《临证指南医案》应用脏器疗法举隅

袁 瑞 章清华

(天津中医药大学第一附属医院/国家中医针灸临床医学研究中心内分泌代谢病科,天津300380)

叶桂，字天士，号香岩，晚号上津老人。《清史稿·列传二百八十九·艺术一》载：“大江南北，言医者辙以桂为宗，百余年来，私淑者众”[1]。叶桂生平无暇著述，世传《临证指南医案》《温热论》等书，多出自后人门生之手。

“脏器疗法”虽由张锡纯先生明确提出，但笔者研读《临证指南医案》时发现叶氏使用动物脏器作为药物治疗疾病案例亦不少，故此笔者拟从现代医学角度解释叶氏应用某些动物药的中医药学治法、用法机制，以期拓展中医临床用药思路。

1 脏器疗法与同气相求

经云:“毒药攻邪, 五菜为充, 五果为助, 五谷为养, 五畜为益。气味合而服之, 以补精益气”[2]。经方家历来描述了不少动物脏器入药之方。隋唐时期，“脏器疗法”有了明确记载，巢元方在《诸病源候论》中明确指出，夜盲症为肝虚所致，提倡食羊肝治疗，后宋、元、明、清诸多文献对“脏器疗法”均有一定描述。由此可见，“吃哪补哪”恰是老百姓对“脏器疗法”的另一种描述。

“同气相求”始出《周易·乾·文言》，曰：“同声相应，同气相求。水流湿，火就燥，云从龙，风从虎。圣人作而万物睹……本乎天者亲上，本乎地者亲下，则各从其类也”。唐农[3]认为“同气相求”乃中医学比类取象之法，为我们使用其思维模式提供了一个合理的原理说明，也就是说它指导、提供了一个具体而理性的思路，如五行系统各有所对应五音、五色、五味等，当机体某一系统出现问题即可应用“同气相求”去治疗。后世多将药物归经与该理论相联系，张锡纯先生提到：“盖肝于时为春，于五行为木，原为人身气化之萌芽，麦芽与肝为同气相求，故善疏之”。可见，“同气相求”亦可应用解释脏器疗法。

2 《临证指南医案》中应用脏器治疗举隅

2.1 猪胆汁 《汤液本草》言：“猪胆汁味苦咸、性寒。入肝、胆、肺、心、大肠经”。首见于《名医别录》一书, 曰：“微寒, 疗伤寒、热渴”，后世本草亦有见载[4]。明代李时珍所著《本草纲目》云：“方家用猪胆, 取其寒能胜热, 滑能润燥, 苦能入心, 又能祛肝胆之火也”。现代药理学研究表明[5]其具有镇咳平喘、抗炎抗过敏、抗病原微生物、抗肿瘤等作用。

叶氏用猪胆汁主要与参附同用。如“中风门”脱证杨氏，阴阳失于交恋，真气欲脱，有暴脱之虑，拟方药人参、干姜、淡附子、五味子、猪胆汁；“痰饮门”肾阳虚饮逆喘咳呕证陈氏，脉虚微，喘不得卧，拟方药人参、淡熟附子、猪胆汁；“产后门”阳虚欲脱证某氏，脉无神，神倦欲昏，汗出兼泻利，属重虚，拟方药人参、制附子、人尿、猪胆汁。猪胆汁与参附配伍同用是恐急投回阳救逆之时，药物纯刚燥烈难受，佐猪胆汁挽回万一，相反药性配伍即“反佐配伍”，诱导病体受药以防格拒，是乃“反佐以同其气，令声以应气求”。古有医者用其治消渴之症，消渴乃阴虚燥热为本，是取其寒凉润燥之性，叶氏用此之意可见。

“肿胀门”肝郁犯胃兼湿证谢氏、“呕吐门”胃阳虚浊阴上逆证金氏、“便闭门”肾阳不通证陈氏、“湿门”湿阻中焦阳气证方氏、“疝门”肝疝证吴氏，其病证均有一特点即浊未化解，阻碍阳气升发，叶氏治以通阳泄浊之法，用辛雄刚剂之时仍佐猪胆汁，是以意同上。

“便闭门”后有言：“大便燥结，本有承气汤、更衣等丸下之，外用猪胆、蜜煎润之，可谓无遗蕴矣”。此系猪胆汁外用之法，现代药理学[6]称其具有扩张平滑肌的作用，用其灌肠，可解除局部病变肠段痉挛，促进肠蠕动恢复，助排便。叶氏用此药性，早于现代药理学，可见其用药功底之深厚。

