综合医院中医科临床教学查房的探讨

刘远婷 朱霜菊 李 慧 丁甜甜 郑 茜

(1.新疆医科大学第七附属医院中医科,新疆 乌鲁木齐 830026; 2.四川中医药高等专科学校推拿教研室,四川 绵阳 621000)

住院医师规范化培训是培养合格临床医师的必经途径，是加强卫生人才队伍建设、提高医疗卫生工作质量和水平的治本之策，是深化医药卫生体制改革和医学教育改革的重大举措[1]。住院医师规范化训练主要体现在基础知识培训、科内知识培训、中医基础和经典训练、典型病例临床示教、规培医生试讲等方面。其中，临床教学查房是全国住院医师规范化训练(住培)体系工程中必须进行检验的教学项目之一，在教学医院、带教老师和学员中越来越受到重视。通过临床教学查房，学员学到临床诊治、人文关怀、日常临床运作等相关知识，并真正达到带教老师、学员和患者“共赢”的目的[2]。但综合医院中医科临床教学查房的实施在具体环节上还存在一些问题，现从以下2个方面探讨新疆医科大学第七附属医院中医科历年教学查房后汇总的问题，以期能将此部分教学做得更好，并达到共鉴共利的目的。

1 学员特质分析

作为医学院附属医院，医师们需要承担各群体的教学带教工作，主要组成群体是全科医学专业住院医师规范化培训的学生、临床实习学生和硕士研究生(专业学位)等。中医学科主要教学任务是对全科医疗专业的住院医生进行规范化培训，该类学员一般在本科室的轮转时间是半个月左右。其队伍组成部分有一定的临床经验，另一部分是本科毕业后直接踏入临床的学生，所以治疗水平参差不齐。不单要“有教无类”地统一规范化的管理，也要“因材施教”地分层教学。这类学员是基层医疗保健人员的一个重要组成部分，是基层医疗系统的“守门人”。目前，全科医生规范化训练的内容主要涵括理论知识、临床重点专业及公共卫生的技能实践。对该类学员制定的教学目标，其重难点不应该拘泥于典型症状、体征、诊断及规范治疗方案，而更应该注重让其能判断出疾病的严重程度，对康复后社区慢病管理及随访的讨论，并深化上下级转诊理念。在慢性病的随访治疗中，中医中药的引入不仅可以拓宽知识储备，对常见病、多发病的治疗往往简便廉验，对基层患者的预防保健和康复很有优势，再加上基层民众对中医的支持和信任，使中医重返基层社区卫生服务的呼声越来越高。

随着我国人口老龄化进程加快，使得社区慢性病增多，社区居民抵御疾病风险的能力减弱等问题日益突出。加快完善社区卫生服务体系已成为基层卫生服务的迫切要求。社区卫生服务“六位一体”的理念与中医学的“整体观念”“辨证论治”的思想不谋而合[3]。但是全科规培生在中医科的轮转时间很短，如果在短期内对医学规培生进行系统的培训，不仅课程设置比较紧张，而且相对缺乏理论联系实践的机会。应适当增加对中医科规培的重视程度，给予学员更多规培时间全面深入地了解中医对疾病的防治。

2 教学环节

新疆医科大学第七附属医院中医科现教学查房多分为示教室介绍(查房目的及病例汇报)、床旁查房及示教室总结3个主要环节。学员进入临床工作以后，相比于认识某类疾病，怎样建立诊治疾病的系统思维是教学上更加重视的内容。在教学环节，带教老师会让学员在教学查房前提前熟悉拟查房病例的资料、患者的临床表现、发病特点、诊断要点和治疗效果等；带教老师围绕该临床病例，逐步提出更深入的问题，如胸痹的鉴别诊断、辨证分型、治法治则、预后转归等。学员在熟悉病例后，先亲自与患者进行充分沟通，自主询问其病史，并完成四诊及西医重点部位的查体，进行临床实践操作。学员通过教材、治疗指南和文献复习、了解目前疾病的最新进展，明晰该疾病的诊治。根据患者的实际情况，提出自己的治疗方案，并对课前保留的问题给予合理的解答。在教学查房中，带教老师在上课前随机向学员提问，其他学员进行补充和讨论；最后，结合患者的实际情况，根据日常培训的要求，再由带教老师进行总结。带教老师采用启发引导式教学方法，通过提问讲解、讨论分析、归纳总结等，充分调动学生的学习主动性、积极性和创造性，同时培养团队的协作精神，为学员将来的临床工作和实践打下坚实的基础，真正做到教学相长[4]。

在查房的环节中融入中医思维，以中医的辨证论治为指导，把望、闻、问、切的重要诊断方法更多地运用在患者身上，让学员熟练掌握中医诊法以及脏腑辨证的思维框架；紧密结合中医的理、法、方、药，做到“异病同治”或“同病异治”。充分发挥中医的特色优势，体现师承的理念[5]，在中医规范化训练中加强带教和学习的衔接，这也是中医传承的关键。

