族性腺瘤性息肉病的外科治疗进展

段玉霞

南宁市邕宁区中医医院 广西 南宁 530200

家族性腺瘤性息肉病（FAP）是一种常染色体显性遗传病，由5号染色体上的腺瘤性结肠息肉（APC）基因突变所引起，其典型表现为大肠息肉多发，随着病情进展存在高度恶变倾向[1]。对于FAP患者而言，临床管理的重点在于预防癌变死亡，及提升患者的生活质量。目前认为，外科手术切除是FAP良好的预防性手段。由于FAP多发生于结肠和直肠，罕见于小肠，故外科手术治疗成为可能。但目前尚未对FAP的外科治疗形成统一的管理共识或指南，具体的手术时机﹑术式的选择﹑腹腔镜辅助手术的应用等还需做进一步的探讨与总结。

1.FAP的手术时机

对于FAP患者而言，应在息肉癌变之前进行预防性手术治疗，但具体的手术时机尚未得到统一，应综合考虑患者年龄﹑临床症状﹑肠镜表现﹑遗传信息等多因素的影响，合理规划手术。在国外的一项统计中，20岁之前发生结直肠癌的风险较低，约为1%；但20岁时腺瘤癌变风险已达到9.4%，30岁时高达50%，故应在FAP患者20岁之前开展预防性外科手术治疗，最迟不超过25岁[2]。目前认为，当FAP患者出现血便﹑粘液便﹑腹泻﹑反复便秘腹泻交替﹑贫血等症状，往往提示癌变的可能，即使是癌变率较低的低龄青少年患者，一旦出现症状也需行手术治疗[3]。相关资料表明，癌变率与结直肠内息肉数呈正相关，腺瘤数量＜100个的FAP患者的癌变率为0.00%，100～1000个的为42.11%﹑＞1000个的为79.17%；同时癌变率也与腺瘤直径呈正相关，即直径＞10mm腺瘤发展为晚期肿瘤的风险为≤10mm腺瘤的2倍，故对于腺瘤数量＞1000个﹑腺瘤直径＞10mm的患者立即行手术治疗[4]。由于硬纤维瘤在邻近脏器中浸润，体积较大，根治性切除相当困难，且术后复发率高，同时具备高死亡率，故临床上认为除并发缺血﹑尿道梗阻﹑小肠梗阻等必须手术外，已不将外科手术作为FAP并发硬纤维瘤患者的首选治疗方案[5]。在遗传信息的研究中，发现重度FAP患者基因突变多存在密码子1250和1464之间，而轻度FAP患者多发生于基因末端及外显子9的可变剪切部分，但由于疾病的多变性，不同个体间存在较大差异，故遗传信息是否能够作为指导外科手术治疗的时机尚有待进一步的研究[6]。

2.FAP的手术方式

全结肠切除回肠直肠吻合（IRA）手术切除全部结肠，只保留部分直肠，可保留直肠的粪便储存功能，可防止术后排便次数过多，且有效避免直肠周围神经损伤带来的后遗症。该术式操作相对简单，术后肠道及肛门功能良好，但术后残留的直肠仍存在再发息肉的风险，故IRA术后需每隔4～6个月进行1次直肠镜检查及活检。其适应证为：直肠息肉＜20个；结肠息肉＜1000个；轻表型FAP；孕前女性。全结肠切除回肠末端造瘘（TPC）完全切除病变的结直肠粘膜，可有效防止术后复发，但易对患者的日常生活造成严重影响，多数年轻患者难以接受。故TPC主要适用于：能接受全部切除结直肠的患者；结直肠密集型息肉；肛管括约肌功能不良。对于重度FAP患者及直肠息肉较多的患者，切除全部结直肠尤为重要，任何的结直肠黏膜均会带来癌变风险。全结直肠切除回肠贮袋肛管吻合（IPAA）几乎切除所有结直肠黏膜，癌变风险显著降低；同时可避免永久性回肠造口术，可控制术后大便失禁的情况，改善患者的生活质量，易被患者所接受。所有FAP患者均可采取IPAA治疗，尤其应用于直肠息肉＞20个﹑结肠息肉＞1000个﹑直肠腺瘤直径＞3cm﹑严重不典型增生结肠腺瘤的患者中具有明显优势。目前IPAA在成人及儿童的治疗中均得到良好的应用，安全性得以证实。但该术式操作相对较为复杂，直肠周围神经的保护也尤为关键。

