基于全面质量管理理论构建基层医院质量管理体系

傅育红，蒋云雯，冯亚兰

无锡市骨科医院质管办，江苏无锡 214062

医疗质量管理体系构建是医院工作的重要内容，是医院发展的核心所在，也是管理成效的关键所在[1]。医疗质量的好坏关系到医院是否可以可持续发展，是评价医院发展的重要指标[2]。目前，大部分医院主要通过制订指标质控节点或细节环节，进行专项特定的检查，缺少全面连串的质量框架体系，使得质控的科学性和标准型不统一[3-4]。为使得本院医疗质量管理与控制工作能够可持续发展，成为规范、同质化、精细化的工作，提升医院的服务水平，提升服务质量，确保医疗安全，提升医院的核心竞争力，本院参照全面质量管理理论，提出构建医院三级医疗质量控制体系理念。理念内容为：一级医疗质量控制组成是科室质控小组，此级为三级体系的构成基础；二级医疗质量控制组成是医务科，此级要求质控内容全面覆盖工作内容；三级医疗质量控制组成是医院医疗质量与安全管理委员会，此级的质控抓核心和重点内容。通过将院科各层级分开，分层次优化质量，形成PDCA（Plan Do Check Action）良性循环。现报道如下。

1 全面质量管理与医院三级医疗质量控制体系构建

1.1 全面质量管理

又称TQM 理论（Total quality management，TQM），TQM 理论由菲根堡姆（A.V.Feignbaum）率先提出，他也因此被称为美国的“质量大师”。1961 年菲根堡姆提出：该体系以产品质量为核心，以全员参与为基础，是一套科学、严密、高效的质量体系[5-6]。通过对不同情境使用对应科学的质量管理工具进行辅助管理，达到统一质量管理，提高质量和效益的目的。

（1）观点。全方位管理、全过程管理、全员参与管理。

（2）手段。①构建医院质量体系时，需要从医院执行层面、行政管理层面和党建层面考虑。党建层面的考量是基础。在习近平总书记全面从严治党理论指引下，本院全面推行全员反腐倡廉体系建设，不仅体现在对公立医院的药品及耗材的招标及使用环节增加监管，且定期进行医院内各项医疗行为的行风检查，同时以《中央八项规定六条禁令反四风》《医疗卫生行风建设九不准》《医务人员不良执业行为记分管理办法》等多项禁令法规为抓手展开培训和执行。坚持医院的公益性服务基调下，一切以便民惠民为出发点和前提条件。医院在强化党性锤炼，加强基层党员行为规范化管理基础上推动党的建设纵向发展[7-8]。医院执行层面和管理层面的审视可以帮助检查新构建的质量体系是否使工作更加简洁高效，从而建立多维度、全方位的质量改进体系。②在进行质量管理时要做到逐层深入。从最初出现问题开始，分析改进，持续提升，达到提高医疗质量的目的。这样可以使解决问题更深入彻底，有的放矢，具备不断PDCA 改进的能力。

（3）全面质量管理体系构建的总体要求是以患者为中心，以优质服务、患者安全为目标[9]。

1.2 三级质控体系构建

1.2.1 医院单独成立负责质量管理的职能部门-质管办该部门主要负责医院质量管理工作的组织和策划，负责构建合理的医院质量管理体系、制定医院质量管理评价考核具体实施方案等。本院质量安全管理部门于三甲创建前成立，负责医院各部门各条线评审指标构建，医院绩效考核数据上报，制订院内质量管理考核标准，进行全院质量监督，确保考核数据及时性、准确性、规范性。

1.2.2 各临医技科室以小组形式进行一级质控 由科室主任担任组长，副主任、护士长任副组长，科室高年资医师担任成员，每月进行质控活动。一级质控以小组内自查的形式发现科室质量存在的问题，对发现的问题立即进行整改[10]。

1.2.3 医务科负责二级质控内容 二级质控的主要工作内容是在一级质控基础上发现潜在问题，同时对科室一级医疗质控发现的既有问题进行追踪检查，检查和帮助落实科室针对原有问题的整改方案，并帮助优化流程，降低问题发生率和发生程度，帮助避免类似问题再次发生。

1.2.4 三级质控 由医院质管办抽调院医疗质量管理委员会专家，成员均由科室主任构成。委员会每季度开展例会，通过例会对该季度尚需解决的在质控中发现的问题进行统一处理，并推动全院形成合理的各部门间工作流程。

1.2.5 三级医疗质控体系的质控流程（1）科室自查。科室每月自行按照目标责任书考核标准及医疗核心制度要求，对本科室工作进行自查，存在问题及时整改，自查过程及结果有痕迹可寻。

（2）职能部门督查。①依据国家、省、市、区政策要求及部门质量检查考核标准，每月对全院临床、医技科室的质量检查与质量安全开展督查，以点带面，举一反三。②不定期对新制度或修订制度的落实情况进行专项检查，温故知新，强化管理。

