侵犯喉气管的甲状腺癌治疗研究进展

陈海

北流市人民医院 广西 北流 537400

甲状腺癌是临床常见﹑多发性实体肿瘤，起源于甲状腺滤泡上皮﹑滤泡旁细胞上皮细胞，其临床表现为无痛性进步肿块或者结节，以发生与癌基因﹑多肽生长因子以及电离辐射等因素有关，多数患者预后良好，可以长期生存[1]。甲状腺其气管前筋膜包裹，形成甲状腺假被膜，与喉﹑喉咽以及气管的解剖关系尤为密切，处于消化道﹑呼吸道交汇处。一旦甲状腺癌侵犯患者的喉气管或者食管，在增加难度的同时，预后较差，患者生存率明显下降。目前临床对于侵犯喉气管的甲状腺癌仍以手术治疗为主，但是手术方式选择仍备受争议，且关于非手术治疗效果尚不明确。本文现对侵犯喉气管的甲状腺癌治疗做如下综述。

1.甲状腺癌的病理分型

依据肿瘤起源以及分化差异，甲状腺癌分为甲状腺乳头状癌（PTC）﹑甲状腺滤泡癌（FTC）﹑甲状腺髓样癌（MTC）以及甲状腺未分化癌（ATC）[3]。目前临床以PTC较为常见，而PTC以及FTC合称为分化型甲状腺癌（DTC）-，其发生可能与患者日常所食食物中碘含量有关[4]。

2.侵犯喉气管与甲状腺癌

甲状腺癌膜外侵犯气管，主要有颈部肌肉﹑喉以及环状软骨等，其中以喉气管最为常见[5]。侵犯喉的方式主要分为两种，一种为直接从前方突破甲状软骨﹑勺状软骨；另一种经甲状软骨后缘侵入声门旁间隙。对气管的侵犯主要通过对环状软和颈段气管的气管软骨环以及气管环间区进行侵蚀破坏，致使声门下出现不同程度阻塞，造成呼吸困难。依据甲状腺癌侵犯喉气管的深度，临床将其主要分为三种类型，腔外型（肿瘤侵犯范围超出甲状腺包膜﹑喉气管外膜，形成癌性粘连）﹑腔内型（肿瘤穿透黏膜直至气管管腔）﹑腔壁型（侵入气管软骨或者穿透至黏膜下固有层）。

3.手术治疗

目前临床对于侵犯喉气管的甲状腺癌首选手术治疗，既往研究中指出，甲状腺癌患者绝大部分预后较好，而侵犯喉气管则被认为是影响甲状腺癌预后的重要原因之一[6]。目前手术方式主要为肿瘤切除：甲状腺全切﹑次全切；喉气管部分切除等，依据手术治疗目的不同主要分为根治术手术﹑保守性手术﹑姑息性手术。

3.1 保守性手术

当患者的喉气管受高分化甲状腺癌的局限性﹑表浅性侵犯时，可以进行保守手术治疗，充分保留喉气管的生理功能。通过手术将肉眼可见的肿瘤病变进行剔除，基本上保留患者组织气管的结构以及功能完整，确保无肉眼可见的病变残留，术后对切缘进行病变，为阴性。此手术方式最大的优势在于消除患者肿瘤的同时，为其保留喉气管生理功能，可提高患者生活质量。在对患者进行手术方式的选择时，应明确肿瘤侵犯部位，疾病严重程度，对于仅有软骨侵犯，未对明显的上呼吸道腔内侵犯的甲状腺癌患者，建议采用保守性手术治疗，保存患者喉气管功能，若患者肿瘤侵犯至气管深层或者腔内时，建议采用根治性手术治疗。

3.2 根治性手术

目前根治术治疗主要为气管切除合并呼吸道重建，上纵隔气管造瘘。为了彻底切除肿瘤，预防肿瘤转移，在进行甲状腺全切除之外，需要进行根治性颈廓清扫术。临床在手术选择主要取决于气管受侵的部位以及范围，有以上3种，气管窗状切除﹑气管环状切除﹑气管以及喉管联合切除。气管窗状手术切除即完成气管环周切除后，将断端直接拉拢缝合，主要适用于肿瘤沿气管环周侵犯较广，但气管受侵长度较短时。此手术方式的优点在于在对患者进行肿瘤切除时，可完成同期修复。气管窗式切除术的应用，主要对于气管环周受侵不多，以不超过C形软骨一半为宜。张明初[7]等学者研究中指出，对于甲状腺癌患者而言，甲状腺全切＋颈淋巴结清扫术﹑甲状腺全切以及甲状腺次全切均有较优的治疗效果。临床在对患者进行根治性手术选择时，可依据患者气管受侵部位﹑范围，可选择以下手术方式：气管窗状切除﹑气管环状切除﹑喉气管联合切除。

3.3 姑息性手术

姑息性切除以及不能进行手术治疗的患者，临床为解除患者呼吸困难，而对其进行气管切开术﹑肿瘤活检术，可缓解患者临床症状，提高生存质量，在日常生活中，患者可以带瘤生存，同时采用辅助性化疗，或者患者行甲状腺切除术在进行放射性碘131治疗，依据化患者肿瘤组织病变情况，尽量给予患者局部治疗干预措施，延长患者生存期。