3.术式的选择

3.1 IRA 与 IPAA

研究指出，对于直肠息肉少或家族史表型较弱或轻表型FAP的患者，可选择IRA治疗；对于直肠息肉多发﹑年龄超过25岁且APC突变位于密码子1309的患者，应选择IPAA治疗；介入上述两种情况的患者，应结合患者病情的影响，选择最佳的手术方案[7]。但需要强调的是，上述两种手术并非绝对独立，必要时，对于已接受IRA治疗的患者，可改行IPAA治疗。对于我国FAP患者而言，在各方面条件的限制下，很难坚持术后终身随访；加之IPAA切除可能病变的结直肠黏膜，保留肛门括约肌功能，术后可获得较高的生活质量，故选择IPAA治疗较为理想[8]。但也有学者认为，IRA的手术相对简单，术后肠道功能少；而IPAA手术涉及的区域较广，切开骨盆易造成出血和神经损害桑，增加术后尿失禁﹑性功能障碍风险，还可能降低女性生育能力。因此，在今后的研究中，还需对两种术式的并发症做进一步的研究[9]。

3.2 腹腔镜技术的应用

目前腹腔镜手术治疗FAP的疗效及安全性已得到临床的广泛认可，不仅保留开腹手术治疗的彻底性，还具有明显的微创的优势[10-11]。在腹腔镜手术中，通过建立气腹的方式可扩大术野，在腹腔镜引导下可获取清晰的操作图像，提升手术操作的准确度，减轻对病灶周围组织的损伤，在减少出血的同时可降低术后并发症的发生风险；在腹部开展微小切口，可减轻对腹壁组织的损伤，有效减轻疼痛，同时可减少瘢痕形成，提升腹部美观性，易被年轻患所接受；还能显著降低对机体造成的创伤性应激，利于术后早期进食及下床活动，对术后恢复产生积极影响[12-14]。但2D腹腔镜缺乏对深度的感知，且手术副损伤所致的并发症也不容忽视。而3D腹腔镜可获取更为清晰﹑直接﹑贴近现实的空间效果，最大程度避免副损伤；还能降低腹腔镜手术的学习曲线及手术操作难度系数，具有良好的应用前景[15]。

3.3 改良术式的应用

随着外科技术的不断进步，为最大化达到微创的目的，经自然腔道取标本手术（NOSES）在恶性肿瘤的外科治疗中得到应用。有学者将NOSES应用于FAP的治疗，术中离断直肠后，进行扩肛处理，并对直肠残端进行冲洗﹑消毒，置入保护套经直肠断端拉出全大肠，结果发现所有患者均顺利完成手术，无中转开腹的情况；术后无辅助手术切口，无明显切口瘢痕形成；术后使用的止痛药物相对较少；术后随访无切口疝发生；术后无重大并发症发生，证实NOSES在FAP的外科治疗中是安全可行的[16]。该研究中还发现，吻合口距离肛门的距离与排便频率呈负相关的趋势，说明NOSES对患者术后的生活影响较小，但该研究中纳入的病例较少，未进行统计学分析，故还需进一步的验证。

4.小结

FAP作为一种癌变风险高的疾病，通过手术切除进行预防性干预尤为重要。手术时机的选择需综合考虑患者各方面情况的影响，包括年龄﹑肿瘤数量及大小﹑APC基因突变位点﹑是否存在硬纤维瘤等。目前IPAA成为临床的常见术式，可有效切除病变，降低术后复发风险，具有较高的安全性。随着外科手术的不断发展，3D腹腔镜技术在FAP的外科治疗中具有良好的应用前景；NOSES进一步降低对患者造成的创伤，在提升腹部美观性﹑减少切口相关疼痛及并发症﹑减少镇痛药物的应用等方面取得明显优势。相信在未来，随着医疗技术的不断发展，会进一步加强对FAP外科治疗的研究，积极探寻更为有效﹑安全的治疗方案。