从湿温论治儿科难治性疾病

殷鸣，金钊，张琦

(成都中医药大学，四川 成都 610075)

湿温是由湿热病邪引起的急性热病，湿热邪气在现今极为多见。或从外受；或脾湿不运，客邪相引，“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。”[1]42因小儿脾胃未健，受邪后易困脾生湿，湿温在儿科疾病中尤具广泛性。又因湿性缠绵，裹胁热邪，难以分消，治疗不易，湿温存在于很多难治性儿科疾病之中。小儿为纯阳之体，往往热象突出，湿邪隐匿，因此寒凉药在儿科滥用严重。单纯火热遇寒凉药熄灭较易，湿温遇此则暂伏而不退，久恋而迁延[2]，滥用寒凉会增加一些儿科疾病的治疗难度。重彰湿温理论，发挥其治法，对儿科难治性疾病有重要意义。

1 湿温病多维度辨析

《温病学》将湿温定义为由湿热病邪引起的“急性”热病，同时又指出本病起病缓慢；湿温属外感病范畴，而《温病学》教材又强调内生湿邪是本病发生的条件[3]，这些“矛盾”之处显示出湿温病复杂的多重维度，需加以辨析。

1.1 内、外双重病因

中医将疾病的病因大致分为外感和内伤，温病属外感病的范畴，但湿温病中有兼具内伤的成分。章虚谷曰：“湿温者，以夏令湿盛，或人体阳虚多湿，而感四时杂气，遂成湿温。”[4]李东垣以饮食、劳倦为内伤脾胃之由来，水湿运化失常，复为外邪所引动，仍不失为外感病；内伤虽久，外感急发，仍不失为急性病。内伤湿滞是湿温发病的重要因素，而即使在外感之前不具备内在病因，湿温之外感仍有特殊性。湿温病为湿热病，邪从口鼻而犯，温热邪气弥散于空气中，而湿邪往往蕴含在冷饮、瓜果、腐烂食物当中[5]，这些邪气从口入于胃中，既可以算作外感，也同属李东垣所说饮食内伤范畴。辨明外感、内伤是为了确定始发病位之表里，而湿温的双重病因决定了其病位复合错杂的特点。

1.2 表、里多重病位

湿热病邪从鼻入于肺卫，或从口入于胃之气分，且内伤之湿困阻脾胃，上焦肺与中焦脾胃是湿温的主要病位。上中二焦又相互影响，肺为乾天，主一身之表，脾胃为坤土，主一身之里，表气不畅则里气亦滞，难化水湿；里气不通则表气不敷，难耐外邪，上下表里之间是湿热邪气流布的场所。在清代温病学家看来，明末瘟疫为湿热秽浊之邪所感，属湿温之重症，其气从口鼻吸入膜原，正是“去表不远，附近于胃，乃表里之分界，是为半表半里。”[6]乾象之天，坤象之地，肺合皮毛之表，胃纳水谷之里，此四维是湿热邪气所处的大方位，四维之中湿热进退传变各有层次，不胜枚举，但出路仍在此四方，即外感之热驱之反表，内伤之湿消之于里。

1.3 湿、热双重邪气

湿温病是湿、热二邪复合所致，湿、热二邪各有特性，又相互影响。一方面，热性轻浮炎上，易趋华盖，湿性重浊趋下，易沉中焦，因此湿、热二邪所在不同，多见肺热脾湿的局面；另一方面，热气欲升而湿气牵引，湿气欲沉而热气蒸动，湿、热又往往不可强分，交织在肺、脾之间。“湿热两分，其病轻而缓，湿热两合，其病重而速。”[1]44湿邪有形，热邪无形，有形包裹无形，无形依附于有形，湿热相合时重在分消，溃破凝聚之湿，邪热才有出路。从传变而言，热则伤阴动血，湿则聚痰碍气伤阳。一般认为，面对湿温需辨湿、热之轻重，轻重不仅仅在于症状表现，更在于湿热相合状态下矛盾的主次，湿热之所在、进退、传变、缓急等都是湿热轻重的具体内涵。

