庄礼兴针灸治疗视神经脊髓炎谱系疾病恢复期及后遗症期临床经验

胡琼芳，徐展琼（指导：庄礼兴）

（广州中医药大学第一附属医院康复中心，广东广州510405）

视神经脊髓炎谱系疾病（neuromyelitis optica spectrum disorder，NMOSD）是一组主要由体液免疫参与的抗原-抗体介导的神经系统炎性脱髓鞘疾病，临床多以严重的视神经炎和纵向延伸的横贯性脊髓炎为特征表现，常于青壮年起病，复发率及致残率较高[1-3]；90%以上患者表现为多时相病程，约60%的患者在1年内复发，90%的患者在3年内复发[4-7]。NMOSD患者常因视神经、脊髓受损而致严重的后遗症状，如视力下降甚至失明、截瘫、二便失禁等，导致无法生活自理。NMOSD在急性期的治疗方案首选激素治疗[8]，然而大剂量激素冲击治疗往往会导致骨质疏松、脊柱压缩性骨折、股骨头坏死等并发症的发生，进一步影响患者后期的功能康复，使得该病的治疗过程异常的漫长。

现代医学对于NMOSD患者后期的功能恢复暂无特效药。中医治病具有辨证论治和整体观的特点，对该病的恢复期及后遗症期的治疗具有一定的优势。庄礼兴教授为岭南针灸流派“靳三针”疗法主要传承人之一，全国首批中医学术流派靳三针疗法流派传承工作室负责人，国家重点专科学术带头人，师从针灸名家司徒铃、靳瑞教授，从事针灸临床30余年，在长期的临床实践中不断探索，采用“督脉排针法”结合“调神针法”治疗NMOSD，疗效显著。现将庄礼兴教授采用针灸疗法治疗NMOSD恢复期及后遗症期患者的经验总结如下。

1 中医对NMOSD的认识

中医学中无“视神经脊髓炎”或“视神经脊髓炎谱系疾病”等病名，根据患者临床表现，可将此病归为“痿证”或“视瞻昏渺”的范畴[9]。2018年北京中医药学会脑病专业委员会在《多发性硬化/视神经脊髓炎中医临床诊疗规范》[9]中指出，该病的临床诊治可按气虚血瘀、肝肾阴虚、脾肾阳虚、痰浊湿热4个证型进行辨证施治[9]。

庄礼兴教授认为NMOSD病机为本虚标实，病位在脑和脊髓，与肝脾肾相关，治疗当扶助正气，平衡阴阳，增强患者体质，抵御病邪。治疗该病时，庄礼兴教授采用“督脉排针法”结合“调神针法”，以通督调神，平衡阴阳，提高患者免疫力，改善神经损伤后遗症状，降低该病复发率。

2 庄礼兴针灸治疗NMOSD

2.1 督脉排针法庄礼兴教授采用督脉排针法治疗NMOSD恢复期及后遗症期患者时，督脉穴位选取依照重经不重穴原则。督脉排针法的取穴根据病变脊髓节段来选取督脉穴位，以直达病所，改善局部气血运行，促进脊髓损伤的恢复。

2.1.1 督脉排针法取穴定位与操作方法督脉排针取穴定位：在病变脊髓上下1~2个节段对应椎体棘突下凹陷处。操作方法：采用40 mm一次性毫针，常规消毒后，沿着督脉循行方向，以15°～30°角快速透皮进针，采用斜刺入25～30 mm，各穴位予以电针，采用连续波，电流强度以患者可耐受为度，留针30 min后出针。

2.1.2 督脉排针法取穴依据督脉行于后背正中，《素问·骨空论》言：“督脉者，贯脊，属肾”，其循行路线和脊髓解剖位置吻合。元末明初滑伯仁的《十四经发挥》曰：“督之为言都也，行背部之中行，为阳脉之都纲”。阳气是人体内具有温煦、推动、兴奋、升腾、发散等作用和趋向的极细微物质和能量[10]。“督为阳脉之海”，督脉与脊髓在人体循行、解剖位置以及生理功能及病理影响方面，均有着相似之处，故从督脉论治脊髓损伤有一定的理论基础[11]。庄礼兴教授认为，NMOSD病位在脑和脊髓。督脉总督身体阳气，选取督脉穴位治疗NMOSD，一方面可以激发人体阳气，增强体质，抵御病邪；另一方面根据患者病变脊髓节段取穴，可直达病所，使治疗更有针对性，促进病变脊髓的恢复。

2.2 调神针法庄礼兴教授采用督脉排针法治疗NMOSD恢复期及后遗症期患者时，同时结合“调神针法”，以通督调神，平衡阴阳。

2.2.1 调神针法取穴及操作方法周雪丰[12]采用数据挖掘的方法，从378份门诊病案、1 838例次的诊疗资料中总结而得到调神针法取穴方案，其选取主穴为四神针、智三针、印堂、神门、三阴交。

