甲状腺结节的超声诊断进展

黄纯愉

河池市人民医院 广西 河池 547000

甲状腺是人体重要的分泌腺体之一，位置较为表浅。超声技术有助于观察甲状腺腺体形态﹑大小﹑内部回声﹑血流情况及与周围组织的解剖关系等。近年来随着人们生活压力的增大及饮食﹑生活节奏的调整，甲状腺结节患病人数较往年显著增加，患者也呈年轻化趋势发展。相关研究指出，甲状腺结节患者中约有95%左右为良性病变，恶性病变发生率不超过5%。超声诊断技术是目前临床应用于鉴别甲状腺结节良恶性最有效的方式之一，通过甲状腺超声可对较小的结节进行观察，尤其对于触诊检查效果不理想的甲状腺结节具有较高的诊断价值。本文现就不同超声检查方式对甲状腺结节良恶性鉴别的临床价值进行分析，以期为临床医生做出准确判断及后续制定治疗方案提供参考依据。

1.常规超声检查

1.1 内部结构与回声

甲状腺结节内部氛围实性结节和囊实性混合回声结节。结节实性部分超声特征对于结节性质的判断具有较高的价值[1]。研究人员[2]对300例囊实性混合回声结节声像图进行观察后指出，结节实性部分以偏心性为主且与囊壁呈锐角，低回声/极低回声﹑游离缘不规则及具有微钙化灶时多考虑为恶性。当结节中含有超过50%的细小囊性成分时可称为海绵样结构，这一征象对甲状腺良性结节具有较高的特异度[3]。结节内部回声水平与其成分存在密切关联，根据结节内部固体含量与周围邻近组织的关系主要可将回声分为高回声﹑等回声与低回声。研究人员指出[4]，肿瘤组织中由于含有乳头状结构，因此多以低回声为主，纤维间质可导致肿瘤呈不均匀回声。另外，由于约有50%甲状腺良性结节表现以低回声为主，根据这一征象诊断甲状腺癌仅管敏感度较高但特异度较差，但极低回声则具有较高的特异度[5]。

1.2 边界与边缘

边界主要是指结节与周围组织边界是否明确，边缘则主要分为规则与不规则，恶性结节多为边界模糊，这可能与结节浸润性生长的生物学行为相关。研究人员[6]对200例甲状腺微小乳头状癌的超声图及病理组织结果进行研究后发现，约有50%患者的病灶区边界清晰，其余边界模糊的结节中仅有50%可见侵袭性行为，其余50%则多为结界边缘间质的不规则生长。由于受到影像学分辨率的影响，部分细小分叶或成角的结节边界模糊，而部分甲状腺增生结节及炎性结节也可表现为边界模糊，因此认为边缘不规则相较于边界模糊对诊断甲状腺结节的良恶性更具有价值。一般来说，良性结节多为椭圆或类圆形，滤泡性肿瘤也可表现为边界清楚﹑边缘规则，因此诊断时需做好鉴别。

1.3 钙化

钙化包括微钙化﹑粗钙化及边缘钙化[7]。研究人员指出[8]，对于钙化最大径不超过1mm的称为微钙化，超声表现可见针尖样强回声，但由于结节体积较小因此无法产生后方声影且目前对钙化灶的大小界定也仍存在一定争议。微钙化通常也被认为是砂砾体，诊断甲状腺乳头状癌具有较高的特异度，但对于最大径不超过1cm的结节，敏感度更低。研究人员指出[9]，粗钙化多提示营养不良性钙化，一般多见于良性结节当中，边界完整的环状钙化也多以良性结节为主。

1.4 血流

甲状腺结节的超声影像图中可将血流分布分为“边缘血管”与“中央血管”，根据CDFI则可把血流分为无血管﹑边缘血管为主﹑中央血管为主及混合血管4类[10]。研究人员[11]指出，中央型血管多见于良性结节当中，无血管型则多为恶性结节，单一的结节内血流信号不可作为诊断甲状腺结节良恶性的独立预测指标，但也认为甲状腺结节的恶性风险可随着结节内血流信号的增多而逐渐升高。

