李赛美基于少火虚与壮火盛论治糖尿病

黄婷，王桂娟，黄凤怡，曾纪斌（指导：李赛美）

（1.广州中医药大学附属宝安中医院，广东深圳518101；2.广州中医药大学第一附属医院，广东广州510405）

近年来，2型糖尿病（T2DM）患病率在中国呈上升趋势。相关研究表明，2017年我国糖尿病患病率已达11.2%[1]。中医药在糖尿病的治疗中发挥着重要作用。中医学多将糖尿病归属“消渴病”范畴，认为该病的主要相关脏腑为肝、脾、肾，但随着病程进展，可出现多种并发症，累及心、脑、眼等全身脏器[2]。2型糖尿病的病因与遗传因素密切相关，其辨证论治多基于“三消”学说，近年来亦出现从阴虚燥热、湿热、火热、瘀热、阳虚、肝郁等不同角度论治糖尿病的观点。现代医家多认为糖尿病中医证候的特点是“虚”，中医病机的核心是“热”。

李赛美教授为第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，国家重点学科中医临床基础学科学术带头人，国家中医药管理局重点学科伤寒论学科带头人，其擅长运用经方辨治糖尿病、甲状腺功能亢进症及疑难病症，倡导纯中医治疗2型糖尿病。李赛美教授认为2型糖尿病的病因虽与遗传因素密切相关，但其发病更取决于后天环境，与生活方式、工作环境、饮食习惯等密切相关[3]。李赛美教授基于多年临床实践，认为血糖作为人体能量的根本来源，其产生与代谢与脾（后天之本）与肾（先天之本）最为相关。人体正常水平的血糖属“少火”，少火可化阳，为人体提供必需物质，使人体处于正常生理状态。而当机体血糖水平升高时，火热郁结化热，发为“壮火”，火毒之邪侵袭人体经络脏腑，疾病继续发展，从而表现为火毒耗损机体正气的病理表现，即“壮火食气”。基于以上认识，李赛美教授提出从“火热论”辨治糖尿病，认为糖尿病患者全身虚损，局部火毒亢盛，全身虚损即为“少火”虚，局部火毒亢盛乃生“壮火”，病变贯穿于疾病全程，从三阳到三阴，临床表现多为寒热错杂、虚实夹杂[4]。在“火热”与“胰岛素抵抗-胰岛β细胞缺陷-高血糖-2型糖尿病”网的关系的研究[5]中，局部高血糖化为“壮火”，胰岛素抵抗可助“壮火”熊熊之势，而湿热浊毒痰瘀则加重胰岛素抵抗，使实邪亢盛，正气更虚。胰岛β细胞缺陷与脾肾亏虚相关，此为“少火”虚衰。“少火”虚弱，无以制衡病态之“壮火”，使得“壮火”更盛，高血糖状态难以纠正，又因“壮火”亢盛，实邪壅滞，阳郁不达，进一步加重“少火”之虚。故治疗时，李赛美教授围绕“壮火”与“少火”状态的偏颇，治以寒温并用。以下总结李赛美教授基于“壮火”与“少火”状态的偏颇采用寒温并用法治疗糖尿病的经验。