2.2 紫河车 《本草纲目》载：“紫河车味甘、咸，性温，入肺、心、肾经。具有安神养血、补气益精、解毒、补血之功”。现代药理学研究[7]紫河车含有性腺激素、卵巢激素、胎盘球蛋白、纤维蛋白酶活化物等，临床多用于治疗子宫发育不全、机能性无月经、乳汁缺乏症等妇科疾病, 亦对肺结核、贫血等有效。

观《临证指南医案》“虚劳门”，阴虚证宋氏及阴虚阳浮证曹氏皆用紫河车，叶氏认为秋收冬藏，乏藏则气冲呛逆，阴虚则阳无所归，故阴虚热灼，不得安寝。二者皆以人参、紫河车、五味、茯苓入药，是以补益气血，滋养肾精，敛阴宁心。肾为先天之本，肾之阴阳乃一身阴阳之根本，叶氏以紫河车滋补肾精，充其精复其真元之不足，培下焦真阴之本。

“产后门”徐氏冲逆震动而痛，叶氏于方中予紫河车，佐以紫石英镇逆冲脉之病。蓐劳沈氏阴不主恋阳，冲脉上冲，同补以紫河车，以真秋石镇逆。古语有云：“至于奇经八脉，为产后第一要领。八脉丽于下，产后阴分一伤，八脉各有所司，温补镇摄，在所必先。可见叶氏不仅深谙丹溪产后大补之道，亦研奇经八脉之法，叶氏博学之广可见一斑”。

2.3 鸡肫皮 鸡肫皮，别名鸡内金，其味甘, 性平, 归属脾、胃、小肠、膀胱经。可健胃消食、涩精止遗、通淋化石。现代药理学研究[8]其具有调节消化系统功能、改善血液流变学、抑制肌瘤生长等药理作用。“肿胀门”倪氏方应用了鸡金散加减，此门其他应用鸡肫皮者虽未现鸡金散底方，但鸡肫皮多与厚朴、广陈皮等行气药配伍，仍可现鸡金散之功。姚亦陶认为巢氏《诸病源候论》癥瘕亦即《难经》积聚之意，“积聚门”白氏、马氏、陈氏与“癥瘕门”某氏、林氏皆用鸡肫皮，“积聚门”采缓攻缓消之法，“癥瘕门”拟行气消积法，意缓图其功。鸡肫皮与白术等并用，为消化瘀积之要药，更为健补脾胃之佳品，脾胃健壮，能运化药力以消积，《医学入门·妇人门》云:“善治癥瘕者，调其气而破其血，消其食而破其痰，衰其大半而止，不可猛攻峻施，以伤元气。宁扶脾胃正气，待其自化”。“观疸门”“疟门”“虫门”“调经门”多用鸡肫皮，或伍行气药，或伍健脾药，其意甚显。

2.4 鹿鞭 《中华人民共和国药典》载：“味甘、咸, 性温, 归肝、肾经”，可补肾精，壮肾阳，益精，强腰膝。现代药理学研究[9]其具有核苷类、磷脂类、多胺类等成分，临床具有增强机体免疫、抗疲劳、抗衰老、益创伤愈合等作用[9]。

《临证指南医案》一书中仅“虚劳门”阴阳并虚证王氏用以鹿鞭，证见摇精惊恐，乃肝、肾脏阴大泄，阳不附和。投以熟地黄、枸杞子、当归、五味子、远志、龟板、鹿鞭、羊肉，方中熟地黄、枸杞子、当归为左归丸、右归丸共有药物，并补阴阳，鹿鞭补益肾精，肾为一身阴阳之所，故可补阴阳，实乃阴中百脉之气，自足至巅，起自涌泉，以少阴之脉始此。叶氏用药如用兵，召集溃散卒伍，使阴阳翕阖。

2.5 猪肚 《本草经集注》言：“其味甘，性温，归脾、胃经”，可补虚损，健脾胃。尚未有系统现代药理学研究，徐君[10]建立大鼠脾虚型胃溃疡模型，研究八珍猪肚药膳对胃溃疡愈合作用的影响，结论表明八珍猪肚药膳可能具有较好的防治溃疡、增强机体免疫力、抑制胃液分泌、降低胃液的酸度、胃蛋白酶的活性等作用。