2.1 资料准备 教学查房中的资料准备直接决定教学方向的重难点，所准备的病例既需要结合教学要求、患者认知及病情特点等信息，又需要选择具有典型发病特点、阳性症状体征及标志性辅助检查结果的疾病。新疆医科大学第七附属医院中医科的教学时间仅半个月，资料繁杂，怎样选择有特点的病例、病种是中医教学查房的一个关键环节。常被选用的中医疾病有胸痹、心悸、消渴、头痛、眩晕、中风等，选题主要需要结合患者收治数、临床中医治疗效果，选择有前沿热门研究成果的病种。这些病种的选择要切合基层社区医院的需求，不能笼统地将西医的哪一类病归附于中医的哪一种类型。中医对疾病本身规律、本质的认识和客观证据方面没有西医精准，它是以辨证论治和整体观念为指导的，所以治疗思路上与西医有很大差别。比如对以胸痹收入院的冠心病患者，不但需要与西医的食管炎、肋间神经痛相鉴别，还需要与中医的胃痛、胁痛相鉴别；同时需要利用辨证来与本病的不同证型相区分，是气滞、血瘀还是痰浊，做到同病异治。中医学是一门实践性极强的学科，但标准化模拟病人难以实现，被查患者往往不能符合教科书上的病证特征，加之中医教学设施设备的投入不够，教学水平受限，给中医查房的实践教学加大了难度[6]。如有相对标准化的病例，可以录成查房视频，不光是资料的可贵性，这样同时可以将录制内容分析总结、回顾评分；直观地展现教学查房的标准流程和目标要求，能提升带教老师及学员的技能水平。有研究[7]显示，通过标准教学查房视频的录制可以促进教师教学技能的改进，有助于培养学生的自主学习能力。要用中医的诊断方法去定义疾病，在此过程中带教老师需要帮助学生整理疾病资料，让他们重温中医内科学的内容，掌握用四诊收集资料的方法，用八纲、脏腑辨证分析病情，用君臣佐使等配伍组方来治疗疾病，并做好随访工作。

2.2 查房流程 参加人员提前10 min到达查房病区的病房，在主持人的带领下按照由高到低的职称顺序到达病床前，病床左侧站汇报病历的医师，右侧站上级医师，其他参加人员可分布在左侧或床尾[8]。由学员结合必要的问诊汇报病历，汇报完成后到病床右侧进行体格检查，其后再回到病床左侧。过去学生掌握知识的程度主要取决于考试成绩，现在则要注重学生的创新能力和形成性评价，要求培养学生的临床接诊、问诊等能力[9]，所以问诊、汇报病例、体格检查就成为查房的重点环节。这里的问诊可以参见清代陈修园的《医学实在易·问证诗》的“十问歌”中的内容“一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇人尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验”。在西医学的查体内容实践完毕后，还需使用中医学的“望闻问切”四诊；西医查体多以局部为主，查体方式从整体到局部，查体部位从健康到病变；例如胸痹患者以胸部查体为主要内容，腹痛患者则需加入“视、听、叩、触”；中医则着重对患者的“神色形态、局部表现、舌象、分泌物和排泄物”等进行观察，诊察患者的语言、呼吸、咳嗽、呃逆、嗳气等各种声响，嗅患者的口气、体气及排泄物的气味；并通过切脉和按诊来了解疾病。这2套中医西医系统的诊察方法的切换有些杂乱，需要理清思路，以一种为主，建议在考核的时候可以把西医查体放置于汇报病史环节，在进病房之前已经对患者有所检查。这样既节约了病床旁的查体时间，也突出了中医的查体特点，使教学过程遵循“理法方药”的整体性和连贯性[10]，让过程流畅，一目了然。此部分需要学员充分理解中医的病证要素，辨析同一种疾病不同证型的区别及治疗法则。对于学员而言，如果没有扎实的基础，仅“照本宣科”地寻找证型是不合适的。因为临证往往多证错杂，所以需要带教老师在课前帮助学员预习此部分的框架，并对查房患者的病史资料做好收集、分析工作。中医重视师承教育，望诊细致、闻诊问诊详细、切脉准确都需要底蕴深厚的高年资医师评判。分析病情不能就指标对应来寻求答案，更需要带教老师的点悟。目前我国建有很多的中医药传承工作室，比如上海某医院的教学查房实录中就有专家对各个病的分析思路，讲到“痴呆”提炼出“补”“通”“调”[11]，讲到“眩晕”兼顾标与本[12]，讲到“腰痛”注重虚实新旧[13]。可以借鉴名医名家的治病理念，请名师进入查房的课堂环节给予指导，以深入、准确地分析病情。应用师承教育，可以将其重人文、重临床、因材施教、个性化培养的特点融入到查房[14]。

