尼莫地平治疗蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛研究进展

梁淑梅

广西南宁市隆安县人民医院 广西 南宁 532799

蛛网膜下腔出血是一种发病率较高的脑血管疾病，属于脑卒中的常见类型。现代临床调查研究指出[1]，颅内动脉瘤﹑脑血管畸形等原因导致的脑血管破裂是引发该疾病的主要原因。脑血管痉挛（CVS）是一种常见的蛛网膜下腔出血并发症，30%-90%的蛛网膜下腔出血患者会出现CVS，可导致患者病情进一步加重。因此，对于蛛网膜下腔出血患者应及时进行治疗，最大程度的降低CVS发生风险，从而使患者治愈率提高，改善患者预后。已有研究证实[2]，蛛网膜下腔出血会使血管内皮细胞﹑平滑肌细胞内外钙离子浓度发生改变，并产生相应的生化反应，收缩血管平滑肌，从而引发CVS。对此，临床上主要使用钙离子拮抗剂治疗CVS，其中尼莫地平效果较好，目前已广泛应用于该疾病的治疗过程中。基于此，本文主要对蛛网膜下腔出血后CVS患者治疗中应用尼莫地平的效果进行了研究分析，现综述如下。

1.CVS发生机制分析

CVS是指在蛛网膜下腔出血引发的细胞内钙离子流失影响下颅内动脉发生持续性收缩，且受累动脉远端供应区往往伴有脑灌注减少现象。目前，已有研究尚未完全明确CVS发病机制，不过一氧化氮﹑氧合血红蛋白等物质及蛋白激酶C激活﹑内皮损伤等现象可能与该疾病的发生有关。有调查研究指出[3]，蛛网膜下腔出血发生后产生的氧合血红蛋白等溶血产物会使内皮素的产生与释放加快，而内皮素会诱发CVS。同时，蛛网膜下腔出血后痉挛脑血管内的一氧化氮水平与未发生痉挛的脑血管相比大幅下降，说明脑血管痉挛的发生与一氧化氮存在密切联系。一氧化氮作为一种血管舒张因子，其大量消耗会导致输血管作用无法正常发挥，从而引发CVS。另有研究指出[4]，CVS的发生与载脂蛋白E基因型也存在密切联系，携带载脂蛋白Eε的蛛网膜下腔出血患者发生CVS的风险更高。虽然目前临床研究已经证实多种因素的共同作用导致了CVS的发生，但无论何种因素其最终都会导致钙离子在血管平滑肌细胞内内流以及Ca2+在细胞内钙库内的释放，使游离于胞质内的Ca2+超载，引发平滑肌收缩，从而引发CVS。针对这种情况及早使用钙离子拮抗剂进行治疗能够使对细胞外钙离子内流进行有效抑制，从而使血管痉挛状态得以缓解。

2.尼莫地平治疗CVS的作用机制分析

尼莫地平是一种比较常用的钙离子抑制剂类药物，由于其亲脂性特点，因此该药物进入人体后能够轻易穿过血管壁，并选择性作用血管平滑肌。尼莫地平有效成分能够将血管平滑肌细胞上的钙离子通道有效阻断，对钙离子内流进行有效抑制，并且能够对钙离子腺苷三磷酸酶活性进行刺激，使线粒体﹑内质网储存钙离子的能力增强，从而对细胞内钙离子浓度进行有效调节，使血管细胞生理功能的正常发挥得以维持。同时，马刘佳等[5]指出尼莫地平有效成分进入人体后能够对血小板﹑白细胞聚集进行有效抑制，使血液粘稠度降低，可避免血小板聚集释放花生四烯酸等活性物质导致血管收缩。另外，尼莫地平对脑部血管灌注及蛛网膜下腔出血引起的血液粘稠度上升也有一定的改善作用。蛛网膜下腔出血会使红细胞大量聚集，并使脑组织出血症状进一步加重，同时还会导致儿茶酚胺﹑自由基等物质大量释放，从而使血小板聚集加快，增加血液粘稠度，对脑部血液循环产生不良影响。另外，内皮细胞损伤也会增加血小板聚集性，改变脑部血流状况。吴变歌[6]指出蛛网膜下腔出血后应用尼莫地平治疗能够使神经细胞损伤减轻，缓解患者临床症状，从而使患者预后得到有效改善。蛛网膜下腔出血发生后神经细胞凋亡与钙离子通道受阻有关，而应用尼莫地平能够对钙离子内流进行有效抑制，使腺苷三磷酸酶活性增强，同时可加快排出细胞内钙离子，使细胞内钙离子水平降低，并使氨基酸﹑自由基的产生减少，从而对神经细胞凋亡加以阻止。除此之外，尼莫地平还能够对脑神经基因表达进行有效调节，周伟等[7]研究发现CVS可对海马神经元凋亡抑制因子Bax等表达进行抑制，而尼莫地平能够通过与Bcl-2产生共同作用，对基因信号的传递与凋亡进行有效阻止。