1.5 淋巴结转移

甲状腺癌多出现颈部淋巴结转移，特征可见淋巴结体积增大﹑髓质消失﹑微钙化﹑回声增强﹑囊性病变及周围血流等，但这些征象都不能作为淋巴结转移的独立因素。研究人员认为[12]，根据髓质消失判断甲状腺癌性淋巴结转移具有较高的敏感度，但特异性相对较低，而微钙化灶具有较高的特异性，若患者影像学结果提示淋巴结微钙化灶，则应将其考虑为异常。一般来说，颈部I区﹑II区及V区较少见转移性淋巴结，III及VI﹑V区较为常见，尽管超声检查对诊断中央区淋巴结敏感度相对较低，单对颈侧区淋巴结敏感度较高，可超过90.0%[13]。

2.实时弹性成像

作为近年来应用较为广泛的新型超声诊断方法，弹力成像可根据不同组织弹性系数，在增加外力或交变震动后可见检查范围信号出现一定变化，进行相关分析后应用彩色编码或灰阶编码叠加于二维声像图中，可对被检组织硬度进行有效反映并对良恶性质进行判定。良性结节一般多含有胶质及滤泡细胞，性质较软，乳头状癌可多见纤维组织及钙化，质地较硬，通过图像颜色可对这两种组织进行较好的区分。剪切波弹性成像技术受应力集中程度的影响较小，对结节的局部弹性评估不受附近硬区域的存在或结节囊性病变影响，也不受操作者经验及水平的影响，具有较好的可重复性。研究人员[14]应用该方式对甲状腺恶性结节进行鉴别后指出，该方式检测合并灵敏度为84.3%﹑合并特异度为88.4%，AUC为93.0%，认为该方式在鉴别甲状腺结节良恶性中具有较高的灵敏度与特异性。同时，研究人员指出，该方式阴性预测值较高，可减少不必要的活检，用于对甲状腺结节的常规影像学检查当中可获得较为准确的结果。但后续研究人员将实时弹性成像与剪切波弹性成像技术进行meta分析结果显示[15]，实时弹性成像技术的灵敏度﹑特异度及汇总受试者工作曲线﹑曲线下面积分别为84%﹑90%及0.94，较剪切波弹性79%，87%及0.83%具有更高的特异性，认为实时弹性成像可更加准确的对甲状腺结节良恶性进行鉴别。

3.三维超声

该方式通过对采集不同位置﹑不同角度的二维超声扫描图像，将图像进行计算机数据化处理后进行三维重建与显示，可对器官及肿瘤进行立体成像，显示病变区域和邻近组织的解剖及空间关系。另外，三维成像技术所获得的影像学结果不仅包含二维超声中可获得的所有灰阶图像，更可清晰显示结节周边及内部三维结构，对帮助临床医生对结节性质诊断提供更加明确客观的依据。相关研究指出，应用该技术及导航系统对甲状腺结节进行诊断与手术，可对病灶进行精准定位，为手术医生提供最佳的手术路径，有助于对病灶进行完整切除，同时可实时对局部进行观察，彻底切除病灶，对于术后颈部的外观也具有改善作用。同时，该技术的优势还体现在对血流方面的体现，可清晰展示结节内的血管走势并对甲状腺结节的血管情况进行立体化呈现，有助于更好的帮助临床医生对患者病变位置及组织情况进行了解。研究人员指出，通过三维超声对甲状腺结节患者进行观察可见恶性结节图像血管多如树杈状杂乱并可见阶段性增粗，将超声图像诊断结果与患者病理结果比对后发现，三维超声对结节性质进行鉴别具有较高的准确性，良性约为95.7%，恶性为95.4%。同时，临床研究指出，三维超声不仅可较好地将结节形态进行立体呈现，更可对内部组织进行多角度测评，对甲状腺结节性质的鉴别具有重要意义。

4.小结

近年来随着临床医学水平的不断进步，各类影像学检查技术也不断研发并应用于临床诊断与治疗疾病当中。超声检测可帮助医生对回声﹑结节数目﹑大小﹑形态﹑边界进行观察，超声弹性检查通过对结节硬度进行分析对结节良恶性进行评估，三维超声可对血管形态﹑走形﹑空间结构肿瘤与血管空间位置等进行清晰显示并未病灶性质及治疗提供依据。但以上方法单独应用也存在一定局限性可能造成部分病灶遗漏，出现误诊漏诊风险，因此大部分学者均致力于根据患者结节的症状及病理学报告共同进行综合评估与鉴别，以提高诊断与治疗的准确性。我们也期待未来有更多更加优质﹑准确的的影像学检测方法，及时发现甲状腺结节的存在并对良恶性进行鉴别，为判断甲状腺结节的病情转归及制定治疗方案提供客观﹑可靠的理论依据。