查体结束后，带教老师需补充重要的病史问诊内容，并重点对学员不准确的操作进行示教。但在病房中不能讨论错误的操作或者患者的病情，病例讲解和讨论部分需到示教室进行。床旁查体控制在15 min，病例讲解时间一般20 min，学生提问解答约25 min，后面2个部分在示教室进行；教学查房的整体时间控制在1 h。此部分引入CBL，以病例为基础，通过讨论升华临床知识[15]；引入PBL，以问题为导向，通过引导提高学员的积极性[16]。这些方法更有利于理论联系实际，提高学习技能及解决问题的能力。总之在适当帮辅、引导的情况下结合多种有益的教学方法，让课程更容易被理解、接纳，更有深度，是课程设置的一个要点。

2.3 示教室讨论 在示教室汇报时主要由查房主持人整合学员、病例特点进行教学设计，由学员自行推荐1名组内汇报人，汇报人全程脱稿叙述完整病史，同时主持人检查病历等医疗文书的书写规范性。在整个汇报过程中，带教老师或评委角色可由其他学员充当，他们纠正、补充，以保证病史采集的完整性、辅助检查选择的正确性、解读的恰当性及阳性体征描述的准确性等。与此同时，要考虑怎样设计逐层深入的引导启发式提问，整合每一位学员对于病历第一手资料采集的优势，规范病历书写，将教学指导意见惠及每一位学员，解决“强弱差距”的教学结果[17]。示教室讨论部分往往需要直接讲解病情，与西医教学查房的流程相同。此部分需要发挥出中医特色，重点整理中医思维，同时注重基层使用中医的实用性。

建议在此处引入对中医文化的思考，做到文化自信[18]，并注重中医原创思维的培养[19]。中医基本理论知识是形成中医临床思维的基础，巩固理论基础是培养中医临床思维的前提。只有在临床工作中反复应用理论知识，才能深刻体会并全面掌握，通过周而复始的学习、巩固，得到温故而知新的高度和深意。在整个规培的过程中，学员要重新复习中医主干课程，如中医基础理论、中药学、方剂学、中医诊断学、中医内科学等等。规培阶段的理论学习与学校阶段的集中理论学习有很大区别，将临床与理论相结合可以有更好的针对性，做到务真求实，探究其本。在示教室讨论环节可以突出对理论学习方法的介绍，比如思考教学查房的患者，医生该怎样去辨证论治(中医临床思维培养的重点、难点)，以此训练和培养整体观念。给出挑选好的相似疾病的医案，让学员对照比较，说明异同，加深对此类患者病情的理解。中医的临床思维方法是“系统综合”，以“证”的描述为主，不同于西医以“病”为描述的“实体分析”，在治疗上需要根据病机以重建体内的阴阳五行的平衡关系。在规培带教中，带教老师发现在学习2种临床思维的过程中，中医临床思维的建立很容易受到西医思维模式的影响，导致2种临床思维方式相互混淆，不利于中医临床思维的培养。

目前，中成药、针灸、中药制剂等的使用在基层医院较为普遍，怎样规范和有针对性地运用它们，也需要在规培的学习内容中被提及。在临床教学查房的讨论部分，新疆医科大学第七附属医院中医科按疾病分类划章节归纳目前新疆地区常用的中成药，并辨析其使用的最大获益处及与同类药物的区别。短期的规培无法培养出可以开出中医处方的医生，需要把时间用到基层更实际的地方，比如感冒所使用的祖卡木颗粒和复方一枝蒿颗粒，临床对于外感风寒，卫阳被郁而无汗的患者多用前者，对于外感风热，咽喉肿痛的患者考虑后者，同时可以深入讨论药物组成或者怎样辨证。讲到心悸章节时会归纳参松养心胶囊、稳心颗粒在临床上与哪种心律不齐的类型更匹配。

规培过程涉及理论学习、日常带教、教学查房、病例讨论、师承学习、临床实践等众多环节，只有各方面齐心协力，从规培过程中的每个环节做起，中医临床思维才能逐步培养起来，中医规培工作才能取得更好的效果[20]。综合医院中医科的临床教学查房群体以全科规培生为主，与中医学院轮换的中医临床研究生不同，他们有大量时间进行中医研究，并在“双轨合一”的教学任务下，培养医生的科研能力和临床实践能力，科研不脱离临床，临床同样支持科研。相对而言，全科规培生作为特殊的学习群体，是“医疗卫生工作重心下移，医疗卫生资源下沉”[21]指导方针实施的中坚力量。面对这一关键又特殊的群体，由于时间有限，中医教学任重道远。通过医教结合，让中医思想及实用的中医技能在短时间的规培期间被学员掌握是培养的关键，临床教学查房的方式改变了传统填鸭式教学的弊端，提高了规培医生的临床思维、实际操作、沟通交流和语言表达能力，以及医学诊治的水平。西医院的中医类教学查房要抓住时机，让学生学以致用，更好地发挥中医药的优势，让更多学科了解中医，为广大患者服务。

住院医师规范化培训可以持续改进医疗质量，降低医疗风险，随着教学改革的不断深入，中医的规培也将迎来新的挑战。面对教学改革这一永恒主题，临床教学医院更要立足实际情况，找问题，抓关键，完善每一区域的整改，让临床教学更全面。