腰椎管内神经鞘瘤误诊为腰椎间盘突出症1例

李贝贝，邹欣欣，付青松，崔西龙，于海洋

作者单位：安徽医科大学阜阳临床学院（阜阳市人民医院）骨科，安徽 阜阳236000

腰椎管内神经鞘瘤与腰椎间盘突出症症状和体征之间有很多相似之处，常难以鉴别，易被误诊，延误治疗，磁共振成像（MRI）是诊断脊柱疾病的金标准［1］，能检测出在少数病例中和腰椎间盘突出症表现相似的神经鞘瘤［2］，本研究总结该病的诊疗经验和教训，为临床提供参考，现将临床中1例病例报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料女，46岁，农民，因腰痛伴左下肢麻木、疼痛1 年，加重2 周，于2019 年10 月19 日住院，询问病史，诉自2018年无明显诱因下感腰痛伴左下肢放射性疼痛、麻木，呈持续性酸胀痛，无明显缓解体位，症状以直立为甚，活动明显受限。近2周反复发作且逐渐加重，经卧床休息、脱水消肿及镇痛等保守治疗，效果欠佳。入院后查体：脊柱无侧弯畸形，L4/5 椎间隙压痛和叩击痛，并向左大腿、左小腿后外侧及左足背放射，双下肢肌肉无萎缩，肌力V级，鞍区无麻木，左侧直腿抬高试验30°（+），加强试验（+），膝踝反射无减退，左侧拇趾背伸肌力减退，双侧巴氏征（−）。腰椎MRI 检查，提示：L4/5 椎间盘向左下方突出，突出髓核达L5 椎体下终板水平，硬膜囊及左侧神经根受压，诊断为L4/5 椎间盘突出症，后进行增强MRI 检查，提示：L5 椎管及L5/S1 左侧椎间孔肿瘤（性质待查）。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求，同时取得病人近亲属的知情同意。

1.2 诊疗经过完善相关检查，排除手术禁忌证后，于2019 年10 月25 日在全麻下行椎管内病损切除术+脊髓神经根粘连的松解术+腰椎椎体间融合术，后入路+椎弓根内固定术，术中保留L4 棘突，切除L4 左侧下关节突，行左侧半椎板切除减压，探及L5 神经根自发出处增粗膨大，小心分离神经根外膜，自神经根腋下将瘤体自神经根分离，可见瘤体位于L5 椎管内，大小约1.0 cm×1.3 cm×2.5 cm，呈圆柱形，与神经根界限尚清楚，有完整包膜，质硬，淡黄色，半透明状，将瘤体完整摘除送病检。

2 结果

对该病人进行手术治疗，手术顺利，术后予以预防感染、补液对症支持等治疗，术后第2天腰痛及左下肢疼痛麻木症状较术前明显缓解，手术效果佳。病理诊断：“腰椎管内”梭形细胞肿瘤，倾向神经鞘瘤。

3 讨论

腰椎管内神经鞘瘤又名雪旺细胞瘤，约占硬膜内椎管肿瘤的25%，是一种少见的软组织肿瘤，起源于神经根的鞘膜，大部分位于髓外硬膜下间隙［3］，粘连1～2 个神经根，一般为椭圆形，有包膜，每年发病率为0.3例/10万～0.4例/10万［4］，多见于40～60岁，进展缓慢，渐加重，虽常为良性肿瘤，但严重影响病人神经感觉运动功能。该肿瘤起病隐匿，缺乏特异性的临床症状和体征，早期常易被误诊为其他疾病，对化疗不敏感，手术治疗是目前最有效的治疗方式［5］，一旦确诊，应尽早手术，以减少对脊髓及神经根的损伤［6］。

3.1 鉴别诊断腰椎管内神经鞘瘤有以下特点：①以神经根性疼痛症状为主，感觉和运动障碍从远端开始，休息后无明显缓解；②腰痛伴一侧下肢放射性痛，严重时伴双下肢痛，偶发会阴部疼痛，夜间较重；③病程进展缓慢，保守治疗效果不佳，症状有加重趋势。常与相关疾病进行鉴别：①腰椎间盘突出症：临床表现主要为腰痛伴下肢放射性疼痛麻木，坐骨神经痛及马尾综合征，多发于20～50岁，男性多见，直腿抬高试验阳性。②脊膜瘤：生长于蛛网膜及软脊膜，少数生长于神经根，多位于脊髓的前方或后方，少数位于侧方，肿瘤有完整的包膜，血供来自脊髓，可见脊髓血供增粗。症状以脊髓压迫为主，根性疼痛少见。③脂肪瘤：占椎管内肿瘤的1%～2%，可见于硬膜内或内膜外，纵向生长，有时可长达近十节脊椎，多发于胸段，可并发其他先天性畸形，好发年龄为20～30 岁，生长缓慢，症状以脊髓压迫为主，无根性疼痛，MRI检查T1像为低信号，T2像为高信号。④血管脂肪瘤：好发于胸椎硬膜外，40～60 岁，女性多见，症状与脂肪瘤相同，不同之处在于脂肪瘤有血管组织，脂肪组织与脂肪瘤相同，但比例不同，脂肪成分多时，肉眼下为黄色，血管组织多时，呈暗红色。⑤皮样囊肿和畸胎瘤：为椎管内良性肿瘤，男女比例约为2∶1，年轻人为主，胸腰段表现为下腰痛，腰骶段则为下肢无力，排尿困难者约占50%，排便困难者约占25%，压迫马尾时，膝、跟腱反射减弱或消失，足肌力减弱。

3.2 易被误诊原因分析本例病人临床症状和体征单纯由神经鞘瘤椎管内占位并压迫神经根所致，初期考虑为腰椎间盘突出症，后进行增强MRI 检查，明确了诊断，并采取了规范的治疗措施，术后疗效满意。对造成该疾病易被误诊的原因分析如下：①对腰椎管内神经鞘瘤和腰椎间盘突出症的认识不足，未进行全面的临床分析及鉴别诊断，且两种疾病临床表现极为相似，难以明确区别，同时未注意病人夜间症状重而站立位或行走时症状减轻的特点［7］；②病人未及时做增强MRI 检查或其他更合理的检查而延误了诊断。据文献报道，磁共振神经根水成像能在术前更加真实准确地诊断脊柱椎管内病变，较常规MRI 具有能完整显示椎间孔外整根神经、全面反映神经根及毗邻结构形态学特点的优势［8］。

该病例中，病人经增强MRI 检查，并术前在科室病例讨论中予以确认，手术过程顺利，术后相关症状和体征消失，效果良好，病理结果证实了诊疗的正确性。腰椎管内神经鞘瘤和腰椎间盘突出症的手术治疗不同，前者的手术方式已逐渐成熟，其中经皮椎间孔镜等微创技术因具有创伤小、安全性高、恢复快、并发症少的优势而备受青睐［9-10］，后者术中应尽量完整切除肿瘤，避免牵拉损伤脊髓神经，稳定脊柱，有学者为了保留部分椎板的血运，采用带肌蒂的单开门椎板成形入路切除肿瘤，避免了椎板坏死和吸收，缩短愈合时间，术后恢复佳［11］。此次研究对该领域医生日后在腰椎管内肿瘤的诊断、鉴别和治疗中具有一定的借鉴意义。

综上所述，腰椎管内神经鞘瘤少见，临床缺乏特异性，全面了解腰椎管内神经鞘瘤的特点是必要的，尽早与其他相关疾病进行鉴别，避免误诊误治，增加病人负担。