着人们生活方式和习惯的改变，INOCA的中医证候要素分布出现新的特征。其病性虚实错杂，毛静远等[5]学者分时段统计近40年来中国期刊全文数据库、维普资讯中文科技期刊数据库中收录的相关文献，发现瘀血最为多见，且比例不断攀升[6]。因此，瘀血已被认为是INOCA的重要病因和病理产物，并贯穿疾病始终。文章拟在认识INOCA与瘀血关系的基础上，从瘀血角度探讨临床论治INOCA的临床体会，为INOCA的治疗思路提供科学参考。

1 瘀血理论

瘀血学说是中医理论的重要组成部分，瘀血既是常见的病理产物，又可作为其他疾病的致病因素[7]。瘀血之名，首见于汉代张仲景《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病》，但溯其根源，《黄帝内经》中已有“留血”“恶血”“血脉凝泣”等相似概念。瘀血的形成机制复杂，气滞、寒热、痰饮、情致、外伤以及气血阴阳亏虚均可导致瘀血的产生，《黄帝内经》中即有“大怒则形气绝,而血菀于上”[8]，“寒独留，则血凝泣，凝则脉不通”以及“老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩”等记载。而瘀血形成后又可影响人体正常生理活动，“内有瘀血，故气不得通”“血病不离乎水”[9]，“瘀之日久，则必发热”“故血乱而神即失常也”等记载表明，瘀血可使气机升降失司，水津输布异常，阻遏阳气升发，使郁热内生，导致营卫失调甚或心神逆乱[7]等病理表现。因此，瘀血广泛存在于各种疾病的发生发展过程中。

2 中医学上瘀血与胸痹的关系

非阻塞性冠状动脉缺血疾病在中医学上隶属“胸痹”“心痛”范畴，推究其病因与瘀血密不可分。《素问·脉要精微论》云：“夫脉者,血之府也……涩则心痛”,即明确指出瘀血可引起胸痹心痛[8]；至魏晋《肘后备急方》中首次出现化瘀药治疗卒心痛[9]的记载,如“延胡索止心痛,末之,酒服”“桃仁七枚……水合顿服，良”。明清时期，瘀血理论得到空前的发展，活血化瘀法治疗胸痹心痛已形成系统的理论依据，《证治准绳》《医林改错》《血证论》中均有详细描述，王清任所创行气活血之血府逐瘀汤至今仍是临床治疗胸痹心痛的重要方剂。

胸痹心痛病位在心，“心主身之血脉”，心病则脉道不通，血行不畅，发为瘀血；“诸血者，皆属于心”，一身血脉闭阻不通，心气耗伤凝滞，亦累至心病。田松等[10]通过研究认为胸痹其组成证素是以血瘀、痰浊、气虚为主。其其格等[11]曾筛选9790例胸痹心痛患者，发现血瘀证是该病主要中医证型，其频率甚至可达到73.71%。瘀血闭阻于心脉，不通则痛，是胸痹发病的主要原因；“心藏血脉之气”，脉不利则心气抑，心气抑则血运凝滞，血运凝滞则脉涩不利益甚[12]，故而病邪扰及心、血、脉任意一方，均可导致瘀血的发生。综上所述，瘀血既为气血代谢异常的产物，亦是影响血脉运行的主要因素，在胸痹发生发展过程中不容忽视。

3 现代研究下的瘀血与非阻塞性冠状动脉缺血性疾病

现代医学认为中医中的瘀血指血液的淤滞状态，其形成与血液流变学、血小板功能亢进、脂类物质的代谢异常、血管内皮损伤、血管的异常收缩等密切相关。而INCOA作为临床心血管系统的常见病。冠状动脉微血管功能障碍和/或血管痉挛[13]、粥样斑块破裂并血栓形成[14]是该类患者发生心肌缺血的主要潜在原因，其病理生理机制与微血管系统的结构性重塑(导致血液流变学改变，固定的微循环血流减少)或冠状动脉微血管内皮功能受损(引起动态小动脉功能调节异常)[1]不可分割。从二者的病因病理机制上看，瘀血与INCOA之间存在紧密联系。