1 糖尿病“壮火”偏盛而“少火”微虚之辨治

糖尿病病变之初，患者因外邪入侵内伤而致血糖升高，控制欠佳，局部“壮火”生起，而糖尿病患者本已有正气虚损，故患者处于“壮火”偏盛，“少火”微虚状态。此时患者临床表现为口干口苦、多饮、小便黄、大便干、舌红苔黄腻等，怕冷、神疲乏力症状未见或轻微。根据“急则先治标”原则，及时清“壮火”以防其持续不得清解，以免星星之火呈燎原之势。局部“壮火”偏盛，火热燔灼气阴，烈火炎炎，树枯土焦，损耗人体之根本，可致“少火”虚损加重。糖尿病患者“壮火”偏盛而“少火”微虚状态在六经辨证中多表现为三阳病，或三阳合病，亦可见三阳与三阴合病。治疗用药可予治疗少阳与太阳合病之柴胡桂枝汤、治疗少阳病之小柴胡汤、治疗少阳与阳明合病之大柴胡汤、治疗少阳与太阴合病之柴胡桂枝干姜汤、治疗阳明病之葛根黄芩黄连汤等。湿热症状较重时还可配伍其他方剂。肝胆湿热发黄者，加用茵陈蒿汤、茵陈五苓散、麻黄连翘赤小豆汤等；下焦湿热者，合用王氏连朴饮，伴见小便不利者予猪苓汤；痰热内阻者，合用小陷胸汤；胃热痞满者，合用大黄黄连泻心汤；热毒炽盛者，合用甘露消毒丹、五味消毒饮；肝郁重者予四逆散。岭南地区湿热较盛，湿热易阻气机，可致气滞而血瘀，故李赛美教授常配以活血化瘀之桃核承气汤、桂枝加芍药汤。对于岭南地区糖尿病患者，更不可忽视祛湿，“湿去而热孤”，故虽为“壮火”偏盛，在清火热时应兼以祛湿。针对患者高血糖“壮火”亢盛期，李赛美教授运用黄连、黄芩、茵陈、栀子、芦根、玉米须、半夏、桃仁等降火祛湿活血之药，此时清“壮火”之品药量要大，药味较多。糖尿病“少火”微虚时不可过用苦寒之品耗伤正气，以防“少火”更虚，故常配伍少量干姜、桂枝、炙甘草等性味偏温之品以顾护阳气，轻补正气，从而改善高血糖状态下“壮火食气”导致正气愈加虚损的情况。糖尿病病变之初，患者多表现为“壮火”偏盛而“少火”微虚的高血糖状态，此时在采用降火祛湿活血之药以清“壮火”之余，少量配伍性味偏温之品可不致伤自身之“少火”，但亦不可过用温补以防“抱薪救火”。

2 糖尿病“壮火”盛与“少火”虚并重之辨治

糖尿病患者经大清“壮火”与小补“少火”治疗后，患者高血糖状态得以解除，血糖渐趋下降，局部火盛渐轻，“少火”虚凸显，但此时薪尽火传，余火未清，“壮火”盛与“少火”虚并重，临床多表现为口干多饮、并见腰酸，偶见乏力不适，舌苔或黄腻或淡。此时不宜继续大量应用苦寒之品，以防苦寒之品更耗伤气阴，需酌加扶助“少火”之品，滋阴益气以复脾土运化津液之功。此时火势较前小，加强补“少火”不仅不会助邪火燎原，还可通过补肾健脾，使水谷津液如雾露雨水滋润人体，生水以灭火，防止邪热复炽，死灰复燃。针对糖尿病“壮火”盛与“少火”虚并重之患者，李赛美教授临床多采用乌梅丸治疗。乌梅丸为《伤寒论》中用治厥阴蛔厥证的方剂，乌梅丸为酸甘苦辛合剂，寒温并用，攻补兼施。章虚谷《伤寒论本旨》[6]谓：“乌梅丸为厥阴正治之主方，木邪肆横，中土必困，故以辛热甘温助脾胃之阳，而重用酸以平肝，佐苦寒泻火，因肝木中有相火故也。”乌梅丸在临床上的应用十分广泛。清代医家柯韵伯曰：“乌梅丸为厥阴主方，非只为蛔厥之剂”[7]。乌梅丸在寒热错杂、虚实夹杂、肝脾不和、阴阳乖逆、气血失调等疑难证候中皆可配伍使用。治疗糖尿病“壮火”盛与“少火”虚并重之患者，李赛美教授也配伍使用麻黄升麻汤，以辛温散邪并苦寒清郁热。仝小林教授应用麻黄升麻汤治疗郁火证[8]，李赛美教授运用该方治疗咳嗽、痹证、虚劳之余，亦常用于糖尿病的治疗，正如仲景所谓“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。此时还可采用李氏寒温降糖方（主要由葛根、黄芩、黄连、炙甘草、党参、茯苓、苍术、白术、赤芍、玉米须等组成），具体运用时可减少黄芩、黄连、玉米须等清热祛湿之品的用量，加大党参、茯苓、白术等的药量，达到寒温并治之效。

