微创手术在退行性腰椎管狭窄症中的应用进展

李栋梁

桂林市中医医院 广西 桂林 541002

随着我国老年化人口的不断加剧，退行性腰椎管狭窄症（Degenerative Lumbar Spinal Stenosis，DLSS）患者不断增加，已成为临床脊柱外科常见病之一[1]。DLSS主要指腰椎退行性变（其中包括黄韧带增生钙化﹑椎体后缘骨赘形成﹑关节突关节增生内聚﹑椎间盘膨隆突出﹑椎间隙塌陷造成纤维环与黄韧带等软性组织皱襞）所致椎间孔﹑神经根管﹑椎管狭窄引起的血管﹑神经根﹑马尾等受压而产生的神经功能障碍病症的总称[2]。DLSS首要治疗措施便是保守治疗，主要包括神经阻滞治疗﹑物理治疗﹑药物治疗等，但对于步行障碍与腿痛严重患者，在保守治疗无效时往往开展手术治疗。临床认为椎体间融合术与椎管减压术是治疗DLSS最有效的方式之一，但对于减压治疗后开展固定融合或直接性椎管减压术治疗仍存在一定争议[3]。传统开放椎体间融合术与椎管减压术虽具有良好疗效，但开放手术存在术后残留腰背部疼痛﹑恢复慢﹑出血量多﹑脊柱结构损伤较大等弊端，不利于患者术后康复。随着近年来外科微创理念与技术的不断创新，微创椎体间融合术与椎管减压术逐渐获得医师与患者的认可[4]。现围绕椎体间融合术与椎管减压术两种手术方式治疗DLSS中的研究进展加以综述。

1 椎管减压术

帮助患者解除椎管内神经受压状态是治疗DLSS的首要目标，临床以往对于腰椎管狭窄患者常开展椎板切除术治疗。因传统椎板切除术需要广泛切除棘突﹑韧带以及锥板等后方张力带结构，术后极易出现坐骨神经痛与腰痛，极易诱发医源性腰椎滑脱与不稳定[5]。为稳定后方韧带和骨﹑肌肉等结构，经研究发现可开展椎板开窗减压术治疗，且疗效显著。但由于椎板开窗术术中视野相对局限，对操作者要求较高，尤其针对中央管严重狭窄患者，极易出现神经及硬脊膜减压或损伤不彻底而影响手术效果，另传统椎板开窗减压手术需要将椎旁肌剥离，极易造成慢性腰痛和肌肉萎缩[6]。为达到不影响术后疗效与术后恢复快﹑创伤小的优点，经皮脊柱内镜与椎间盘镜﹑显微镜等微创技术被逐渐应用于治疗DLSS患者中。

1.1 显微镜腰椎管减压术

显微镜下腰椎减压术治疗优势主要在于：能够在手术过很沉重完整保留棘上韧带和棘间﹑棘突以及对侧关节突关节和锥板等腰椎椎体后方张力带结构，对脊椎稳定性的负面影响较低，术后恢复较快[7]。研究发现[8]，显微镜下开展腰椎管减压优点为：（1）操作者在显微镜帮助下可拥有良好的手术视野，有利于操作者术中的之前配合。（2）显微镜所呈现的三维立体图像，在操作过程中无“手眼分离”现象，相比较肉眼直视无差异，相对符合人体工学，极易被操作者所掌握。（3）显微镜具有充分放大与照明的效果，手术术野较为清晰，有利于术中开展精细操作，减少硬脊膜与神经根﹑血管等重要组织的损伤。（4）微创管状通道与显微镜相结合能够有效缩短皮肤切口，伴随为传统到逐级将皮下组织扩张撑开，能够极大程度减少椎旁肌损伤。