FORD等[13]研究发现INOCA患者均有外周微血管异常，并认为内皮功能障碍与INOCA病因及进展关系密切，使用改善内皮功能和/或冠状动脉血流的药物治疗对INOCA患者能获得较好的效果。KAUFMANN等[15]认为高胆固醇血症可能导致INOCA冠状微血管功能障碍，王永德等[16]经回顾性研究发现存在微循环障碍的INOCA患者体质量指数、总胆固醇及低密度脂蛋白水平均高于对照组。耿彬等[17]经试验发现，活血化瘀中药可以通过调节炎症因子及血管内皮功能等机制明显改善胸痹患者的症状体征；杨为等[18，19]均认为活血化瘀中药有促进血管新生(抑制血管重构)，改善血流(扩张冠状动脉、改善缺血心肌)，防止血栓形成(降低血液黏稠度、抑制血小板功能)，调节免疫(减少炎症因子表达)，抑制心肌细胞凋亡并改善血管内皮功能的作用。综上所述，瘀血与INCOA之间或许存在由血管内皮功能、炎性因子、脂质代谢异常等机制所搭建的桥梁。

4 验案举隅

临床从瘀血论治INOCA，以活血通脉为治疗根本原则，综合辨证，分型论治，联合行气、化痰、清热、益气之品，疗效显著。现列举医案3则，分享痰热瘀阻证、气滞血瘀证、气虚血瘀证从瘀血论治INOCA的临床治疗体会。

4.1 痰热瘀阻证 患者胡某，男，58岁。因“持续性胸痛2 h”就诊。疼痛呈撕裂样，濒死感，舌下含服硝酸甘油无明显缓解。伴胸闷、头晕头痛，无心慌，无恶心呕吐，声高息粗，时有耳鸣，口干口苦，晨起有痰，痰黄色黏，无双下肢浮肿，纳眠可，二便调，舌质红、舌边散在瘀斑、苔黄腻，脉弦数有力。急诊行冠状动脉造影示：LAD近段30%～50%节段性狭窄，中远段狭窄约30%，LCX远段管壁不规则，OM2开口狭窄约30%，RCA近段狭窄约30%，中远段轻度管腔不规则。高敏肌钙蛋白T：861.7 pg/mL，肌钙蛋白I：18.61 ng/mL，肌酸激酶：1701 U/L，肌酸激酶同工酶：141 U/L；心电图示ST-T改变。诊断：急性非阻塞性心肌梗死。中医诊断：胸痹(痰热瘀阻证)。以活血化瘀、清热豁痰为治疗原则，方用血府逐瘀汤合小陷胸汤加减：桃仁9 g，红花9 g，川芎15 g，水蛭6 g，枳壳15 g，丹参15 g，赤芍15 g，细辛3 g，当归20 g，葛根30 g，瓜蒌30 g，清半夏9 g，黄连15 g，黄柏9 g，栀子9 g，沙参15 g，生地黄15 g。水煎服300 mL，日1剂，早晚温服，服用7剂。二诊：胸痛未再发作，胸闷明显减轻，偶有气短乏力，头晕减轻，口干不苦，仍有耳鸣，偶晨起咳痰，量少易咳，大便稍稀，小便调，舌红、苔薄黄，脉弦滑，遂改黄连9 g，黄芩9 g，去生地黄，加熟地黄15 g，怀牛膝30 g，再服7剂。三诊：患者无胸痛胸闷，偶有乏力，无头晕头痛，偶有反酸，无口干口苦，耳鸣较前改善，无咳嗽咳痰，纳眠可，二便调，舌淡红、苔薄黄，脉弦，去知母、赤芍，加黄芪30 g，白术15 g，再服7剂后未复诊，电话随访诉无明显不适。

