赫烜教授疏理三焦 通关利窍法治疗鼾眠症经验

田春洁 梁 英△ 梁晓鑫 赫 烜

赫烜教授为山西省首批名中医，山西医科大学教授。赫教授临证50多载，临床经验丰富，擅长治疗呼吸、消化系统疾病、外感热病、老年疾病及内科疑难病症。其处方精简轻灵，深受广大患者欢迎。笔者有幸跟师学习，现将赫烜教授治疗鼾眠症经验初步分析总结，请广大同道指正。

东汉许慎《说文解字》中有“鼾，卧息也”，指人睡眠时口鼻发出的声音。《黄帝内经》称之为“鼻有息”。鼾眠二字首见于隋代巢元方《诸病源候论》所述：“鼾眠者，眠里喉间有声也……气有不和，则冲击咽喉作声也”，这一论述明确提出鼾眠这一病名。另外在中医学文献中鼾症、不寐、嗜睡、嗜卧、喉痹等等与鼾眠有相类似之处。赫教授认为现代医学中阻塞性睡眠呼吸暂停-低通气综合征、小儿扁桃体肥大、腺样体肥大、慢性鼻炎等疾病出现睡眠中打鼾时，即可按照鼾眠症论治。赫教授对鼾眠症病因病机有独特认识，对其辨证论治用药有独到经验，现具体介绍如下。

1 病因探源

1.1 肆食肥甘 疏于运动 痰浊内生 气血瘀滞《诸病源候论》指出“肥人气血沉厚”易发此病。赫烜教授认为，随着当今社会经济的发展，人们生活方式发生改变，饮食结构亦随之改变。当今之人多喜食肥甘厚腻，或闲暇之余暴饮暴食，或食辛辣炙燔之品，或喜进食补药，脾胃不能运化肥甘厚腻辛辣补益之品而酿湿生痰。加之当今之人体力劳动量及运动量较前减少，而脑力劳动明显增多，大多久坐少动，导致气机郁滞，气滞湿停阻滞血脉可导致血行不畅，瘀血内生。痰浊瘀血阻滞，影响口鼻清窍清气升降出入，发为此病。现代研究表明肥胖人群的上气道软组织结构间脂肪组织肥厚变形水肿，导致上气道有效通气容积变小而致鼾眠症发生[1]。

1.2 反复感邪 卫外不固 郁热伏肺 瘀阻咽喉小儿或老人或平素气虚之人，卫外不固，感受外邪后，正气不足，祛邪不尽，郁结于咽喉，留恋不去，日久痰热瘀互结，阻滞气道，发为此病；或反复感受风热之邪，咽喉肺系反复为热熏灼，发为此病。这与现代医学中认为反复上呼吸道感染导致咽喉部腺样体、扁桃体增生肥大[2]，影响气流出入，发为此病相一致。此类情况多见于儿童打鼾者。

1.3 年高体弱 气血亏虚 清窍失于濡养 气机出入不利《黄帝内经》云：“人年过四十而阴气自半”。鼾眠症多发于中老年人，中老年人与青年时相比，肾精逐渐亏虚，气血生化亦减弱，清窍受气血濡养不及而启闭失司，发为打鼾。《景岳全书》：“又有气体素弱不耐劳倦而伤胃气者……致声如酣睡疾如拽锯者”指出体虚之人多发此病。而现代医学亦认为，中老年人打鼾与年龄增长后鼻咽喉部肌肉组织松弛，导致气流经过时受限有关[3]。

2 病机阐微

赫教授认为，此病发病机制，在于三焦气机不畅，鼻、咽喉、胸膈、腹腔机窍不利。

三焦气机阻滞是此病发生的基础病机，机窍不利是此病发生的核心病机。三焦贯穿人体上下，而人的呼吸过程与三焦关系密切，呼吸经过之口鼻咽喉归属于上焦，而主呼吸之肺亦归属于上焦。气机升降之中枢脾胃归属于中焦。且肺与大肠相表里，大肠肃降正常下焦气机通畅，亦有利于肺宣发肃降正常。赫教授认为在三焦气机不畅，痰浊瘀血积滞阻滞的基础上，与此病密切相关的机窍包括鼻窍、咽喉、胸膈、腹腔，以上诸机窍为热邪、痰浊、瘀血等阻滞，气息不利，发为此病。