3 糖尿病“壮火”微盛而“少火”偏虚之辨治

糖尿病患者经寒温并重治疗后，火热之邪已基本清除，血糖渐趋平稳，基本控制至目标水平。此时疾病本身的正气虚损转为矛盾的主要方面，临床多表现为口干喜热饮，四肢畏寒怕冷，身体倦怠乏力，小便清长，或伴大便溏、肢体麻木、雀目或白内障等。此时患者呈“少火”偏虚而“壮火”微盛状态，治疗重心当转向扶助正气为主，以维持血糖的平稳，延缓并发症的发生发展。但“炉烟虽熄，灰中有火”，不可不防，故仍需少量配伍清热之品以防微杜渐。治疗用药李赛美教授多使用四逆汤类方、金匮肾气丸、桂枝加附子汤、肾四味（枸杞子、菟丝子、淫羊藿、补骨脂）等。辨证加减用药如下：气虚气滞予厚朴生姜半夏甘草人参汤；肾阳虚予真武汤、白通汤、茯苓四逆汤；心阳虚可采用桂枝甘草汤；气血亏虚予小建中汤；视物模糊多予补肾之品并可加用密蒙花、千里光。岭南之地多湿热，糖尿病患者正气虚而无力化湿浊，若此时患者仍见舌苔厚腻，当“以通为用”，配伍使用王氏连朴饮、柴胡汤类等以开宣郁热，清热除湿。此时患者“少火”已虚，配合扶助正气之品，寒温并用，使得湿热已去，正气得复。具体用药时，黄连、栀子等寒凉之品需药量轻，药味少。“少火”虚，动力不足，气血运行阻滞，故应配合活血通络之当归四逆汤等。

在消渴病的整个病程中，“少火”虚及“壮火”盛贯穿于全程，但其证型变化复杂，虚实变化多端，病机冗杂，药物使用当随证施用，但应注意主次有序、药量及药味多少。李赛美教授在消渴病全程予黄连素片、金匮肾气丸与地黄丸（桂附地黄丸或杞菊地黄丸）。黄连素片可清除局部火热之邪。相关研究[9]表明，黄连的有效成分小檗碱能改善胰岛素抵抗从而降血糖。同时配合使用金匮肾气丸和地黄丸，偏阳虚用桂附地黄丸，偏阴虚可予杞菊地黄丸。金匮肾气丸与地黄丸相配，寒温并用，既能除“壮火”，又能顾护“少火”，加用活血化瘀、通络行气、疏肝开郁之品，使气血流通，以此达到阴平阳秘，精神乃治，气血平和。

4 病案举例

患者黄 某，男，59岁，2019年7月23日 初诊。主诉：口干多饮14年。患者14年前因口干多饮诊断为2型糖尿病，近3个月来指尖空腹血糖波动在12.0~13.0 mmol/L，未监测餐后2 h血糖。就诊时症见：神清，精神可，汗出较多，汗出清稀，无恶寒发热，无明显口干多饮多尿，无视物模糊、肢体麻木、皮肤瘙痒、胸闷心悸，无泡沫尿，无夜尿频多，无恶心欲呕、腹胀腹泻，胃纳可，眠可，二便调。舌尖偏红，苔黄腻，脉弦滑。2019年7月5日体检时尿常规结果示：尿糖（++）；尿蛋白（+）；尿酮体（++）。糖化血红蛋白8.9%，心电图、肿瘤标志物、肝功能、肾功能、血脂、血常规、骨密度等各项检查结果均未见异常，体质量指数（BMI）为22.86 kg/m2。西医诊断：2型糖尿病；中医诊断：消渴病（寒热错杂证）。方用葛根黄芩黄连汤合防己黄芪汤与肾四味加减。处方如下：葛根45 g，黄芩30 g，黄连30 g，玉米须30 g，生地黄60 g，赤芍30 g，益母草30 g，桂枝30 g，防己20 g，防风15 g，黄芪45 g，西洋参10 g，枸杞子15 g，山茱萸肉30 g，补骨脂15 g，菟丝子15 g，淫羊藿30 g，甜叶菊3 g。处方10剂，每日1剂，水煎，早晚分两次温服。2019年8月3日糖耐量试验结果示：空腹血糖12.07 mmol/L，餐后半小时血糖19.54 mmol/L，餐后1 h血糖23.55 mmol/L，餐后2 h血糖24.13 mmol/L，餐后3 h血糖18.13 mmol/L；胰岛素释放试验结果示：空腹胰岛素5.02 μU/mL，餐后半小时胰岛素11.49 μU/mL，餐后1 h胰岛素13.98 μU/mL，餐后2 h胰岛素23.68 μU/mL，餐后3 h胰岛素8.27 μU/mL。