按语：患者中年男性，平素形体肥胖，喜肥甘厚腻，好饮酒，体内酿生痰浊，有形之邪积聚局部则阻碍血运；散于血脉则血液黏稠，血流缓慢，停聚心脉，瘀血作祟则发为胸痹。原则上应以活血化瘀为主，兼以清热涤痰，药用血府逐瘀汤合小陷胸汤加减，以桃仁、红花、川芎、丹参、赤芍、当归等活血化瘀药物为主；配伍水蛭通络；清半夏、瓜蒌逐瘀化痰；黄连、黄柏、栀子清热燥湿；佐以沙参、生地防止苦寒伤阴；细辛止痛；葛根升清降浊，通调三焦，使痰消气行，助瘀血自消。

4.2 气滞血瘀证 邵某，男，48岁。因“阵发性胸痛1 d”就诊，患者于夜间睡眠时出现阵发性胸痛，伴有后背及左上臂放射痛，汗出乏力，持续约1 min，后自行缓解。患者平时无胸闷，偶有头晕，无头痛，平时着急易怒，偶有口干口苦，无明显乏力，纳眠可，二便调。舌暗红、苔薄白，脉弦。查CKMB/cTnT(-)，查冠状动脉CTA示左前降支近段轻度狭窄伴非钙化斑块。入院后第1天夜间12点睡眠时再次发作胸痛，发作时急查心电图：(1)窦性心律。(2)ST段改变(Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段下移≥0.1 MV)；发作持续约3 min后自行缓解，急泵合贝爽后未再次发作。2020年9月12日运动平板试验：阴性。诊断为非阻塞性心肌缺血；中医诊断：胸痹(气滞血瘀证)。治疗以理气活血、消瘀止痛为原则，药用血府逐瘀汤加减：桃仁9 g，红花6 g，生地黄15 g，当归15 g，枳壳15 g，牛膝15 g，川芎30 g，柴胡12 g，赤芍15 g，白芍15 g，桔梗12 g，丹参15 g，檀香6 g，砂仁6 g，全蝎6 g，烫水蛭6 g，黄连9 g。水煎服300 mL，日1剂，早晚温服，服7剂。二诊：诉未再次发作胸痛，无胸闷气短，偶有头晕，情绪稍安，口干不苦，纳眠可，二便调，舌暗红、苔薄白，脉弦，上方去甘草、砂仁，加天麻15 g，钩藤30 g，再服7剂。三诊：诉近日曾发作胸痛1次，持续约30 s，伴后背放射痛，舌下含服硝酸甘油后迅速缓解，余无明显不适，仔细辨证后认为原辨证准确，遂不更方，继用上方14剂后诉无明显不适，停中药。

按语：患者中年男性，平素工作压力大，着急易怒，肝郁气滞，气为血帅，气不行则血不畅，血液凝滞，瘀阻心脉，瘀血作祟发为胸痹。方用血府逐瘀汤行气活血，散胸中血瘀。方中桃仁、红花、川芎、赤芍、丹参、当归活血化瘀，全蝎、水蛭通经活络，使脉络通畅，瘀血得散，新血得生；柴胡、枳壳疏肝理气，砂仁、檀香温中行气，桔梗调畅三焦气机，治血先治气，气行则血行；牛膝破瘀通经，引瘀血下行；黄连、生地黄相伍，清伏火瘀热；白芍缓急止痛。

