痛风的中西医研究进展

马德彬

浦北县石埇镇卫生院 广西 钦州 535326

痛风属于代谢性风湿病范畴，为一种单钠尿酸盐沉积导致的晶体相关性关节病。发病主要受到代谢﹑遗传两大因素，主要临床表现以痛风性关节炎（Gouty Arthritis，GA）为主，是临床上较为常见的晶体性炎症关节疾病，第一跖趾关节是最常见的发病部位，其他较大关节也会发病，具有急性与发作性特点，也可以慢慢进展为慢性，男性发病率更高。中医学中，痛风属于“痹症”范畴，也被称作“历节”或者“白虎历节”[1]。痛风病情容易反复发作，如不及时治疗，会给患者带来巨大痛苦。本次研究主要对痛风的中西医研究进展进行综述，旨在能够为临床治疗提供更加清晰的思路。

1 痛风的危险因素

高尿酸血症（Hyperuricemia，HUA）为痛风发生的主要危险因素，性别﹑种族﹑增龄则为导致HUA的主要危险因素。

痛风危险因素主要包括两大方面：代谢性与遗传性。

1.1 代谢性危险因素

包括饮食风险因素与自身疾病等两大因素，其中，饮食风险因素包含了海鲜﹑酒精﹑含糖饮料以及酒精等；自身疾病则主要包含2型糖尿病﹑慢性肾病﹑代谢综合征等，均会导致痛风发生。

1.2 遗传性危险因素

遗传性发病主要与葡萄糖异化转运蛋白 9（SLC2A9）和 ATP 结合盒转运子 G2（ABCG2）编码尿酸转运蛋白的2个位点紧密相关[2]。男性痛风发生率高于女性，约为女性的3倍。男性高危人群年龄范围在40-49岁之间，女性痛风发病率则是随着年龄的不断增长，发病率越来越高，尤其是绝经后。

2 治疗

治疗痛风主要以终止急性发作﹑避免反复发作以及预防并发症出现为目标。临床上采取的疗法包括痛风患者的健康宣教与药物治疗。

2.1 基础治疗

基础治疗主要指的是对患者的生活方式进行调整，有助于降低痛风复发率。具体内容为：（1）减少摄入富含嘌呤食物，比如猪肉﹑羊肉﹑牛肉﹑海鲜等；（2）禁止饮酒，包括白酒﹑啤酒等；（3）指导患者大量喝水，确保每日饮水量超过2000mL；（4）少吃含糖量高的水果；（5）避免剧烈运动，做好保暖避免突然受凉；（6）日常多食用低脂牛奶或者脱脂牛奶，有助于降低尿酸；避免过度减肥，减肥过快可能会使血清尿酸水平升高；（7）了解患者日常是否服用会增加血清尿酸浓度的药物。

这只是基础治疗，并不具备代替药物控制血清尿酸浓度的效果。

2.2 药物治疗

2.2.1 急性发作期

如患者处于急性发作期，那么尽快在24h内给予消炎止痛处理，终止急性发作。常用治疗方案为非甾体类抗炎药（NSAIDs）﹑糖皮质激素以及秋水仙碱等。如果患者临床症状比较严重，不止一处关节发作，此时使用单个药物疗效欠佳，那么可采取联合用药的方式（注意糖皮质激素与非甾体抗炎药物不能联合应用，防止发生协同毒性）[3]。另外，为患者选择西药时，要综合考虑多方面因素，患者药物禁忌症﹑自身合并症﹑药物相互作用以及个体差异等。

西药治疗：（1）NSAIDs：终止急性发作的首选治疗药物为NSAIDs。治疗过程中，患者要连续服用，直到症状完全消失为止，一般服用7d左右。依托考昔与塞来昔布属于一种选择性环氧化酶2（COX-2），能够大大降低对胃肠道产生的刺激，避免胃肠道损伤；和吲哚美辛相比，疗效更强；与吲哚美辛与双氯芬酸钠相比，具有更高的安全性；COX-2抑制剂更容易造成心血管事件，吲哚美辛和双氯芬酸钠容易引起胃肠道不良反应。（2）秋水仙碱：秋水仙碱适用于对NSAIDs有禁忌症的痛风患者，应用时最好单独用药。秋水仙碱药物剂量（1.8mg·天-1）药效相当于（4.8mg·天-1），而且还能够降低胃肠道不良反应发生率。（3）糖皮质激素：该类药物适用于对NSAIDs与秋水仙碱不耐受的痛风患者，短期使用糖皮质激素，在使用效果与安全性上，与NSAIDs相同。有文献研究显示，痛风患者口服泼尼松龙后，起到的止痛效果和吲哚美辛相似，且造成的不良反应也比较少[4]。（4）非常规疗法：如采取以上药物治疗后，不仅没有缓解临床症状，还使患者临床症状加重，那么可以考虑使用白介素1（IL-1）抑制剂进行治疗。IL-1能够在关节间隙滑膜内被释放出来。白介素1作为尿酸单钠晶体触发炎症反应的关键性因素，一定程度加大了IL-1抑制剂的研究力度。目前临床上使用的IL-1抑制剂主要是康纳单抗与阿那白滞素，但是没有足够的文献研究证明其安全性与有效性。