四神针定位：百会穴前后左右各旁开1.5寸。较之四神聪，四神针在脑的投映区域更广。智三针包括神庭穴和双侧本神穴。神庭穴定位：在头部，当前发际正中直上0.5寸。本神穴定位：位于前发际上0.5寸，神庭穴旁开3寸，神庭穴与头维穴连线的内2/3与外1/3的交点处。四神针与智三针的操作方法：常规消毒后，选用40 mm一次性毫针刺入，采用快速进针法，以15°角的针刺方向沿皮轻微、快速、不捻转刺入30 mm，得气后以180～200次/min的频率捻转2 min，分别在进针后第10、20、30 min运针，共留针30 min。

印堂穴定位：在额部，两眉头中间。神门穴定位：位于腕横纹尺侧端，尺侧腕屈肌腱的桡侧凹陷处。三阴交穴定位：位于内踝尖上3寸，胫骨内侧面后缘。操作方法：常规消毒后，印堂、神门选用25 mm一次性毫针刺入，三阴交选用40 mm一次性毫针刺入，分别在进针后第10、20、30 min运针，共留针30 min。

2.2.2 调神针法取穴依据四神针位于百会穴前后左右各1.5寸，即膀胱经的络却和督脉的前顶、后顶。百会穴位于脑的巅顶部，为诸阳之会，督一身之正气。通过针刺百会穴的上下左右诸穴能改善头部经脉气血，继而统调全身气血，振奋阳气，鼓舞正气，使阴阳平衡。智三针包括神庭穴和双侧本神穴。神庭穴位于督脉，其穴位名体现了督脉上行之气在此汇聚之意。本神穴隶属足少阳胆经，为脑神之所居，主治与脑病有关的病症。神庭穴、印堂穴均位于头面部，在督脉上，督脉为阳脉之海，内络于脑，可治疗脑部疾病。神门穴是手少阴心经的原穴，为心之原气输注、经过和留止的腧穴。心主神明，心经的生理功能和病理变化均与脑的功能活动密切相关，故神门穴可以治疗脑部疾患。三阴交穴是下肢足少阴经、足太阴经、足厥阴经的交会穴，可以调节足三阴经之经气，从而促进气血生成。

2.3 辨症配穴庄礼兴教授在治疗NMOSD恢复期及后遗症期患者主要采用督脉排针法结合调神针法，在具体临床实践中，还需根据患者症状表现选择配穴。若患者出现肢体运动障碍如弛缓性瘫痪，可加用手三针（合谷穴、曲池穴和外关穴）及足三针（足三里穴、三阴交穴、太冲穴），痉挛性瘫痪则加用上肢挛三针（极泉穴、尺泽穴、内关穴）及下肢挛三针（阴陵泉穴、三阴交穴、鼠鼷穴）；患者出现视力下降则加用眼三针（眼Ⅰ针：睛明穴上0.2寸；眼Ⅱ针：约承泣穴处；眼Ⅲ针：上眼眶下缘，正对瞳孔）；出现二便功能障碍则加用头针刺激区的足运感区；出现失眠则加用申脉、照海。

庄礼兴教授采用针灸治疗NMOSD恢复期及后遗症期患者时，针刺治疗每日1次，每周6次，督脉排针法与调神针法交替进行，2周为1个疗程。

3 病案举隅

患者卢氏，女，66岁，于2020年5月20日前来就诊。患者主诉：反复双下肢乏力4年余，加重3个月余。患者4年前无明显诱因出现双下肢乏力，症状反复。于外院行磁共振成像检查，结果提示：颈2（C2）至胸8（T8）椎体水平颈髓、胸髓广泛异常信号，考虑脊髓炎；脑脊液水通道蛋白4（AQP4）抗体阳性。临床拟诊断为视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD），予甲强龙、丙球冲击治疗，后续予环磷酰胺序贯免疫抑制治疗。2019年12月因胸11椎体压缩性骨折于外院行胸椎椎体成形术。后患者于外院行康复治疗，症状改善不明显。为求进一步康复治疗，患者至我院入院治疗。入院时症见：双下肢乏力，右上肢少许乏力感，活动欠灵活，胸腹以下感觉减退，可自行坐位，不能独自站立及行走，自觉双下肢紧绷感，无肢体麻木感，无视物模糊，无头晕头痛等其他不适，纳可，眠差，难以入睡，睡后易醒，二便失禁，舌暗红，少苔，脉弦细。神经系统查体：自胸骨柄剑突平面以下浅深感觉均减退，双下肢肌肉萎缩，右上肢肌力4+级，右下肢肌力3-级，左下肢肌力3级。双下肢肌张力增高，Asworth分级为2级。右上肢、双下肢腱反射活跃。腹壁反射消失，双侧Babinski征（+）。西医诊断：（1）视神经脊髓炎谱系疾病；（2）骨质疏松性椎体压缩骨折（胸11椎体成形术后）；（3）骨质疏松症（重度）。中医诊断：痿证（肝肾亏虚）。