叶氏在“疸门”“暑门”“痰门”3次提到猪肚丸方，《临证指南医案》后载猪肚方组成为：白术、苦参、牡蛎、猪肚(一具)，是刘松石方。笔者搜索资料发现猪肚丸方载于宫廷医家许国祯的《御药院方》，原治男子肌瘦气弱，咳嗽渐成痨瘵，原方如下：白术四两、牡蛎(烧)四两，苦参三两。上为细末，以猪肚一个，煮熟锉研成膏，和丸，如梧桐子大。每服三四十丸，米饮下，日三四服。原方意在降逆止咳、健脾清热，叶氏取其滋补不腻之性，求其养胃之功。虫门用以苦寒之药引导小肠，又恐药物伤胃，加以猪肚肠一条，固护胃气。由此可见，叶氏用猪肚，多取其健脾胃之性，是乃“同气相求”。

2.6 羊内肾 羊内肾即羊腰子，味甘，性温，归肾经，可补肾、益精。尚未有系统现代药理学研究。叶氏在“阳虚门”中两次应用羊内肾，尤万氏方特言雄羊内肾两枚，中医角度认为万物皆有阴阳，阴阳相消相长，雄为阳，雌为阴，雄羊内肾实属壮阳之猛药。“痰门”与“不寐门”皆有肝肾亏虚者，加用羊内肾填实肝肾，是乃乙癸同源，肾水可以涵养肝木。“疝门”有一例筋疝者亦用羊内肾，五体中肝之体为筋，加羊内肾以通补熄风。后有腰腿足痛、产后下焦虚寒、奇脉虚肾气不摄者皆加羊内肾，伍血肉有情之品如鹿角等，温养下焦。叶氏认为精血皆有形，草木无情之物为补益，声气必不相应；桂附刚愎，气质雄烈，精血主脏，脏体属阴，刚则愈劫脂；丹溪虎潜法，潜阳坚阴，用知、柏苦寒沉着，未通奇脉。故叶氏以柔剂阳药，通奇脉不滞，以血肉有情，栽培身内之精血。但王道无近功，多用自有益。

2.7 其他 “痘门”中叶氏多用鸡冠血与猪尾血用于气滞血凝、毒重火伏者，笔者认为此与应用羊内肾等血肉之品相仿，叶氏恐草木无情之物难彻清毒火，声气不相应，故予有情之品解毒泄火，可直凉血解毒。观之，叶氏用药思维灵活，且善于举一反三，是“用兵”之大将也。

“虚劳门”“痿门”“痉厥门”均有应用脊髓类药物治疗的病患，“虚劳门”载：“王(二二)此少壮精气未旺，致奇脉纲维失护(阴虚)。经云：行不足者，温之以气；精不足者，补之以味。今纳谷如昔，当以血肉充养”[11]。方药：牛骨髓、羊骨髓、猪骨髓、茯神、枸杞子、当归、湖莲、芡实，此是惟一3种脊髓类药物共组之方，余两门均采用猪脊髓，或伍以牛骨髓或伍以羊骨髓，但其用药思路未改。观此三门皆属精血不足，肾主骨生髓，叶氏认为髓乃血肉重补之品，以髓补精，合《黄帝内径》之法，延续了《黄帝内径》的治疗思路。

3 总结

叶氏应用脏器或生用入药，或蒸熟入丸；方药剂型或汤剂，或丸剂，或膏剂。生药多用于急症、患者素体尚可；熟药多用于病情纠缠不愈者以固护脾胃，或便于入药。汤剂多用于急症、重症，如痘门诸方；丸剂多用于虚实夹杂或久病之人，如癥瘕门诸方；膏剂如痉厥门顾氏方，叶氏言：“病根在下深远，汤剂轻浮，焉能填隙？改汤为膏，取药力味重者以填实之，亦止厥一法”[11]。综上所述，笔者认为叶氏用药不仅符合药证相对之理，亦合内经之法，针对情况不同的患者变换剂型，深刻体现出中医“因人制宜”的学说观点。

叶氏虽非“脏器疗法”提出者，但其应用脏器治方不少见。后人崇叶氏多因其善治温病，乃温病大家，美誉天医星下凡。笔者认为叶氏除在温病学上造诣匪浅，于“脏器疗法”奠基之功亦深，叶氏深谙“同气相求”之意，知草木属无情之品，故大虚病前多伍以有情血肉之品，且其应用血肉有情之药多属易取价廉之物，现代医者可效仿之。