中药治疗：通过对文献研究进行总结，使用中药复方治疗急性GA患者主要采用具有清热利湿化瘀﹑抗炎等作用的药物，包括薏苡仁﹑忍冬藤﹑苍术﹑黄柏﹑虎杖以及车前子等。杜启明[5]等人研究文献结果表明，将身痛逐瘀汤合二妙散用于瘀热阻滞型GA患者的治疗过程中，结果显示，经过治疗后患者的临床症状﹑体征﹑疼痛评分以及血清尿酸等指标均得到明显改善。贾萍[6]等文献结果显示，使用四妙丸可以对于尿酸单钠诱导的巨噬细胞转录因子NF-κB的活化产生抑制，进而使促盐介质IL-1β与TNF-α的表达显著降低。

2.2.2 缓解期

由于HUA为导致痛风的主要危险因素，因此，通过对血清尿酸的浓度进行控制，对晶体沉积进行抑制，并实现晶体溶解，就能够有效防止痛风症状发生。但是通过对大量文献进行研究后发现，目前在何时采取降尿酸治疗﹑目标为多少﹑降尿酸后可能出现的不良反应等方面存在较大争议。一般来说，将GA患者的血清尿酸浓度控制在6.0mg·dL-1之内，如果患者有痛风石，则可控制为5.0mg·dL-1之内，在该范围内有利于痛风石的溶解。血液内的尿酸盐具备较好的抗氧化作用，如血清尿酸过低会导致出现阿尔茨海默症﹑帕金森症等神经退行性疾病。长期将血清尿酸浓度控制在5.0mg·dL-1之内是否安全，临床上尚未得到证实。需要通过大量的试验评估来确定血清尿酸的最佳浓度。

西药治疗：（1）抑制尿酸生成药物：该类药物的代表药物是黄嘌呤氧化镁（Xanthine Oxidase，XO）抑制剂，代表药物是非布司他或者别嘌醇药物。针对肾功能受损的GA患者，和别嘌醇相比，非布司他的效果会更好，具有更高的安全性，且在降低尿酸单钠的效果上更加显著。使用别嘌醇药物治疗后，可能会出现别嘌醇过敏综合征，该不良反应比较罕见，但是可能会危及到患者的生命健康。应用别嘌醇治疗过程中，如出现严重皮肤不良反应，那么最主要的原因在于亚洲人体中的HLA-B*5801变异等位基因有紧密联系。（2）促尿酸排泄药物：该类药物的代表是丙磺舒与苯溴马隆，其药理机制为，先对肾小管对尿酸的再吸收产生抑制作用，然后最终达到降尿酸的效果。需要注意的是，使用该药时要避免重度肾功能不全的患者以及有尿酸性肾结石的患者。有研究指出，在降血清尿酸浓度上，与丙磺舒相比，苯溴马隆的效果更佳，且安全性也较丙磺舒高。需要注意的是，在为患者应用苯溴马隆过程中，药物剂量一定要从低剂量开始，服药过程中嘱咐患者多喝水，另外，注意观察碱化尿液变化情况以及肝﹑肾毒性以及其他不良反应。（3）转运蛋白抑制剂：雷西奈德（Lesinurad）为治疗HUA的新型疗法，之所以能够降低血清尿酸浓度，主要原因在于该药物可以对肾脏尿酸盐转运体1（URAT1）以及有机阴离子转运蛋白（OAT4）4功能产生较好的抑制作用。但是目前临床主要将其作为降尿酸的二线用药。和非布司他相比较，将雷西奈德联合别嘌呤应用于HUA治疗过程中，可获取更加显著的疗效，且治疗成本较低。

中药治疗：（1）单味中药：单味中药治疗GA患者主要使用具备清热利湿作用的药物，可以起到降尿酸的作用。紫花地丁能够对URAT1产生抑制，并使OAT3mRNA的表达水平有效提高，进而发挥出降低尿酸的效果。联合使用黄连与黄柏，在降尿酸方面效果强于单独用药，黄连与黄柏的主要成分是小劈碱，能够使XO催化活性大大丧失并抑制；车前子与虎杖：车前子的毛蕊花糖苷成分与虎杖中的白藜芦醇能够对XO活性产生抑制，另外，虎杖还可以对肾脏的尿酸转运蛋白产生抑制，进而起到双重调节的作用，使血清尿酸浓度降低。（2）中药复方：与单味中药一致，主要选择清热利湿化瘀类药物。刘亚梅[7]等文献结果显示，治疗痛风患者采用四妙丸加减疗法，不仅能够有效缓解患者的关节红肿疼痛症状，改善中医症候积分，还能够有效控制痛风症状，并使患者的血清IL-6﹑IL-8﹑TNF-α﹑CRP以及血清尿酸等指标水平大大降低。

3 总结

导致痛风发病率逐年提高的主要原因为不健康的饮食生活习惯，因此，要求痛风患者一定要养成良好的生活习惯。西药治疗痛风患者，在急性发作期主要采取对症处理，在缓解期则主要以降尿酸为主。但是在降尿酸的目标﹑时机以及可能带来的不利影响等方面还尚不明确，争议较大。中医治疗GA患者，不仅仅能够有效降尿酸，而且还可以缓解患者的症状，并抑制炎症，防止复发，还可以防止血清尿酸过低造成潜在风险。但是由于药理机制不明确，未能在临床上广泛应用推广，还需要进一步深入研究。