2 小儿体质之下的湿温特点

小儿体质有“纯阳”“稚阴稚阳”等生理特点，这些特点会影响儿科疾病的发生、发展，并决定了小儿对湿温的易感性。小儿生活方式相对单一，少有情志、劳倦之过患，主要受外邪与饮食的影响，以呼吸系统、消化系统疾病最为多见。小儿“脾常不足”，运化水谷的能力未健全，又蒙受长辈关心溺爱，自身不知饥饱，在现今丰富的物质条件下，易生食积，脾胃受困，湿邪内生，成为湿温发病广泛的内在基础。小儿“肺常不足”“肌肤嫩，神气怯，易于感触”，若有热邪引动内湿，或触冒湿热秽浊之气，即发湿温。小儿又有“纯阳”之称，“纯阳”本是小儿迅速生长、发育的动力，但在病理上会使小儿呈现较高的热象。“天非此火不能生物，人非此火不能有生。”[7]15纯阳之火若遵循常道，则“惟有裨补造化，以为生生不息之运用”[7]15，若为外感、痰湿等因素所困阻，运行不畅，即成病理之火。儿科疾病热象较重，体温升高快，易生风动血、伤阴脱液，但此热象是结果而非原因，是现象而非本质，治疗的目的本应是恢复纯阳的生理状态，面临抽搐、神昏、脱水时固然需急则治标，但若不辨病因、滥用清热，必将对小儿的生长发育造成伤害。

小儿湿温常见却难识，因湿温之热邪与小儿体质之纯阳相合，热象急暴而突出，可见高热、皮下出血等症状，而湿性隐匿缠绵，难以察觉，患者与一些医生往往只识得热、不识得湿，只知温热，不知湿温，因此苦寒药在儿科滥用严重。《吴医汇讲》曰：“近来风气，畏温热而喜寒凉，每见元虚，湿温、风温等症，舌白渴不欲饮者，亦有用犀角、地黄、竹叶、石膏辈，病本在气分，或反引入血分，或胃败不纳，呃逆泄泻，轻病重，重病死，深为扼腕。”[8]湿温本应分消湿热，使湿、热二邪各有出路，在苦寒药的冰伏之下，热象之标虽或一时减轻，而湿热凝结的程度更为加重，病位进一步加深，因此愈发难治。临床上多见反复发热、紫癜，用药稍退，停药复发，这些儿科难治性疾病中不乏湿温病的影子。

3 儿科湿温证治规律

湿温的治疗应化湿、清热并行，小儿对药物耐受力弱，“稍呆则滞，稍重则伤”，过用化湿则助热，有伤津、动风之虞，过用清热则冰伏，有闭痰、伤阳之患，尤当细审寒温药的比例。古时湿温热势危急，具传染性，“一人受之则为湿温，一方受之则为疫疠。”[1]52现代抗生素的广泛应用，能使热毒炽盛的患儿迅速脱险，而一些以湿为主的儿科难治性疾病正是中医发挥优势的领域。

辨治湿温当首辨湿热轻重，但此轻重程度如何衡量？一般认为，湿热轻重以症状为标准，热象表现为发热、咽痛、心烦等，湿象表现为胸闷、脘痞、纳呆等，但症状无法量化，如何能作为轻重标准？儿科素有“哑科”之称，小儿表述症状不全面，更难为凭。温病首重舌诊，舌诊相对客观准确，苔厚腻为湿象，舌红、苔黄、乏津为热象。若患儿舌苔白腻而润，舌边尖郁红，此系湿重热轻，热为湿裹，或前过用输液，助长湿邪，郁闭热邪，当化湿以透热，使湿消于内，热出于表，上下分消，化湿者如藿香、白豆蔻、苍术、厚朴等，透热者如薄荷、淡豆豉、银花、连翘，若白腻苔致密、覆盖全舌，更需加强透达力度，可用防风、白芷等风药，甚至银花、连翘亦有寒凉闭郁之嫌，可暂不用。湿温病虽忌汗，若不稍用辛温，气机难以宣通，“湿病发汗，昔贤有禁，此不微汗之，病必不除，盖既有不可汗之大戒，复有得汗始解之治法。临证者，当知所变通矣。”[1]47舌苔黄白相间，或淡黄，清热剂量可加强，但仍当以化湿为主，叶天士言苔黄浊者可用小陷胸汤或泻心汤，其后又补充“再前云舌黄或浊，须要有地之黄，若光滑者，乃无形湿热中有虚象，大忌前法。”[1]26苔黄、乏津的程度反映了热的程度，稍乏津者可用芦根、白茅根清热生津，若干如积粉，系热邪蒸烁津液，吴又可在用草果、厚朴、槟榔化湿的同时又用白芍、知母、黄芩清热润燥，此属湿、热同盛。以热为主者，必津液大伤，湿蒸成痰，痰热积滞，“验之于舌，或黄甚，或如沉香色，或如灰黄色，或老黄色，或中有断纹”[1]26，此时应化湿泻热，“如小承气汤，用槟榔、青皮、枳实、元明粉、生首乌等。”[1]26湿热相持，前贤嘱以忌汗、忌下、忌润，然湿邪内闭者不微汗之，气郁不通；热蒸津液者不微润之，渐及营血；热聚成痰成积者不微下之，邪热终无出路，随证变通，存乎其人。

