宫腔镜治疗宫腔粘连及术后预防再粘连的研究进展

阳桂芬

中国人民解放军联勤保障部队第九二四医院 广西 桂林 541102

宫腔粘连（intrauterine adhesions,IUA）主要指因子宫内膜损伤后，宫腔部分或全部闭塞，主要临床表示是月经减少﹑月经异常﹑不孕﹑经期腹痛以及反复流产等，全世界普遍存在，进而严重影响到女性生活质量[1]。随着医学技术的快速发展，IUA诊疗取得巨大进步，宫腔镜检查成为诊断该病黄金标准[2]。宫腔镜宫腔粘连分离术（transcervical resection of adhesion，TCRA）可实现微创手术，能有针对性分离粘连组织，恢复宫腔正常形态[3]。有关研究表示[4]，TCRA术后再粘连率达3.1～23.5%，严重影响到患者生育功能。对此，预防TCRA术后再粘连是宫腔粘连治疗重要研究热点与难点。现就TCRA术后再粘连治疗进行综述。

1 物理屏障

1.1 宫内节育器（intrauterine device，IUD）

IUD是粘连分离术后宫腔内物理屏障，能减少子宫腔表面接触与互相粘连。子宫前后壁的分离也为术后早期子宫内膜修复提供了生长空间[5]。目前我国使用IUD包含宫型﹑T型﹑O型。研究表明，T型无良好支撑面，宫型和宫腔具有较好契合度，对宫腔两侧壁支撑力度不足。薛白[6]研究中提出在TCRA术后给予两枚O型IUD，主要基于O型IUD的叠加能形成对宫腔两侧壁较强支撑力度，同时也可增加宫腔前后壁间的空间距离。赵晓丽[7]研究表示，在IUA分离术后使用IUD联合雌激素治疗有利于改善月经，降低患者术后血清E2与LH水平，以及降低了术后再粘连发生风险，并且为增加患者并发症。

1.2 球囊支撑

研究表明[8]，球囊支撑入宫腔后能阻隔创面与子宫肌壁见相互贴服，同时可引流宫腔内出血﹑炎性渗出液，减少感染机会，且能降低再粘连率，但其无法完全和宫腔适宜，且若对球囊内注射液量过多，可造成宫腔内压力过高，内膜缺血坏死，影响内膜再修复。而关于何种治疗对其临床效果较好，不同学者对其具有不同见解。研究表示，其和IUD效果相似（P＞0.05）。詹丽丽[9]对比术后放置球囊支撑和宫内节育器在预防宫腔粘连再次发生中的疗效，结果表示两种均可降低粘连发生率，但在重度宫腔粘连患者中效果欠佳。侯安丽[10]表示以COOK球囊联合药物治疗对预防宫腔再次粘连较IUD效果更佳，且安全性及有效性均值得肯定，并且，有效改善了子宫腔状态﹑月经情况﹑妊娠率等情况。

2 药物治疗

2.1 激素治疗

相关研究报道，术后使用雌激素能促进子宫内膜再生修复，是预防再粘连的方式之一。一项荟萃研究表示[11]，IUA分离术后未使用雌激素治疗的患者改善率﹑妊娠率﹑活产率依次是4.3%﹑40.9%～42.5%﹑27.3%，使用雌激素治疗的患者依次为75.0～100.00%﹑12.5%～66.7%﹑5.0～48.0%。林一禾[12]研究中提出针对TCRA术后患者使用雌激素治疗能有效改善，子宫内膜厚度﹑子宫内膜容积，且表示以大剂量雌激素治疗更利于改善子宫内膜容受性。罗小琼﹑李悦[13]在TCRA术后同样给予患者雌激素治疗，患者宫腔粘连情况得到有效改善，并表明对以大剂量雌激素治疗对凝血功能﹑肝功能﹑血脂﹑血液流变学无较大影响。但也有研究表示大剂量雌激素对卵巢排卵功能具有明显抑制﹑体内外雌激素高水平环境所带来近远期不良反应额外风险不能否定，故需慎重使用。

