膝骨关节炎手术治疗的研究进展

肖湘军

平乐县中医医院 广西 桂林 542400

膝骨关节炎为膝骨关节组织的退行性病变，该症好发于中老年人群，因关节软骨纤维化﹑缺损﹑开裂等问题，导致患关节部位变形﹑肿胀，严重影响患者生活质量[1]。目前已知的疾病致病因素是劳损﹑外伤及不正确的生活习性，如错误的走路姿势﹑患关节长期受凉寒等[2]。一般罹患该症者症状早期较为隐匿，未经及时干预下，会致病情加重。关于膝骨关节炎的治疗，保守方案往往收效缓慢，且疗效不达预期，治疗有局限。随着外科学的不断发展，膝骨关节炎的手术治疗安全性与有效性较之以往大幅提升[3]，尤其在微创理念日渐完善的今天，手术治疗膝骨关节炎更易被患方接受。本文就时下几类典型的膝骨关节炎术式进行研究，综述如下。

1 关节镜清理术

该术式最早于上世纪60年代被提出，经历长达50余年的发展，现已广泛推广向临床，成为膝骨关节炎的一类典型对症手术。其操作较为便捷，创伤性更小。在关节镜的设备加持下，该术“安全性高﹑出血量少﹑术后恢复快”等治疗特点已成临床共识[4]。该术式的治疗机制在于，清除关节内机械性刺激物质与炎性因子，改善病情；包括关节松解﹑钻孔﹑软骨碎片清除﹑骨赘切除等。临床研究证实，导致膝骨关节炎患者病期活动受限﹑疼痛的主要原因是因为骨赘形成﹑囊肿内静脉压升高﹑骨小梁改建。如何将胫骨前内侧骨赘摘除﹑减轻髌骨关节负荷与髁间窝成行，就成为关节镜清理术的主要治疗目的。

赵俊等人[5]研究发现，经膝关节镜下清理术对症治疗，膝骨关节炎患者的生活质量显著提升，漆关节功能得获显著改善，整体治疗有效率高达94.12%，肯定了关节镜清理术的应用价值。还有学者认为[6]，开展关节镜清理术需注意，治疗程度不宜过极，否则可能会导致关节失衡，影响整体疗效。王岭等人[7]提出，在术中同步进行冲洗操作，可有效清除软骨﹑关节液﹑病变关节滑膜组织中引发术后疼痛﹑关节肿胀的炎症因子，还能够进一步对软骨﹑滑膜碎片﹑游离体进行清除，降低上述组织意外进入关节内引发的关节面磨损问题。最后，临床主张将关节镜清理术应用于膝骨关节炎早期病变，同时也不乏关节镜清理术联合其他术式的报道。

2 胫骨高位截骨术

临床主张将胫骨高位截骨术应用于内侧间室受累为主的膝骨关节炎疾病。该术式是经由纠正膝关节力线，降低受累间室负荷，实现缓解病情﹑降低症状等治疗目的。闭合式胫骨股高位截骨术是胫骨高位截骨术的一类分支，其是通过截除部分腓骨进行治疗，局限性是术中可能会造成周边神经血管的损伤问题，甚至可能导致下肢缩短，故医方更加倾向于开放式胫骨高位截骨术。但开放式胫骨高位截骨术愈合周期长，患者并发症风险高。言而总之，各类术式各有利弊，当辩证地看待。朱小广等人[8]通过对比闭合式与开放式胫骨高位截骨术发现，两术式在髌骨高度﹑胫骨平台后倾角﹑股胫角等方面均具有理想的治疗效果，但前者髌骨高度下降及胫骨平台后倾角更优于后者，安全性方明，两组患者未见显著差异。上述研究果果证实了胫骨高位截骨术的应用优势。

3 腓骨截断术

以往临床针对影响膝关节力线与稳定性的原因共识是膝关节软组织的病理性变化，但“不均匀沉降”理论的提出，影响了上述共识的支持声音。该理论认为，膝关节软力线变化与膝内翻畸形的出现，主要原因是在腓骨支撑下，骨质疏松的胫骨平台内外侧受力失衡，引发不均匀沉降问题，导致疾病发生。该手术的应用优势在于可实现对疾病疼痛症状的有效改善，对关节内侧肉疼痛的缓解显著有效。目前临床关于腓骨截断术的研究开展较少，但基本都肯定了腓骨截断术在疾病治疗领域的外科应用价值。