1.2 椎间盘镜下腰椎管减压术

椎间盘镜在临床中的优点主要包括：（1）术中通过显微录像放大技术，能够在屏幕中清晰观察手术视野，术中有效避免损伤硬脊膜与神经根等组织，同时有助于手术教学的开展。（2）明显缩小手术皮肤切口，通过在术中使用扩张管将椎旁肌由小到大逐级扩张，能够明显减少损伤椎旁肌，有效保留其生理功能，避免术后并发症发生。另研究表明，椎间盘镜下开展的单侧入路双侧减压术，能够在术中灵活调整盘镜角度，有效解决两侧关节突关节内聚增生和黄韧带肥厚﹑侧隐窝狭窄等问题，不仅保证减压充分，还能够避免损伤正常组织结构[9]。

1.3 经皮内镜下腰椎管减压术

经皮内镜治疗技术通过水介质中开展操作，具有术后感染低﹑视野清晰以及出血少等优势。同时经皮内镜能够应用于局部麻醉患者，麻醉不良反应少﹑手术创伤小﹑术后恢复快等优势，适用于全身基础疾病而无法开展全身麻醉患者。而局麻的应用能够帮助患者保持意识清醒，在手术过程中可与其交流，有助于监测其硬膜囊与神经，降低手术误伤硬膜囊与神经的风险[10]。

2 椎体间融合术

临床传统的经椎间孔椎体间融合术与经后路椎体间融合术疗效虽令人满意，但依旧存在康复时间较长﹑出血较多﹑手术创伤较大等缺点，术中剥离椎旁肌的同时会改变神经。近年来，随着手术机器人与经皮椎弓根螺钉﹑脊柱内镜﹑微创管型通道﹑显微镜等微创技术被应用于脊柱外科，微创椎体融合术发展也越来越迅速[11]。

2.1 微创通道下经椎间孔入路椎体间融合术（mini-mally invasive transforaminal lumbar interbody fusino，MIS-TLIF）

MIS-TLIF是经最长肌与多裂肌之间的Wiltse肌间隙进入，将一侧关节突关节暴露，切除上关节突及部分锥板﹑关节突后将椎间隙暴露，随后开展减压融合，对侧若同样存在狭窄便可开展单侧入路双侧减压术，该方式损伤椎体后方张力程度较轻，对软组织以及椎旁肌可起到一定的保护效果，能够有效传统手术引起慢性腰痛与肌肉萎缩等并发症发生[12]。

2.2 经皮内镜下腰椎椎体间融合术

经皮内镜下手术操作技术随着临床医疗技术水平的提高逐渐成熟，内镜下辅助设备以及内固定材料﹑植骨﹑融合器的日益更新[13]。目前临床常开展的主要为经椎间孔入路内镜下腰椎椎间融合术，该手术方式术中入路同样为经椎间孔入路，与MIS-TLIF抑制，手术关键主要在于如何有效运用Kambin三角[14]。在开展手术通道过程中，应当避开椎间孔上方神经根，避免对出口根造成损伤。但据文献指出，经椎间孔入路内镜下腰椎椎间融合术在临床治疗DLSS仍有待发展与完善，切勿盲目扩大适应症，需在保障疗效的前提下开展治疗[15-16]。

2.3 斜外侧腰椎椎体间融合术（OLIF）

OLIF主要通过使用微创扩张通道将椎间隙撑开后置入更大﹑更高的椎间融合器，以此提升椎间隙高度，扩大椎间孔，拉伸后纵韧带，达到间接椎管减压的效果[17-18]。其主要优势在于：（1）相比较后路融合术，能够不损伤骨性结构与后方韧带﹑肌肉，避免后路手术引起的肌源性腰背痛；且无需将椎管打开，术中对神经以及脊髓并不会形成干扰，有效避免神经与脊髓损伤[19]。（2）术中无需将腰大肌分离，有效降低并发症发生率[20]。

3 小结

微创手术并发症发生率低﹑术后恢复快﹑耐受好，同时不影响疗效，故被诸多术者与患者所接受。目前临床所开展的微创手术具有多样化，不同微创手术所存在的优缺点也会有所不同，需结合患者实际情况制定针对性的治疗方案。无论开展何种术式，均需要在术前做好问诊﹑阅片以及查体等准备工作，不仅要预防手术扩大化，还需要严格把握各种微创手术的禁忌症与适应症，在确保治疗效果的同时开展微创手术。