4.3 气虚血瘀证 张某某，女，53岁。因“阵发性心慌胸闷3年，加重3 d”就诊。情绪激动或劳累后，时有发作，夜间明显，左侧卧位时胸闷加重，平素气短乏力，偶有耳鸣腰酸，口干不苦，时有腹胀嗝气，纳可眠一般，小便频数，大便质偏稀。舌淡苔白腻剥脱，脉沉。查动态心电图示：ST-T改变；冠状动脉CTA：未见明显异常；运动平板试验：阳性。诊断为非阻塞性心肌缺血；中医诊断：胸痹 (气虚血瘀证)。治疗当以活血通脉、益气温阳为原则，药用血府逐瘀汤合生脉散加减：当归12 g，生地黄15 g，熟地黄15 g，槲寄生30 g，川芎15 g，赤芍15 g，桃仁9 g，红花15 g，枳壳15 g，柴胡15 g，烫水蛭6 g，红参10 g，麦冬15 g，五味子6 g，黄芪30 g，炒枣仁30 g，炒山药30 g，女贞子30 g，怀牛膝15 g。水煎服300 mL，日1剂，早晚温服，服7剂。二诊：心慌胸闷发作较前减轻，仍夜间明显，乏力稍有改善，大便稀溏；遂改黄芪45 g，加茯苓15 g，再服7剂。三诊：胸闷发作次数明显减少，气短乏力明显改善，偶有耳鸣，无腹胀，纳眠可，二便调，舌淡红、苔白，脉稍沉。再饮7剂后未复诊，电话随访述症状好转。

按语：患者中年女性，体型瘦弱，少气懒言，已绝经，肾气亏虚，先天之气不能滋养后天，脾胃之气不能布散，气短乏力，气虚不能统率血行，血行缓慢生瘀，血溢脉外亦成离经之血，瘀血阻滞心脉，发为胸痹。药用血府逐瘀汤活血化瘀，生脉散补益元气；方中红花、桃仁、川芎、赤芍、当归、烫水蛭活血化瘀通络；柴胡、枳壳疏肝理气，使气行则血行；人参、黄芪补气升阳，配合山药健运脾胃，培补后天，补益元气；又加怀牛膝、女贞子、五味子补益肝肾，共补先天、后天之本，使气血生化有源；麦冬、生地黄养阴清热；酸枣仁养心安神，舒达心神。

5 讨论

随着冠状动脉造影技术的成熟与普及，INOCA受到越来越多的关注与重视，大量证据表明INOCA与不良性的预后有明显相关，但临床仍缺乏公认的临床实践管理指南[3]，对INOCA的治疗仍参照不稳定性心绞痛的治疗方案[20]，过度治疗与治疗不足的问题同时存在，且临床获益尚不明确。而活血化瘀类中药往往具有改善循环、促进血液流动、防止血栓形成等作用，中药治疗INOCA存在较大优势且效果确切，目前已被越来越多的患者和医生所认可[21]。总结本文分享的3例案例，三者体质、病机均不相同，但瘀血贯穿病情始终，故以活血化瘀为基本治则，佐以豁痰、行气、益气等法，收效均佳。以此可总结得出临床治疗INOCA瘀血证的3条经验：(1)活血当先理气。“气为血帅，血为气母，气旺(行)则血行,气虚(滞)则血瘀”，气得宣通,瘀血乃行,其效果优于专治其血。(2)以虫通络。叶天士言：“虫药……以搜剔络中混处之邪”，INOCA患者多数存在微血管病变，血流缓慢，草木之品效力不足，应用血肉有形之品，善行走窜[22]，入络逐瘀，使脉络通利，则血行自畅。(3)善用清热药物。“瘀之日久，则必发热”，瘀血处有伏火，概因心脉血瘀不畅，局部气机阻滞，瘀而化火，心火煎灼阴血，瘀血难以消散。治疗时善用清热凉血之品，如黄连清心、栀子凉血、生地黄凉润，然清热之品大多寒凉，应中病即止，防止寒凝血结，瘀血不化。

综上所述，临床辨证论治INOCA，以活血化瘀为基本原则，从瘀血论治该病切实有效。但本文所列病例尚不足以涵盖INOCA患者的所有证型，仅为INOCA中医治疗策略的制定与完善提供参考。