泌尿系结石的微创治疗进展

陈仲

陆川县人民医院 广西 玉林 537700

【前言】

我国作为泌尿系统结石高发国家，患病率高达1%-10%，是世界上三大结石高发区之一，这主要与居民生活行为﹑饮食结构﹑环境﹑遗传等诸多因素有关。近些年来，随着我国社会经济的高速发展以及人们生活水平的提高，泌尿系结石患病率呈现出逐年上升趋势，引起了社会各界的广泛关注。既往临床多选择开放性手术治疗，但造成的创伤较大，无法满足美观及舒适性需求，现今，我国关于泌尿系结石的研究发展经历了数百年，其在临床中的诊断与治疗均取得了不小的进展，微创技术日益成熟，泌尿系结石已进入了微创治疗时代，并逐渐取代开放性手术，凭借其创伤小﹑出血少﹑并发生少﹑安全性高等优势被临床公认为泌尿系结石治疗的有效手段[1-3]。本文仅就泌尿系结石中应用到的微创治疗术作如下综述。

1 体外冲击波

体外冲击波碎石术凭借创伤小﹑操作简单等优势在泌尿系结石治疗中占据重要地位。国内外学者一直将其推荐为治疗＜1cm的输尿管上段结石﹑＜2cm的肾结石的一线方案。对影响体外冲击波碎石效率的因素进行分析：主要包括碎石大小﹑碎石部位﹑结石硬度及结石成分等，特别是肾下盏解剖结构较为特殊，对体外冲击波碎石﹑排石具有重要影响[4]。例如，体外冲击波术后结石清除率随结石大小增加逐渐下降；针对胱氨酸﹑一水草酸钙等硬度较大的结石，体外冲击波疗效降低；针对肾下盏位置结石，体外冲击波术后受到盏颈长度﹑宽度﹑下盏与输尿管长轴夹角等生理解剖结构影响，导致下盏结石清除率降低。最新研发的冲击波排石系统中，利用冲击波自肾集合系统向输尿管推输碎石，促进顺利排出碎石屑，开创了泌尿系结石治疗中冲击波应用的新篇章。张雪松等[5]学者研究指出，利用输尿管内支架能够方便医护人员明确冲击波术后肾绞痛﹑梗阻发生风险，但感染风险仍无可避免，因此在体外冲击波手术碎石前无需常规留置输尿管内支架。翁湘涛等[6]学者提出可在体外冲击波术后为患者提供a受体阻滞剂，例如坦索罗辛，能够减轻肾绞痛症状，促进及时排石。但近期在韦荣超[7]所发表的论文中指出坦索罗辛并无法减少冲击波术后肾绞痛发生，在促进排石方面也无显著效果，因此后续需进一步研究来明确冲击波地位。