如李存祥等人[9]研究了单纯腓骨截断术的对症疗法，发现本术可有效改善患者膝关节功能，实现平衡胫骨平台的手术目的，有效缓解患者膝关节内侧受力，患者的膝内侧疼痛明显改善。赵飞等人[10]将腓骨截骨术与关节镜清理术联用，有效缓解了膝骨关节炎伴轻度膝内翻。该术的应用前景有待挖掘。

4 单髁置换术

单髁置换术的治疗机制与胫骨高位截骨术一致，均是经由纠正膝关节力线，实现解除疼痛应激的效果。单髁置换术一般应用于膝关节活动功能较不理想的患者，尤其多见于老年人群。

梁英军等人[11]将胫骨高位截骨术与单髁置换术进行对比，发现两术式在膝关节活性功能改善情况﹑整体疗效上具备一致性。但作者也在文献结论中强调，手术前需权衡患者的年龄﹑膝关节畸形情况等因素。既往认为，单髁置换术的治疗适应人群为老年人﹑膝关节功能受限不严重﹑内外翻畸形情况低于15°﹑体质量低于30kg/m2的患者。但有学者认为，不应将年龄﹑体质量作为筛选适应症人群的重要标准。

杨杰等人[12]将单髁置换术与全膝关节置换术联合进行对比，发现两术式的整体疗效接近一致，但前者的并发症占比更低。

5 全膝关节置换术

该术式在临床膝骨关节炎的对症治疗中应用效果广泛，成为终末期膝骨关节炎的首推术式，治疗目的在于纠正患膝关节力线，改善患膝稳定性，提升患膝生理功能，提高患者生活质量。影响全膝关节置换术成功的关键因素众多，包括但不限于医师的执术水平﹑假体的选择及适应症人群的准确筛选等。

关于适应症人群的筛选，临床认为需是罹患重度膝骨关节炎，伴随较为严重的膝功能障碍，畸形明显且保守治疗无效者。手术过程中，关键一步是解决软组织平衡，以克服假体与聚乙烯内衬之间的应力不平衡导致的假体植入失败预后。

手术过程中尤其要注意：①患关节面切除：胫骨关节面切除选择髓内定位系统，胫骨平台关节面切除宜髓外定位，松解内侧副韧带浅层，可酌情考虑切除需求。②假体选择：假体植入后若关节屈膝位稳定为理想状态，假体选择“愿小勿大”，以过大的免屈曲间隙或膝关节建立状态不稳定；当患者存在内外翻畸形严重﹑后交叉韧带受损问题，且为高龄患者时，建议选择后稳定型假体；若后交叉韧带无损，且年龄低于60周岁，建议手术将后交叉韧带保留。③假体安置：遵循“外偏置入”的基本原则，但需注意不可对平台假体关节面对合关系产生不良影响，规避“脱位”问题发生。

由于手术较大，患者术后更需重视康复训练，以期获得更好的康复疗效。李宁等人[13]通过对膝骨关节炎患者全膝关节置换术后预后质量的影响因素进行统计，发现术后康复训练质量的高低，直接影响患者的手术预后。祝元丰[14]在其研究中表示，接受全膝关节置换术治疗的患者，半年期预后的膝关节功能较术前显著更低，生活质量较术前显著更高，肯定了全膝关节置换术的应用价值。宋思桐[15]在文献中表示，相较于同期手术，选择分期手术的安全性更加理想，值得参考。

6 小结

膝骨关节炎系当今社会一类病患分布广﹑疾病预后重的慢性病，本文主要研究该疾病的外科治疗现状。认为现阶段针对适应症人群，采取积极有效的外科治疗，并佐以相应康复训练干预，对患者预后改善的效果显著。建议未来加大对多学科康复指导领域的研究，多研发其他对症术式与替代术式，扩大手术的适应症选择范围，帮助膝骨关节炎患者获得更好的手术预后。