鼻窍不利：鼻窍属肺，各种外感内伤原因导致鼻窍不利，风热痰瘀阻于鼻窍，清气出入鼻窍受阻，发为此病。咽喉不利：咽喉亦属于肺系，咽喉亦为清气出入于肺之通路，或因风热之邪外袭击、或因痰浊聚结于咽喉、或因年高正虚气血不能濡养咽喉、或因上感反复发作，余热痰瘀搏结于咽喉，导致气息不利，发为此病。胸膈窒闭：肺为华盖之脏，居于胸中而司呼吸。痰浊瘀滞上扰胸部清阳之界，胸膈气机窒痹不利，清气宣肃失司而发为此病。

腹腔气滞：胃、大肠、小肠均居于腹。饮食不节或食肥甘辛辣酿湿生热化痰致瘀，有形之积滞与无形之气滞胶结阻于腹内，中焦、下焦气机不畅发为此病。痰浊、瘀血、热邪作为疾病过程中的病理产物，可弥漫上、中、下三焦，流注鼻窍、咽喉、胸腔、腹腔等机窍，胶结难分，伏于阴分，发于夜晚，导致此病缠绵难愈。中年人、老年人在生理状态下，随着年龄增长，正气渐趋亏虚，不能濡养鼻、咽、胸、腹机窍，导致诸窍不能正常行使生理功能，发为此病。

3 治法方药

3.1 治疗大法赫教授认为此病治疗当以宣畅三焦、通利机窍为要点，注意宣上、宽中、利下，通利鼻、咽、胸、腹诸机窍，同时有痰者化痰、有瘀者化瘀、热毒不尽清解余热，肠腑不利者通畅肠腑，正气不足者病情缓解后扶正补虚固本。具体治法上当注意以下几点：宣通鼻窍阻塞：赫烜教授认为，此病患者鼻腔阻塞后出现鼻塞，说话时鼻音较重，同外感疾病出现鼻塞治法类似，治疗上同样当以开通鼻窍为主，采用辛夷、苍耳子等药物宣通鼻窍，而现代药理研究表明[4]此类药物能减轻鼻腔黏膜水肿，改善鼻腔滞痹不通状态。对以日久化热者加入连翘、菊花等轻宣清热之品。开畅咽窍不利：咽部为清气出入人体场所，咽喉部有有咽扁桃体、腺样体反复感染可导致其肥大增生进而打鼾，而中老年人[5]咽部肌肉松弛，仰卧位入睡后舌根后坠导致气道狭隘发生此病。或因痰湿体质，颈部粗短，局部组织增生而导致此病发生，故开通咽喉为治疗此病的机要。采用桔梗、杏仁、射干、浙贝母等药物利咽散结开窍，对于日久局部组织增生者用三、棱莪术活血化瘀软坚散结。通胸腔气机痹阻：胸中为肺之所居，胸腔气机痹窒，肺宣发肃降失常，清气出入不利，导致此病发生。治疗上当遵《金匮要略》“当以温药和之”，以通阳化痰散结开闭为治疗法则，书中治疗胸痹诸方可辨患者正气强弱，邪气性质酌情选用。畅腹腔气机郁滞：腹腔为胃与大、小肠所居，大、小肠均属胃，胃以降为顺以通为用，故治疗上当注意腹腔气机之通畅。腹胀者宜行气理气药治之，若有形之积滞，可消之、下之，采用消导之剂，若兼大便不通当采用通腑之品。

