李燕梅教授治疗帕金森病抑郁经验介绍

刘钢敏 李燕梅

(1.河南中医药大学第一临床医学院,河南 郑州 450000; 2.河南中医药大学第一附属医院脑病科,河南 郑州 450000)

李燕梅(1960—)，女，主任医师，教授，硕士研究生导师，河南中医药大学第一附属医院脑病一区名誉主任。从事中医药防治脑血管疾病40余年，学验俱丰，治学严谨。在治疗帕金森病及帕金森病抑郁方面思路独特，善用温肾补脾、疏肝理气之法，疗效显著，能有效改善帕金森病患者的生活质量。

抑郁是帕金森病非运动症状中最常见的一种，发病率达到50%～70%，其不仅降低了帕金森病患者的生存和生活质量，而且更加重了患者的运动功能障碍[1-3]。帕金森病抑郁的临床表现为认知功能减退，对事物兴趣的缺失、快感降低等。抑郁可与帕金森病同时起病，有时甚至早于帕金森病的发现。与单纯帕金森病患者相比，帕金森病抑郁患者的病程进展更快，家庭和社会经济负担更加沉重，预后更加不理想。临床上帕金森病抑郁的发病机制尚不明确，目前多认为是内外源性等多种因素互相影响的结果，涉及遗传、神经退化及环境等因素，通过氧化应激、线粒体功能紊乱、蛋白酶体功能障碍等连续复杂的机制导致黑质多巴胺能神经元大量变性、凋亡，从而导致本病。本病以5-羟色胺再摄取抑制剂、5-羟色胺、去甲肾上腺素再摄取抑制剂、三环类抗抑郁药对症治疗为主[4]，但是，往往疗效不尽如人意，易出现药物不良反应。

中医多将帕金森抑郁归属于“郁证”，以情志不舒、气机郁滞为主。郁病始见于《素问·六元正纪大论》之“郁之甚者，治之奈何”。肝脾肾虚损，阳虚水寒木郁，情志不舒，导致抑郁。李燕梅教授从整体辨证施治，倡温肾补脾、疏肝解郁，配合西药，疗效较单用西药的疗效显著。李燕梅教授认为，脾肾阳虚是本病的发病的内在基础，肝气郁滞是本病的外在表现，温肾补脾、疏肝理气是本病的基本治法。现将李燕梅教授治疗帕金森病抑郁的临证经验总结如下。

1 脾肾阳虚是本病的内在发病基础

“脾肾阳虚”即指脾肾阳虚水寒，不能蒸腾温暖肝木，肝气郁滞升发无权而导致本病的病机观。《素问·天元纪大论》云：“阳气者，精则养神，柔则养筋”，明确指出一身之阳气与人体的精神情绪与筋脉僵柔的密切关系。李燕梅教授认为，帕金森病抑郁病位在肝，涉及脾、肾两脏，病理性质总属虚实夹杂。脾肾阳虚是发病的内在基础，水寒土湿木郁，肝气郁滞为外在表现。肝气不舒日久，木克脾土，脾为后天之本，脾阳不充，不足以滋先天之本，则肾阳亦虚；脾肾为先后天之本，二者不能互相滋养，相互充实，如此往复，终致脾肾俱虚；而厥阴之肝木，靠肾水之滋，仰脾土之温，肾阳虚无以温水，脾阳虚无以温土，肝木无以发荣，则木气郁滞，发为郁证。

2 肝气郁滞是外在表现

肝的疏泄调达对身体的情志与气机的舒畅起着极为重要的作用，肝主疏泄，喜调达恶抑郁，疏泄不及，则肝气郁滞，郁郁寡欢。从五行来说，肝属木，为风木之脏，外应春之生气，主升、主动，以调达舒畅为顺。肾属水，水生木，肾阳虚，则肝木亦受其害。肾阳虚不能正常蒸腾肾水导致肝木失滋，故阳气充足才能使肝木调达。因此，肾阳虚是肝木不伸抑郁之根本，肝气郁滞是外在表现。

3 温肾补脾 疏肝理气是基本治法

《四圣心源》中指出：“盖厥阴肝木，生于肾水而长于脾土。水土温和，则肝木发荣，木静而风恬；水寒而土湿，不能生长木气，则木郁风生”。治疗时应温肾补脾以治本，疏肝理气以治标。肾阳充足使肾水不寒，肾水可以正常滋养肝木，使肝木升发调达。脾阳充足，则可以从后天之本助肝木升发调达，提供水谷营养的支持。肝木调达，则肝气疏泄正常，情绪轻松愉快。因此，以温肾补脾、疏肝解郁治疗本病，临床选用地黄饮子合柴胡疏肝散加减，能取得较好的疗效。方中附片、肉桂、巴戟天温肾助阳，酒萸肉、熟地黄补肾填精，柴胡、香附、枳壳疏肝理气、解郁调中，陈皮、川芎理气活血，芍药、甘草柔肝和中。诸药合用，共奏温肾补脾、疏肝解郁之功。