3.尼莫地平治疗CVS的方式选择

3.1 常规用药治疗CVS

尼莫地平常规治疗主要包括两种方式，即口服及静脉注射。其中，静脉注射给药方法如下：2mg/h，连续治疗9d为1个疗程，但是在以往的临床实践中发现部分患者会出现低血压等不良反应，因此目前初始剂量通常为0.5mg/h，若患者静脉滴注一段时间后未出现不良反应，可以增加用药剂量至2mg/h。需要特别注意的一点是通过静脉滴注方式给药时应避免从外周血管刺入尼莫地平针，从而降低静脉炎以及由此引发的血压下降发生风险。有研究认为取250-500ml5%葡萄糖溶液加入0.2g/L尼莫地平充分混合后，避光反应6-8h，之后缓慢静脉滴注可使相关不良反应的发生风险有效降低[8-9]。尼莫地平口服给药方法如下：60mg/ 次，每4h给药1次，同时有研究认为也可按照150mg/次的剂量口服，或根据患者体重2.1mg/kg连续治疗21d为1个疗程。

3.2 局部治疗CVS

虽然局部使用尼莫地平也能够对CVS进行治疗，但是其有效性及安全性目前临床上还未达成一致意见。宋跃等[10]的研究发现在患者脑部池内置入尼莫地平能够使手术过程中CVS发生风险明显降低，并且能够使术后后遗症发生风险降低，同时对患者蛛网膜下腔出血情况也具有明显的改善作用。有研究使用尼莫地平等药物对颅内动脉瘤患者进行灌洗，发现能够对患者脑部组织血流情况进行有效改善，使血管痉挛症状得以缓解[11]。另有研究使用尼莫地平于颅内动脉瘤患者手术过程中进行灌洗，并通过CT成像对患者术中脑组织情况进行观察，发现与夹闭前相比患者血流速度明显加快。患者脑血流速度在术中应用尼莫地平灌洗血流速度加快，说明使用尼莫地平进行术中灌洗能够对血管痉挛的发生进行有效预防[12]。应盈等[13]通过研究认为鞘内使用尼莫地平能够使血管痉挛状态得到有效改善，但在其他部位用药则难以发挥出明显的效果。

近些年来影像学介入手术发展迅速，有学者开始将影像学介入治疗应用于动脉内灌注用药治疗中。其中，新型影像学介入术式—化学血管成形术能够在血管造影技术支持下于患者病灶中直接灌注尼莫地平等药物，实现针对性的靶向治疗[14]。由于能够在病灶部位直接应用药物，因此能够使全身给药引发的不良反应风险降低。

3.3 尼莫地平治疗CVS的不良反应

低血压是最为常见的尼莫地平不良反应，约有13%的患者在接受尼莫地平治疗后会出现该不良反应，且有调查研究指出与静脉滴注给药相比，口服给药发生低血压的风险相对较低[15]。除了低血压之外，应用尼莫地平还可能引发肝胆损害﹑胃肠不适等不良反应，另外还包括肝功能异常﹑心血管反应及呼吸困难等比较少见的不良反应。

4.结语

总而言之，对于蛛网膜下腔出血患者及早通过口服﹑静脉滴注等方法给与尼莫地平治疗，能够预防CVS或减轻CVS严重程度，虽然目前临床上尚未就尼莫地平的局部用药方案形成共识，但是已有研究证明该方式也能够取得较好的效果。通过本次研究对尼莫地平的作用机制及治疗效果加以了解，可指导临床更加合理地应用尼莫地平，从而使其可能引发的药物不良反应最大程度的降低，充分保障临床用药安全。