2019年12月31 日二诊。患者诉无明显不适，舌红苔黄厚腻，脉滑数，查糖化血红蛋白7.4%，静脉空腹血糖8.82 mmol/L。方以葛根黄芩黄连汤合生脉散加减。处方如下：葛根45 g，黄连20 g，黄芩20 g，玉米须30 g，瓜蒌仁30 g，法半夏10 g，赤芍30 g，生地黄20 g，防风15 g，黄芪30 g，西洋参10 g，五味子15 g，麦冬30 g，肉桂6 g，山茱萸肉30 g，炙甘草10 g，甜叶菊2 g。10剂，每日1剂，煎服法同上。之后患者每2~3个月复诊1次，病情平稳。期间维持口服盐酸小檗碱片0.5 g/次，每日3次；桂附地黄丸4片/次，每日3次。

2020年10月26 日三诊。患者无明显口干多饮多尿，无口干口苦，无泡沫尿，无视物欠清，平素怕热汗出，纳眠可，二便调，舌根苔偏黄厚腻，脉沉弱。指尖空腹血糖7.1 mmol/L。2020年10月20日复查相关实验室检查项目，结果如下：糖化血红蛋白7.8%，空腹胰岛素5.22 μU/mL，空腹C肽1.38 ng/mL，三大常规（血、尿、大便）、肝肾功能、电解质、心电图检查结果未见明显异常。方用沙参麦冬汤合肾四味、王氏连朴饮加减。处方如下：西洋参10 g，麦冬30 g，玉竹10 g，黄芪45 g，山茱萸肉30 g，枸杞子15 g，菟丝子15 g，补骨脂15 g，淫羊藿30 g，天花粉15 g，黄连5 g，厚朴15 g，赤芍15 g，桑叶10 g，芦根15 g，淡豆豉10 g，栀子5 g，石菖蒲10 g，法半夏10 g，柴胡10 g，炙甘草6 g。处方10剂，煎服法同前。中成药方案不变。

按：现代医学将糖尿病的原因归纳为全身缺糖与局部高糖，中医解释为全身表现为虚损而局部火毒亢奋。血糖作为人体不可或缺的供能原料，性甘温，以平为期，即为“少火生气”，局部郁蕴则壮火乃生，“亢则害，承则制”，即出现“壮火食气”。李赛美教授将糖尿病的病程分为3个阶段，即脾肾亏损、阳郁不达及热毒积聚，每个阶段可错杂出现，临床中各类病机交错复杂；并提出“降糖不远寒、扶正重脾胃、气血贵流通”的治疗思路。岭南地区常年湿热，湿热困脾阻滞气机，耗伤阳气，痰湿内阻亦可化热伤阴，由此更多见寒热错杂之证，治宜寒温并用。寒温并用之法起于《黄帝内经》，立法于张仲景，寒药与温药配伍使用，相辅相成，相得益彰，能够达到既能祛邪又能扶正，从而达到阴平阳秘的状态。

本病案患者2型糖尿病病史长达16余年，初诊时已有14年病史。患者久居岭南湿热之地，体内湿浊之邪渐聚，湿蕴亦可化火。初诊之时患者处于高血糖状态，“壮火”乃生，临床表现为大便干，舌红，苔黄腻，脉弦滑，皆为湿热之象，此时为“壮火”偏盛而“少火”微虚状态，故治以葛根黄芩黄连汤清“壮火”为主，方中黄芩、黄连用量可至30 g之多。糖尿病起病正气本虚，加之病久更耗气阴，可少量配以淫羊藿、黄芪、西洋参等补脾肾之品，顾护“少火”。二诊时患者空腹血糖及糖化血红蛋白较均前下降，但仍见舌红苔黄腻，脉滑数，此时患者病情转为“壮火”盛与“少火”虚并重状态。继续予葛根黄芩黄连汤，但方中黄芩、黄连减量至20 g，在此基础上加用生脉散，加大益气养阴之力，山茱萸固肾，全方寒温并重。三诊时患者血糖控制基本达目标水平，脉象由滑数转为弱脉，此时处于“少火”偏虚而“壮火”微盛状态，治疗应侧重于“少火”偏虚，方选沙参麦冬汤合肾四味（枸杞、淫羊藿、补骨脂、菟丝子）加大扶助正气之力，稍清“壮火”，仍保留黄连、栀子清热之品，但用量减至5 g。因患者湿浊仍滞留体内，故予王氏连朴饮以清湿邪。

本病案患者在坚持控制饮食、加强运动、注重心理调节等自我管理的基础上，一直采用纯中医治疗，期间血糖控制良好，可见中医药在糖尿病的治疗上效果显著，安全性高。