2 经皮肾镜取石术

泌尿系结石微创治疗中极其重要的方法之一即经皮肾镜取石术，有效避免了传统手术造成的创伤，降低了相关并发症的发生。经过近40年的发展，目前经皮肾镜取石术已非常成熟，逐渐成为了肾多发性结石及鹿角状结石治疗的首选方法[8]。为了进一步提高该种手术治疗的工作效率及安全性，泌尿外科专家对经皮肾镜取石术流程中的各个环节进行了各种各样的推进，麻醉方式上，硬膜外麻醉﹑全麻均可满足手术要求，且安全性高，其中硬膜外麻醉费用更低，但全麻患者在术中由于手术影响所产生的心理刺激较小，直接减少了对手术的干扰，而硬膜外麻醉患者长时间处于俯卧位产生明显的疲劳感，发生扭动等动作干扰医师手术操作[9]。此外，极度肥胖者﹑心肺功能严重障碍者也难以轻易地处于长时间俯卧位接受经皮肾镜治疗。泌尿外科专家在该背景下对传统的俯卧位进行了改良，出现了侧卧位﹑仰卧位﹑仰斜卧位等改良体位。在李南南等[10]学者的一项对比中，对仰卧位﹑俯卧位下经皮肾镜取石术进行分析，发现仰卧位手术时间（65±5mins）显著低于俯卧位手术时间（90±6mins）（P<0.05），两组术后结石清除率（82%）﹑（85%）对比无统计学差异（P>0.05）。仰卧位﹑侧卧位下行经皮肾镜取石术中，肾脏容易在扩张通道时被推开，导致通道建立失败，操作时需特别注意。符远迪等[11]人从1990s开始使用14-18Fr通道进行mini-经皮肾镜取石术，并通过改良技术进一步拓展mini-经皮肾镜取石术适应证，广泛应用于上尿路结石治疗中。郑伟[12]等学者收集了来自广州医科大学微创外科中心的收治的12482病例报告，结果显示结石清除率高达94.84%，并发症发生率为25.92%。尽管有人对mini-经皮肾镜取石术手术延长了手术时间提出了质疑，但随着医护人员临床经验的不断丰富及碎石屑冲洗技术的不断改进，袁杰等[13]人在近期的随机对照研究显示，标准经皮肾镜取石术与mini-经皮肾镜取石术在手术时间﹑术后结石清除率等治疗指标方面无显著差异（P>0.05），但mini-PCNL组患者术后疼痛减轻，住院时间明显更短。刘津念等[14]人在1984年指出可不在经皮肾镜取石术中放置肾造瘘管，但随后由于未放置造瘘管引发术后出血等并发症的报道对该种技术提出了质疑。周酉枫等[15]人引入了无管化概念，其为30例泌尿系结石患者留置了输尿管内支架及22 Fr肾造瘘管，2～3小时即拔除肾造瘘管；另取20例患者仅留置输尿管内支架，无肾造瘘管，对比分析发现未留置肾造瘘管患者下床活动时间及住院时间明显缩短，止痛用药明显减少（P<0.05），且未增加并发症。随后更多的随机对照研究也进一步明确了经皮肾镜取石术无管化技术应用效果，由于无需留置肾造瘘管或同时不留置输尿管内支架，患者术后住院时间缩短，医疗费用减少，康复效率更佳。

3 输尿管镜碎石取石术

输尿管软镜碎石术属于一种逆行肾内手术，输尿管软镜及碎石工具对于其在临床上的应用与推广具有重要影响。近些年来，随着我国成像系统﹑光纤技术的发展与改良，电子输尿管软镜开始在临床上获得了大范围应用，使得输尿管镜碎石术逐渐成为了泌尿系结石治疗的有效手段[16-17]。但由于早期经验不足影响，在治疗较大负荷的结石时，输尿管镜碎石术使用钬激光碎石往往需消耗较长的手术时间，成功率也较低。随着临床经验的不断丰富，输尿管镜碎石取石术在上尿路结石治疗中的应用越来越多，处理大负荷结石的报告也逐年增多。输尿管软镜经自然通道进入尿路，有效避免了经皮肾穿刺造成的损伤，且输尿管软镜能够以弯曲形态到达一些普通硬镜到达的区域，对较为复杂的病例进行处理，可将输尿管软镜作为输尿管镜碎石取石术治疗泌尿系结石的有力工具，适应症广泛，例如移植肾尿路结石﹑马蹄肾合并结石﹑小儿上尿路结石等[18]。尽管输尿管镜碎石取石术已成为治疗肾复杂性结石的首选方法，但其对于鹿角状结石及多发性结石，往往难以凭借一个单一通道实现净肾内全部结石的治疗效果，这就需要建立多个经皮肾通道。为了减少建立多通道相关风险，研究者对输尿管镜碎石取石术后残留结石采用多个mini通道，或联合逆行输尿管软镜碎石术,减少建立多通道造成的肾实质损伤及相关并发症[19-20]。

小结

临床中用于治疗泌尿系结石的方法多种多样，外科治疗始终占据着至关重要的位置。微创手术在临床中的广泛应用标志了泌尿系结石治疗新纪元的开始，一直被临床视为疾病治疗重大技术革新之一。相较于开放手术来说，微创手术创伤更小，尤其是具有可重复性。在后续不断地实践与应用中，临床对泌尿系结石微创治疗技术进行了总结并对其适应证进行了初步规范。其中体外冲击波造成的创伤最小，经皮肾镜取石术造成的创伤最大，但经皮肾镜取石术结石清除率最高，而输尿管软镜碎石术比体外冲击波结石清除率高，创伤较经皮肾镜取石术要小。此外，医师外科技术掌握程度﹑医师临床经验﹑碎石设备及患者自身病情等因素均对治疗效果具有重要影响。临床治疗需结合结石大小﹑范围﹑成分及患者具体情况做出判断，合理选择手术方式，以确保患者生命安全为前提，最大限度地降低并发症发生率，提高治疗有效率。