3.2 具体方药宣通鼻窍之药：辛夷、白芷、苍耳子、鹅不食草。赫教授在宣通鼻窍时，常喜用以上药物，辛夷、白芷、苍耳子为必用之角药，三药均辛温发散，功专入鼻窍以宣发痹阻郁滞，三药同用功著力宏。若有鼻塞日久不愈，可加鹅不食草，此药气味雄烈，专入鼻窍，为治疗感冒鼻塞、鼻渊、鼻鼽等病出现鼻塞时有效药物。用于此病鼻窍不利甚为合拍。细辛、皂刺，细辛形状细小而气味雄烈，古方中治疗头面清窍不利之病常用之，赫烜教授用此药取其芳香雄烈之气味以开气道之痹阻不畅；皂刺可破脓溃疡软坚散结，为中医外科常用之药，赫教授认为此药具有搜剃攻坚之效果，对于时间较长的鼾证喜用本品以达开闭通窍之效。通利咽喉之药：桔梗、杏仁、射干、木蝴蝶。赫主任认为，桔梗主升，杏仁主降，二者同用可宣发肃降肺气，以助一身之气升降出入正常。同时此2味入肺经走肺系，是治疗咽喉不利痹阻的有效药物，而射干有开喉剑之称，开通痹阻咽喉，木蝴蝶质清上浮，至轻如羽，轻清直达咽喉以利咽理气，以上4药共用以宣肃肺气通利咽喉，为赫教授治疗此病咽喉不利常用之药。温通胸阳化痰散结之药：瓜蒌化痰宽胸，薤白通阳散结，二者是《金匮要略》治疗胸痹的瓜蒌薤白剂的核心药物，赫教授用此2味开畅胸中气机痹阻郁滞，尤其对于胸闷肥胖患者尤其适宜。平素痰多者，赫教授喜合用三子养亲汤化痰。对于痰湿体质患者，在打鼾症状化解后，赫主任常喜用温胆汤化痰除湿善后以图改善体质，防止复发。理气除胀通腑之药：木香、厚朴、砂仁、木香顺气理一身纵行之气，厚朴化湿除胀消满，而砂仁理气和胃化湿，此3味理气药合用，具有理气除胀通腑之功用，腑气通畅有形之实及无形之满俱可消除，有利于全身气机调畅此病的恢复。大便干结难下者，常用郁李仁、火麻仁、肉苁蓉、当归等润肠通便。活血化瘀之药：三棱、莪术，此2味药物既能理气又能活血。赫主任常用于气道局部组织增生者，用之能活血化瘀有助于局部增生组织之消散，以达到病情的缓解。 此类药物使用用量不可过大，正常6～10 g即可，关键是要长期坚持服用，瘀滞增生组织方可消散。补虚扶正之药：人参、白术、黄芪。赫主任在后期喜欢用黄芪桂枝五物加桂枝龙牡汤调整气血阴阳。反复上呼吸道感染之小儿可增强体质减少发病，对于气血亏虚之老人，又能调补气血扶助正气，减少复发可能。

赫主任治疗此病处方为以上6类药物组成，同时根据患者病情症状及体质特点加以辨证化裁选用。赫主任强调治病当遵循叶天士“活泼泼的如珠走盘尔”，不可拘泥于一方一法而胶柱鼓瑟，必须在辨证的基础上灵活化裁使用，方能收到满意效果。同时赫教授指出，以上药物中宣通鼻窍、理气除胀之药多偏辛温燥散，用之得当可迅速取效，但辛温易耗气，燥散易伤阴，故治疗应中病即止，不可久用。

4 验案举隅

张某某，女，55岁。首诊：夜间睡眠打鼾1年余，有呼吸暂停可憋醒，近1个月来明显加重，严重影响自己及家人睡眠，寐中多梦，自觉咽喉不利，时有胸闷，腹部胀满，进食后明显，白天多倦怠乏力，饮食可，大便正常。舌淡红，苔白稍腻，脉沉滑。处方：辛夷10 g，白芷10 g，苍耳子10 g，细辛3 g，桔梗10 g，杏仁10 g，射干10 g，浙贝母10 g，木香10 g，厚朴10 g，枳壳10 g，瓜蒌30 g，薤白10 g，砂仁10 g，三棱10 g，莪术10 g，生姜4片，大枣(掰)5枚。7剂水煎服，每日1剂，早晚分温服。

二诊：夜间打鼾明显减轻，夜间憋醒次数减少，咽喉不利缓解，腹胀胸闷改善，精神体力改善，矢气明显增多，舌淡红白薄白，脉沉滑。前方去厚朴、枳壳，加焦三仙各10 g。7剂，水煎服，每天1剂，早晚温服。三诊：患者打鼾未发作，偶有咽喉不利，精神体力基本正常，舌脉同前。前方10剂，隔2日1剂，因为患者地处农村，来诊不便，同时予以温胆汤加补气健脾之品继续善后。嘱患者清淡饮食，适量户外锻炼活动。1年后其女儿来诊，诉其母此后一直未发病。

按语：此患者平时多食油腻肥甘，喜静恶动，体质量超重加之年龄较大，出现夜间打鼾呼吸暂停，为痰湿壅滞，三焦气机不利，鼻腔、咽腔、胸腔、腹腔气机升降不利，发为打鼾。治疗上予以苍耳子散宣通鼻腔，桔梗、杏仁、射干、贝母通利咽喉，薤白、瓜蒌宽胸散结；木香、枳壳、厚朴理气除胀通腑；三棱、莪术活血化瘀；姜枣调和药性、和胃，方证合拍，故取得较好效果。二诊时加用焦三仙以消食健脾胃诸药力之运化，三诊时患者基本痊愈，嘱患者隔2 d服一剂以巩固疗效，而开窍之品治疗此证可得速效，但其药性辛温燥散，久用免有伤阴耗气之弊端。故取效后续以温胆汤化痰除湿以图改变痰湿体质，补气健脾之药健运脾胃以绝痰湿产生之源，并增强运动清淡饮食，故逾年之顽疾得瘥。