1.2 阿司匹林

阿司匹林近年来被广泛用于复发性流产的治疗，目前也有少部分研究显示该药能改善中重度IUA患者预后。国外以研究发现[14]，以小剂量阿司匹林能改善子宫内膜薄的不孕症患者子宫动脉血流量，且显著提高了临床妊娠率，微血管重建能促使术后严重IUA子宫内膜修复。罗诗卉[15]研究表示在TCRA术后每日以75 mg阿司匹林治疗，月经改善率达66.7%，妊娠率达65%，并且较治疗前，患者内膜平均厚度增长。并由陈倩雯[16]研究报道，观察组在对照组接受雌孕激素治疗基础上加用小剂量阿司匹林治疗更利于改善宫腔粘连患者术后子宫动脉﹑子宫内膜血流状态，以及抑制Smad2/3信号通路所介导的细胞外基质沉积﹑预防宫腔再次粘连。

3 干细胞治疗

近年来，国外学者提出新观点，认为宫腔粘连和子宫内膜干细胞损伤﹑缺失存在密切联系，该观点为IUA研究提供了新的思路，从细胞水平探寻新的治疗方式。随着对干细胞深入研究，干细胞在临床治疗中使用越为广泛，目前包含胚胎干细胞，成体干细胞，以及诱导多功能干细胞（iPSC）。胚胎干细胞存在较强增殖分化能力，故对于其研究较多，但其操作复杂，潜在致瘤性风险和伦理争议使其被限制应用。iPSC则处于起步阶段，故成体干细胞得到更多关注，其中骨髓干细胞（BMSCs）在子宫内膜损伤修读研究报道增多[17]。刘芳等[18]研究BMSCs子宫局部移植修复IUA子宫内膜损伤的效果，以新西兰大白兔作为研究对象，结果显示，移植组在移植4周后宫颈﹑阴道﹑卵巢组织中就能观察到少量红色荧光，其余组别并未发现，说明，BMSCs子宫局部移植可使IUA新西兰大白兔获得较正常子宫内膜相似的子宫内膜形态学和细胞表型，并认为对临床BMSCs移植治疗IUA有价值。之后中国医科大学盛京医院Tan团队也发表了以前瞻性研究[19]，表示7例重度IUA患者宫腔内抑制自体经血间充质干细胞联合性激素治疗，2例经IVF-ET受孕，1例经第二次干细胞抑制后受损。目前，关于干细胞移植方式研究小样本报道，尚无大规模临床试验，在临床使用中还要许多问题如诱导分化，具体作用机制﹑方式﹑安全隐患等。但不可否认其为这一创新方式开阔新的方向，希望在未来具有更多数据佐证。

4 重组人粒细胞集落刺激因子注射液（rhG-CSF）

有关研究表示[20]，在宫腔粘连术后激素治疗的效果和子宫内膜雌激素受体表达呈正相关，且有研究表示，刺激作用效果和残留子宫内膜呈正相关。也有研究表示[21]，促粒素即重组人粒细胞集落刺激因子注射液宫腔灌注治疗宫腔粘连能促进血管生成因子的分泌，不但能加快组织重塑与血管生成，且能促进新的基低动脉再生，使内膜获得充足养分，继而使子宫内内膜增生，且在一定程度上改善子宫内膜容受性，使患者妊娠率提高。

5 小结

IUA成为继女性不孕主要病因之一，严重危害到具有生殖需求女性生育能力和生活质量。虽目前IUA能通过宫腔镜确诊，但其对子宫仍有一定伤害，造成术后再次粘连。目前大多数以使用物理屏障联合药物治疗，国外也有研究抑制干细胞获得成功疗法，相信在未来对对IUA认知和干细胞深入研究，能进一步提高对IUA的治疗效果。