治疗采用药物治疗结合针刺治疗。药物治疗予口服甲泼尼龙片（12 mg，qd），静脉滴注环磷酰胺（0.2 g，每周1次）；口服骨化三醇胶丸（0.25 μg，bid）及碳酸钙D3片（1片，qd）以改善骨质疏松。针刺治疗方案采用督脉排针法与调神针法交替进行。督脉排针取穴：第2颈椎至第10胸椎（C2-T10）椎体棘突下凹陷处。调神针法主穴：四神针、智三针、印堂、神门、三阴交；配穴：手三针（右侧）、下肢挛三针（双侧）、足运感区、申脉、照海。督脉排针操作方法：患者取俯卧位，于C2-T10椎体棘突下凹陷处，常规消毒，选用40 mm一次性毫针针刺，针尖向着督脉循行方向，斜刺25～30 mm。各穴位予以电针，采用连续波，电流强度以患者可耐受为度，共留针30 min后出针。调神针法操作方法：四神针、智三针常规消毒后，选用40 mm一次性毫针，以15°角的针刺方向沿皮轻微、快速、不捻转刺入30 mm，得气后以180～200次/min的频率捻转2 min，分别在进针后第10、20、30 min运针，共留针30 min。手三针常规针刺后予电针，采用连续波，电流强度以患者可耐受为度，余各穴位针刺得气后留针30 min后出针。针刺每日1次，每周6次，督脉排针法与调神针法交替进行，共2周。

2020年6月23 日复诊，患者肢体乏力较前改善，右上肢活动较前灵活，二便感觉较前明显。查体：胸骨柄剑突平面以下浅深感觉均减退，双下肢肌肉萎缩，右上肢肌力5级，双下肢肌力4+级，双下肢肌张力较前下降，Asworth评分为1级。右上肢、双下肢腱反射活跃，腹壁反射减弱，双侧Babinski征（+）。舌暗红，少苔，脉弦细。随访4个月，无复发，患者肢体乏力及二便情况较前改善，辅助下可站立。

按：“督脉排针法”及“调神针法”是庄礼兴教授在多年的临床实践中总结出的经验疗法，强调在临床治疗疾病过程中运用督脉及调神的重要性，疗效显著。《素问·生气通天论》曰：“阳气者，精则养神，柔则养筋”。阳气功能正常，养神则精神爽慧，养筋则筋柔。该病案患者脊髓病变节段较长，庄礼兴教授根据患者病变节段选取督脉穴位，以达到通督升阳、扶正祛邪之效，突出督脉的作用。同时庄礼兴教授认为，患者肢体功能及二便功能障碍，严重影响其日常生活，且病程日久，症状反复，故在治疗的同时需关注患者的心理状况，强调“治神”的重要性。NMOSD属本虚标实之证，以“督脉排针”可激发患者阳气，扶正以祛邪，“调神针法”可化生气血，调神醒脑，两者结合可通督调神，平衡阴阳，增强患者免疫力，抵御病邪，降低该病的复发率，减轻神经损伤后遗症，改善活动功能，对于该病恢复期及后遗症期的康复治疗具有指导意义。

4 讨论

随着科技的进步，现代医学对视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）诊治的认识逐渐深入，然而对于该病的后期康复治疗，近些年并无太大的进展。目前NMOSD的推荐治疗方式主要基于小样本临床试验、回顾性研究及专家共识，或借助其他自身免疫性疾病治疗经验[13]，在该病的预防及功能恢复阶段，西医可选择的治疗方法非常有限。NMOSD复发率、致残率高，给家庭及社会均造成较大的负担。针灸作为临床上使用广泛、疗效显著而又经济的中医传统治疗方法，目前在治疗NMOSD中未得到充分的发挥。李琪等[14]的研究发现，针刺治疗对实验性自身免疫性脑脊髓炎小鼠有治疗作用，能改善神经功能、病理脱髓鞘程度，抑制免疫炎性反应。针刺还可上调血清髓鞘碱性蛋白的表达，促进缺血区神经髓鞘再生[15]，有助于中枢神经系统损伤后的再生和修复。因此，针灸可以作为治疗NMOSD的重要辅助手段，在临床中进行推广。庄礼兴教授采用“督脉排针”联合“调神针法”治疗NMOSD，疗效较显著，值得进一步研究。