（3）联合督导小组抽查。①成立质量安全联合督导小组，小组成员由质管办、医务科、护理部、感染管理科、药学部、科教科等职能部门及医院各大委员会专家组成。②小组职责：利用“追踪检查法”每季度对临床科室、医技科室医疗关键流程及环节进行追踪检查；根据医院年度目标及医院现阶段医疗工作重点进行有针对性的专项检查。

（4）主要内容。①从医疗质量管理专家的角度，结合三级综合医院评审标准等各项管理要求，重点督导18项核心制度执行情况、病历书写、合理用药、设备耗材管理等[11]。②科室年度质控计划、科室质量控制资料的连续性与完整性、质量管理工具的掌握和使用。③科室重点、突出问题持续改进情况。④不良事件上报等。⑤职能部门日常督导记录。⑥对三级质控专家引入竞争机制。考核方式和奖惩机制遵循“原则性、广泛性、可行性”原则。质量总分根据不同科室的情况分为两个档次，一档总分为100 分，二档总分为80 分。二级医疗质控实行倒扣分制[12]。得分每月排名并通报，并与科室绩效挂钩。医疗指标数据报表每月统计后公示，通过报表公示可以促进科主任进行横向纵向对比，了解科室发展的横向纵向水平，发现差距，找出竞争点，找出薄弱处，有利于加强科室管理，提升医疗质量。

2 本院基于全面质量管理理论构建基层医院质量管理体系的成果

本院参照全面质量管理理论，提出构建医院三级医疗质量控制体系理念，将医院内医疗、医技、护理、医工、后勤、财务、医保、信息、门急诊及教学科研等医院多个系统串联在一起，促进管理规范化，将院科各层级分开，分层次优化质量，形成PDCA 良性循环。医院全面质量管理体系的全过程管理与评价取得明显成效。本院工作效率指标，诊疗质量指标和医疗文书书写指标均得到提升。

3 讨论

3.1 全面质量管理理论构建医院三级管理体系能充分提高科主任工作的参与度

①科室管理是医院质量管理中最重要和最基础的部分。科主任不仅是科室质量管理第一责任人，也是三级质控体系中一级质控团队的负责人[13]。管理时必须充分发挥科主任工作的核心位置，由原来的被动管理转变为主动。通过科主任带头管理从而激发科室其他医师的主动参与精神，使科室内每位成员都成为科室管理的参与者。②科主任要拆分任务做到合理分配工作。科主任要仔细研究本科室的各项指标、逐条分析，在吃透标准的基础上进行细化量化，分工到人，各负其责。科室任务的分配要力求均衡，可考量，做到科室荣誉与每位成员的切身利益都息息相关。如果各级医师都能履行好各自的职责，做好“传、帮、带”，对下级医师的工作进行指导和帮助，就能为医院的质量控制工作提供最基本的保障[14]。

3.2 质管办协助医务科培训质控员

质管办协助医务科组织院内质控员对医院质量与安全管理指标、目标值及实施方案进行培训。人人需经过考核确保掌握指标。培训分两个层次，层次一是针对院级委员会层面质控人员的培训，质管办针对医疗法规、医疗规章制度、各部门相关质控评价标准等文件，定期对质控员进行细化培训。层次二是科室层面相关医务人员的培训，该层次培训的重点是帮助医务人员掌握医疗核心制度、本岗位相关制度等。通过培训旨在强化科室全员知晓医疗质量的重点环节、医疗质控检查的薄弱环节，知晓如何针对性地开展质控活动以减少差错的发生。

3.3 各部门应将医疗质量管理作为医院内涵建设的一项长期工程来抓

在此项活动的现有成果上，要不止于此，不间断对问题的探索，优化流程，逐步探索出更为完善的医疗质量、医疗安全管理制度，建立医院制度执行规范化的长效机制[2，15]。各部门认真总结学习此项活动的经验及成效，并及时分享所学，进行推广宣传，加强在院管理、树立典型案例、提高医疗质量、改进医疗服务、保障医疗安全方面有效措施的交流，表彰一批优秀科室及优秀个人。

医院全面质量管理体系的全方位构建将医疗质量安全放在核心位置，实现医疗技术管理的规范性，将医院内医疗、医技、护理、医工、后勤、财务、医保、信息、门急诊以及教学科研等医院多个系统串联在一起，促进管理规范化[16]。我们将不断总结、不断优化，继续从行政管理视角，以医疗一线可执行为抓手，设计一套尽量符合现代医院质量管理理念的医院全面质量管理体系方案，旨在建立一个高效完备、具备持续提升能力的医疗质量管理闭环，进而规范和提高医院整体质量，促进医院更长远的发展。