4.非手术治疗

4.1 碘－131治疗

碘131属于元素碘一类同位素，属于人工反射性核元素，具有较长的半衰期。在使用131碘治疗时主要通过核反应堆中核燃料裂变产物中提取，摄入人体内的碘主要聚集在患者的甲状腺功能组织里，碘衰变时发出的射线会对患者局部组织产生电离辐射，在破坏残留的正常甲状腺组织的同时，会对肿瘤组织产生破坏，从而达到治疗甲状腺的目的。PTC具有双侧多灶性﹑潜伏期长﹑复发率较高以及易发生局部淋巴结转移的特点，碘131治疗可杀伤残留甲状腺内的癌细胞，可对DTC甲状腺外侵犯或转移的功能性病灶发挥作用，因此碘131治疗可以降低DTC复发以及转移率[8]。在碘131治疗后有利于碘全身显像以及甲状腺球蛋白，对甲状腺球蛋白的敏感性具有促进作用，而甲状腺球蛋白可反应DTC患者的病情变化，利于术后随访。

碘131治疗需要确保通过手术剔除肿瘤组织，对于手术切除组织完全患者而言，具有控制局部复发以及远处转移的作用；对于手术切除肿瘤组织不完全患者而言，具有治疗性作用。蒲岚[9]等学者研究中以60例分化型甲状腺癌患者为研究对象，随机分为两组，经治疗后发现，碘131治疗组患者总有效率为86.7%，高于左甲状腺素钠片治疗组63.3%，碘131组复发转移率﹑生存率分别为（5年3.3%﹑10年3.3%）﹑（5年96.7%﹑10年93.3%），左甲状腺素钠片组分别为（5年13.3%﹑10年20.0%）﹑（5年86.7%﹑80.0%﹑10年），可见，碘131组患者5年﹑10年复发转移率较低，生存率较高。权友琼等学者研究中指出，对于分化型甲状腺癌患者而言，术后给予碘131治疗可有效降低患者的复发率以及转移瘤率，以上两位学者研究结果具有相同之处。

4.2 分子靶向治疗

分子靶向治疗是从分子生物学角度出发，以DNA片段﹑RNA﹑蛋白质以及血管内皮生长因子受体（VEGFR）等为靶点，从而特异性杀死肿瘤细胞，提高患者生存质量。BRAF是RAF家族成员之一，是丝裂原活化蛋白激酶（MAPK）信号转导通路的重要组成部分，在肿瘤中该通路通常被激活。BRAF点突变是PTC最为常见的突变。RAS突变频率仅次于BRAF突变，是一种原癌基因，其基因家族包含3中功能性基因（H-RAS﹑N-RAS﹑K-RAS），在RASA突变后，主要阻断RAS与尿苷三磷酸反应，对下游分子产生刺激，破坏基因组稳定，诱导其他病变，RAS突变与肿瘤的侵袭性以及远处转移有关，其突变极易导致甲状腺肿瘤进展病变，导致低分化型转移癌形成[10]。RET/PTC基因重排是RET基因致癌的主要形式，在PTC具有较高的阳性表达率，以肿瘤早期较为常见，除此之外，在家族性﹑散发性MTC患者中也可见。目前临床常用的分子靶向药物治疗主要为小分子酪氨酸激酶抑制剂﹑VEGFR抑制剂以及表皮生长因子受体（EGFR）抑制剂[11]。

临床上较为常用的靶向药物主要有：索拉非尼为世界上第一个被批准用于临床的多靶点治疗药物，在用于甲状腺癌患者中，可延缓疾病进展，延长疾病的无进展生存期。威莫非尼是BRAF突变的选择性抑制剂，对于晚期BRAF突变PTC患者而言，此药物具有高效且患者耐受的优点。阿帕替尼可高度选择性地集合应抑制VEGFR-2，对肿瘤血管的生成以及肿瘤细胞的生长有抑制作用，可促进肿瘤细胞凋亡。除以上药物之外，还有尼达尼布﹑伊马替尼等药物，均有相关研究指出，对甲状腺癌具有一定的疗效，此处不一一赘述。

4.1 放化疗

目前临床对于甲状腺癌患者采用手术治疗，术后辅以放化疗，效果显著。但研究发现，现有研究并未指出侵犯喉气管甲状腺术后放化疗效果，因此对于侵犯喉气管甲状腺癌患者术后是否进行放化疗仍然存在争议，建议后期加大研究力度。

5.小结

甲状腺癌若经及时有效治疗，可取得良好的预后效果，若一旦肿瘤对喉气管发生侵犯，患者的生存率明显下降，极易造成患者气道梗阻，导致窒息，因此应尽早给予手术治疗。目前临床对于此疾病的治疗主要采用手术为主，可提高患者生存质量，有效降低复发率。除手术治疗外，放化疗﹑碘131治疗以及分子靶向药物治疗均取得良好预后。以上内容可见，对于此疾病而言，虽治疗方式较多，但由于肿瘤疾病自身因素，对临床治疗要求较高，因此临床应加大研究力度，力求寻找高效﹑安全治疗方式，确保治疗效果。