4 病案举隅

案例一：冯某，男，5岁。患儿于2019年1月底出现发热，就诊于成都某中医处，诊断为急性化脓性扁桃体炎，予以大剂清热凉血药后退热，一周后复发，复诊时仍予清热凉血剂，石膏重达45 g，水牛角重达30 g，服后未退烧，且双下肢出现散在出血斑块，左侧耳垂下出现包块，血常规显示白细胞、中性粒细胞升高，血红蛋白轻度下降，血小板升高，彩超显示腮腺炎可能、双侧颈部见肿大淋巴结。2019-02-18初诊，症见发热，双下肢见散在皮下出血斑块，双下肢疼痛，舌淡红，苔黄白相间而腻，脉滑。辨证：湿热在气，治法：化湿透热，方剂：三仁汤加减，杏仁10 g，白豆蔻10 g，薏苡仁15 g，藿香15 g，石菖蒲5 g，荆芥10 g，防风10 g，淡豆豉10 g，炮姜5 g，茵陈10 g，茯苓15 g，银花3 g，连翘3 g，板蓝根5 g，神曲10 g，2剂，水煎服，50 mL/次，3次/d，1剂/d，嘱患儿检查小便隐血。2019-02-20复诊，已无发热，下肢出血斑块颜色变淡，尿常规示隐血阳性，舌苔白腻，脉滑，辨证、治法同前，稍佐凉血止血，予杏仁10 g，白豆蔻10 g，薏苡仁10 g，炮姜5 g，厚朴花5 g，荆芥10 g，藿香10 g，防风10 g，茵陈5 g，冬瓜仁15 g，芦根15 g，白茅根5 g，茜草炭5 g，连翘5 g，3剂，水煎服，50 mL/次，3次/d，1剂/d。2019-02-23三诊，下肢出血斑块明显消褪，苔薄，中后部白腻，予杏仁10 g，白豆蔻10 g，薏苡仁10 g，厚朴花5 g，茵陈10 g，炮姜5 g，荆芥10 g，防风10 g，神曲10 g，茜草炭3 g，连翘3 g，3剂，水煎服，50 mL/次，3次/d，1剂/d。2019-02-27四诊，下肢出血斑块基本消失，复查尿常规示隐血弱阳性，舌质变淡，苔薄白腻，根部有裂纹，继续予以化湿透热法，桔梗10 g，杏仁10 g，白豆蔻10 g，薏苡仁10 g，藿香15 g，厚朴花5 g，荆芥10 g，防风 5 g，炮姜5 g，茯苓10 g，连翘3 g，芦根10 g，神曲10 g，6剂，水煎服，50 mL/次，3次/d，1剂/d。

按：此患儿为过敏性紫癜，目前中医辨治紫癜多从温病营血分之斑疹考虑[9-10]，但营血分必有舌绛红、苔黄、脉数之依据，此患儿舌淡红，苔黄白相间而腻，脉滑，属湿温尚在气分，前误用重剂清热凉血，引邪深入，反扰动营血，因而出现下肢出血斑块，且脾胃大伤，统血无权，亦会出血。湿遏热伏，当化湿调气，使热从气分外透，不扰营血，故以三仁汤为主方，加荆芥、防风、淡豆豉微辛以透达，银花、连翘、芦根透热转气，炮姜、神曲固脾摄血。叶天士曰：“春夏之间，湿病俱发斑疹为甚，且其色要辨，如淡红色，四肢清，口不甚渴，脉不洪数，非虚斑即阴斑。”[1]30可见斑疹不尽属营血证，应打破见出血即凉血的思维定式，以免正气先伤、引邪入血。