某些具有温补肾阳以及疏肝理气疗效的中草药可通过调节神经递质、营养神经、改善氧化应激反应等与帕金森抑郁有关的药理途径，从而治疗帕金森病抑郁。现代药理学实验[5]证实，附子能上调自由基清除相关基因的表达水平，从而减少自由基的生成，降低其对脑组织的损害。巴戟天的有效成分可通过抑制海马区神经细胞凋亡，减少氧化应激反应，从而起到抗抑郁的作用[6]。肉苁蓉的有效成分肉苁蓉多糖可提高神经细胞生存能力，抑制神经细胞的凋亡，从而保护脑神经[7]。柴胡的有效成分柴胡皂苷可通过抑制胆碱能神经活性，提高5-羟色胺浓度，起到抗抑郁的作用[8]。

4 验案举隅

患者，女，68岁。主因“四肢运动迟缓5年，加重伴心情低落悲伤半年”于2020年8月29日初诊。5年前患者无明显诱因出现颈部及四肢发僵发硬，运动迟缓，心慌，初始未予重视及治疗。病情进展较快，2个月内出现四肢僵硬，翻身、起床困难，生活不能自理，外院诊断为帕金森病，给予多巴丝肼片(半片，每日3次)、盐酸普拉克索片(半片，每日3次)，症状改善明显。1年前患者症状再次加重，并伴有心境低落、悲伤欲哭、内疚、恐惧、眠差等症状。刻诊：面容呆板，四肢僵硬，起床、翻身困难，运动迟缓，摆臂动作少，嗅觉减退，心境低落，内疚，恐惧，心慌，口干，眠差，大便干，小便频，舌质红，苔白，脉沉弦细。中医诊断：颤证，郁证；证型：脾肾亏虚，肝气郁结；治法：温肾补脾，疏肝解郁。方药：地黄饮子合柴胡疏肝散加减。药物：生地黄20 g，酒萸肉20 g，石菖蒲15 g，茯苓15 g，桂枝15 g，薏苡仁30 g,葛根40 g,伸筋草30 g，羌活18 g，独活15 g,川牛膝25 g，北柴胡12 g，麸炒枳壳15 g，陈皮10 g，炒火麻仁30 g，白芍30 g，炒麦芽10 g，炙甘草3 g。水煎服，早、晚饭后1 h分服，每次150 mL。西药同前。

9月6日二诊：面容表情较前轻松，四肢僵硬、起床翻身困难、运动迟缓、摆臂动作少等运动症状较前好转，心境低落、内疚、恐惧、心慌等抑郁症状明显缓解，口干，眠一般，大便干，小便频，舌质红，苔白，脉沉弦细。方药在首方基础上加大黄5 g，盐车前子30 g，盐菟丝子15 g。服药方法同前，西药同前。

9月13日三诊：面容表情较前明显轻松丰富，心境低落、内疚、恐惧、心慌等抑郁症状明显缓解，语言表达丰富，四肢僵硬、起床翻身困难、运动迟缓、摆臂动作少等症状明显好转。口干缓解，眠可，小便频较前减轻，大便正常、每日1行。舌质红，苔白，脉沉弦细。方药在上方基础上络石藤30 g，服药方法同前，西药同前。

9月19日四诊：面容丰富，心境愉悦，内疚、恐惧、心慌等抑郁症状未再出现，语言表达正常，运动症状较前明显好转，口干未再出现，纳眠可，二便正常，舌质红，苔白，脉沉弦细。处方守三诊原方，14剂，服用方法同前。随访3个月，未再出现上述症状。

按语：本案患者所患疾病属中医“颤证”“郁证”合病之范畴，辨为脾肾亏虚、肝气郁结之证。李燕梅教授认为，患者为老年女性，五脏虚弱，肾为先天之本，脾为后天之本，先天肾气已亏，温煦、推动作用减弱，则脾失健运，气血生化乏源，继而脾肾俱虚、肝失所养。因此，选地黄饮子合柴胡疏肝散加减，温肾补脾，疏肝解郁，标本共治。