青壮年股骨颈骨折的治疗进展

2022-11-21经承伟

今日健康 2022年5期

经承伟

桂林市全州县中医院广西桂林 541500

股骨颈骨折属于临床发生风险较高的骨折类型，多发生于中老年人群，但随着近年来，交通事故伤及高空跌落伤等创伤越来越常见，青壮年股骨颈骨折的发生风险也显著升高。青壮年发生股骨颈骨折会伴有远期并发症，会对肢体的功能造成影响，从而使其日常生活能力显著降低[1]。此外，青壮年股骨颈骨折与老年人群的发病机制方面对比存在很大不同，高能量创伤所致的股骨颈骨折较常见，因此需根据患者的实际情况为其制定治疗方案。对于老年移位性骨折患者，为降低术后并发症的发生而通常采取关节置换术实施治疗，与之相反，对于青壮年患者常以内固定术作为该类骨折的首选治疗方式。其目的是保护患者的关节功能，促进其功能的恢复，预防或降低术后并发症的发生。综上可得知，青壮年股骨颈骨折患者存在长期治疗﹑反复手术及各种并发症等风险。青壮年患者骨骼质量高，骨塑形能力更强，活动量大，对于术后功能具有较高的要求[2]。为得到理想的手术疗效，治疗的目的除去恢复肢体的功能外，还应争取解剖复位及稳定的内固定术，尽最大可能保留患者自体股骨头，避免股骨头发生坏死，达到良好的骨折愈合效果[3]。本文现就青壮年股骨颈骨折的治疗进展综述如下。

1 青壮年股骨颈骨折的特点

我国常将骨骼发育成熟且无骨质疏松症状的18-55岁人群定义为青壮年，青壮年股骨颈骨折患者与老年患者在发病机制及治疗方案等方面存在不同，而有其自身特点。段春情[4]等将相关特点进行总结：（1）骨密度正常；（2）大多为高能量创伤；（3）术后并发症的发生风险高于老年患者；（4）股骨头坏死后多伴有明显症状；（5）采取人工髋关节置换术治疗的疗效并不理想。绝大多数老年人群股骨颈骨折与骨质疏松造成的骨小梁变细及数量变少等密切相关，大多因跌打摔伤所致骨折。青壮年骨折大多因高能量创伤所致骨折，如车祸﹑高处跌落伤等。损伤原因大多为髋关节外展时遭受暴力，患者通常无骨质疏松症状，而常伴有其他严重损伤，如髋关节脱位﹑颅脑及其他重要脏器损伤等[5]。该类骨折临床分类方式包括多种，但常用的有Pauwels分型及Garden分型。相关研究发现[6]，青壮年股骨颈骨折类型与老年患者存在不同，老年患者大多以Garden 1型及2型较常见，骨折线移位不明显，骨折部位常有嵌插，部分较稳定；而青壮年患者大多为Garden 3型及4型，也有部分患者为2型，骨折线方向接近垂直，移位明显，大多数患者骨折稳定性较差。因此，在临床治疗上，尽管老年患者骨折移位不明显，较稳定，但还是采取关节置换术实施治疗；而青壮年患者骨折移位明显，稳定性较差，反而选择内固定术实施治疗，这均是由于患者自身特点而决定的。

2 手术治疗

2.1 手术时机

关于手术治疗时机的选择一直是我国研究学者重点关注的问题。以往观点认为，手术治疗的时机与手术疗效﹑患者预后及并发症的发生风险有直接联系。早期予以手术治疗，可使股骨头血运恢复，可提升骨折愈合率，同时还能降低股骨头坏死风险，减少再次接受手术治疗的几率。即便如此，对于手术治疗时机的选择仍存在争议。王亮[7]等研究表明，骨折后24h后接受手术治疗可能会增加骨折不愈合的发生几率，因此，建议早期实施治疗。杨昆[8]等提出致伤后6h内接受手术治疗可显著降低股骨头坏死等关节并发症的发生。胡三保[9]等表明，青壮年股骨颈骨折的治疗归于临床急诊手术，尽早实施手术复位及内固定是预防术后并发症的最有效手段，治疗目的是使股骨头血运恢复。陈翔[10]等研究指出，致伤后12h内接受手术治疗可显著降低股骨头坏死的发生，但远期关节功能与延迟接受手术治疗的患者相比无显著差异。段宏波[11]等进行回顾性研究发现，骨折后24h采取手术治疗并不会对疗效造成影响，而疗效较差的原因可能在于患者伴有其他基础疾病，而非手术时机所致。

2.2 内固定术

2.2.1 螺钉固定

三翼钉作为内固定螺钉被最早应用于股骨颈骨折的手术治疗中，该种钉的使用使该类骨折的治疗发生较大的变化，此钉虽操作简单且术后并发症的发生风险较低，但缺乏加压的功效﹑抗旋转能力差且易出现松动的现象，造成其在临床的应用逐渐变少。多钉针包括斯氏钉﹑Deycrle钉及多根螺钉等，该种组合对患者的创伤较轻，且抗旋转能力强，但退钉或断钉而造成的手术失败也时常发生[12]。空心加压螺钉在该类骨折治疗中的应用得到广泛认可，其具有较明显的加压作用，可使骨折部位紧密连接，以加快骨折的愈合。3枚空心加压螺钉固定是当下临床使用频率最高的内固定手术，且分散的螺钉分布在生物力学上明显优于其他螺钉分布，可提供足够的稳定性[13]。螺钉固定具有操作简单﹑价廉及微创等特点，此外不会对股骨头的血液供应带来较大的影响，且股骨头短缩及切割的发生风险较低，但多重螺钉组合固定对手术医生提出较高的要求，结合青壮年股骨颈骨折的特点，其更适用于Garden 1型及2型患者[14]。

2.2.2 滑动钉组合

滑动钉中最常用的为动力髋螺钉，可在套筒内灵活移动是其特点，这一特点可对骨折部位提供持续的加压作用，无论是患者卧床休养还是下床活动，均可使骨折断端紧密贴合，从而可促进患者骨折的愈合。由于滑动钉的钉板结构，股骨侧方皮质程承受较大的压力，易导致主钉切割断裂，造成手术失败；此外，手术给患者造成的创伤较大，内固定力臂较长，应力集中﹑髋内翻畸形以往一直是滑动钉组合难以克服的问题。为使上述问题得到有效解决，有相关研究学者提出[15]，可在滑动钉的主钉上方加一个防旋螺钉。大量临床研究及应用证实，该种方式可显著减轻手术对患者造成的创伤及力臂较长等造成的股骨头切割﹑髋内翻畸形及钉板断裂等不良情况的发生。高海燕[16]等研究显示，动力髋螺钉与防旋钉为pauwels 3型股骨颈骨折患者最理想的治疗方式。任思俊[17]等研究提出，采用滑动钉组合与防旋钉可起到加压及防旋的作用，弥补滑动钉组合的不足之处，为骨折部位提供理想的内固定，即使患者伴有骨质疏松症状也能得到有效固定，显著降低术后关节并发症的发生。在青壮年人群中，因高能量创伤所致的股骨颈骨折，固定角度的器材的疗效明显优于螺钉组合，而滑动钉加防旋螺钉也被诸多研究及临床应用证实为不稳定型该类骨折最理想的治疗方案。