案例二：邱某，男，6岁10个月，患儿于2017年9月23日出现发热、咳嗽，服抗生素未效，于2017年10月1日入住某医院，完善血常规、C反应蛋白、心肌损伤标志物、凝血、胸腹部增强CT、心电图、心脏彩超、痰培养、血培养等辅助检查，诊断为：1.胸膜炎；2.大叶性肺炎；3.脓毒症；4.心包积液；5.胸腔积液；6.凝血功能异常；7.不完全性右束支传导阻滞。入院后先后予头孢哌酮他唑巴坦钠+阿奇霉素、万古霉素+泰能抗感染治疗，发烧仍反复不退，联合使用激素后患儿体温正常出院。出院后患儿反复发热，症状如入院前。2017-10-29初诊，追问患儿病史，自发病之日起，体温升高以下午为主，次日中午前后体温自动降至正常，体温最高39℃，咳嗽，咯白色痰，不欲饮水，大便可，小便黄，舌红，苔前部白厚腻，中后部黄厚腻，脉数。辨证：湿热在气，治法：化湿透热，方剂：三仁汤加减，杏仁10 g，白豆蔻10 g，薏苡仁20 g，芦根20 g，淡豆豉10 g，豆卷15 g，藿香10 g，厚朴5 g，桔梗5 g，前胡10 g，银花5 g，连翘5 g，淡竹叶3 g，神曲5 g，5剂，水煎服，60 mL/次，3次/d，1剂/d。2017-11-04复诊：服药期间仍有发热存在，但最高值已降至38℃，服药5 d后未再发热，舌苔变薄，黄白相间而腻，脉数，辨证、治法同前，桔梗10 g，杏仁10 g，白豆蔻10 g，淡豆豉10 g，豆卷15 g，藿香15 g，厚朴花5 g，苍术10 g，芦根15 g，冬瓜仁15 g，银花3 g，连翘3 g，薄荷5 g，荆芥5 g，神曲5 g，6剂，水煎服，60 mL/次，3次/d，1剂/d。2017-11-12三诊：已无发热，咳嗽、咯痰明显缓解，查血白细胞、中性粒细胞已降至正常，苔白腻，脉细数，辨证属湿困中焦，热象渐解，治法以醒脾化湿为主，予苍术10 g，陈皮3 g，杏仁10 g，白豆蔻10 g，薏苡仁10 g，藿香10 g，厚朴花5 g，豆卷10 g，淡豆豉10 g，冬瓜仁10 g，薄荷5 g，连翘3 g，生姜3 g，神曲5 g，6剂，水煎服，60 mL/次，3次/d，1剂/d。此后患儿已无症状，予健脾化湿透热以善后。

按：此患儿发热以午后为主，舌苔厚腻，属典型湿温，热伏湿中，用抗生素效果不佳，迁延反复，此时应以化湿为主，俾湿去热孤，故前后皆以三仁汤为主方，稍用银花、连翘、薄荷透热，因前已用强有力抗生素，再用大剂寒凉无意义，唯当分消湿热，其热自解。

5 结语

儿科湿温之难治，其难有三：一者识证之难，若仅关注症状，不重视舌脉，极易遗漏湿邪，唯治热象之标；二者病邪之难，湿性缠绵，非寸剂所能起效；三者误治之难，湿温误用大量苦寒药，湿热深伏，无有出路。其中关键问题在于，若不以客观舌脉作依据，唯关注患儿体温、查血指标，则无法得出正确中医诊断，更遑论病机之湿热轻重、用药之寒温比例，因此一误再误，病位日深，愈发难治。湿性重浊，阻滞气机，妨碍热邪的疏散，亦妨碍药力的运转，辨治湿温应重视气机调畅。寒凉药作用趋势向内、向下，化湿药、风药作用趋势向上、向外，二者合用可畅通表里，分消湿热，一有偏废则气机失常，与湿温病机不能锁钥相契。在寒凉药广泛使用的今天，退热本不是难事，但儿科仍有较多反复发热的难治性疾病，其中热之难治，不在于热本身，而在于热之依附；热之治法，亦不仅仅在于清热，更在于热之出路。滥用寒凉冰伏之过患，必将引热深伏，引湿内闭，表里不通，此时化湿透热法尤为重要。化湿透热是很多儿科难治性疾病的救误之举，是基于湿热相合状态的辨证要求；滥用寒凉是忽视辨证标准，是对热象的掩盖、对湿邪的助长，更是对小儿蓬勃生机的破坏。