重症结核性脑膜炎并发糖尿病酮症酸中毒一例护理分析

王晓菲 张莉

结核性脑膜炎(tuberculous meningitis，TBM)是最常见的中枢神经系统结核病类型，也是活动性结核病患者中最严重的类型，病亡率可达26.8%,具有很高的致死、致残率[1-2]。糖尿病酮症酸中毒是以高血糖、高血酮、酸中毒为主要临床表现的糖尿病急症，治疗不当或不及时易出现低血容量休克、低钾血症、急性呼吸窘迫综合征等严重并发症[3]。结核病与糖尿病共患导致双重负担、相互影响。结核病可造成应激性高血糖，也可以使本来得到基本控制的糖尿病患者的血糖水平波动或恶化，甚至发生糖尿病酮症酸中毒。糖尿病可增加结核病发病风险，还会增加结核病患者出现不良治疗结局的风险，如营养不良，治疗时间延长、病原学阴转延迟、耐药率增加等[4]。在结核病和糖尿病共病的基础上，同时还合并其他一种或多种疾病，病情复杂多变并呈现多样，对护理提出更高要求和挑战。2021年2月上海市肺科医院收治了1例重症结核性脑膜炎并发糖尿病酮症酸中毒的患者，多种合并症同时存在，病情危重，变化快，进展迅速，经过多次抢救和精心护理，患者转危为安。现将该患者的护理经验报道如下，供临床危重患者护理同行借鉴。

临床资料

一、 一般资料

患者，男，38岁，主诉入院前3天起立时突然四肢不能活动，一过性失语。外院胸部CT扫描显示两肺多发空洞伴感染性病变，两侧胸腔少量积液，动脉血气显示pH值为7.27，降钙素原(PTC)12.17 μg/L。经对症处理后考虑结核性脑膜炎，于2021年2月22日收治于上海市肺科医院结核科进一步诊治。

体格检查：身高173 cm，体质量55 kg。患者嗜睡，神志淡漠，颈软，对答部分切题，视力严重下降，听力下降，耳鸣，两肺呼吸音低，左侧下肢水肿，双侧巴氏征阴性，右侧奥本海默征阳性，双侧下肢肌力3级，大小便正常。

辅助检查：2月23日头颅CT扫描显示：左侧枕叶低密度灶，考虑为梗塞灶(偏陈旧性)，腹部CT扫描显示：盆腔左侧占位性病变，盆腔内多发增大淋巴结，中下腹部分少量渗出性改变，盆腔少量积液，腹壁皮下水肿，脾脏低密度灶，双肾低密度灶。住院期间血生化检验：天冬氨酸氨基转移酶40～41 U/L，总蛋白53～57 g/L，白蛋白18～21 g/L，尿素氮8.9～9.9 mmol/L；血凝试验检测：凝血酶原时间13.1～14.1 s，国际标准化比值1.25～1.34，凝血酶时间17.8～18.3 s,D-D二聚体2366.00～1839.00 ng/ml,纤维蛋白原降解产物9.76～9.86 μg/ml；血常规：白细胞14.71×109/L～23.16×109/L，血红蛋白77.0～92.0 g/L，红细胞2.58×1012/L～3.22×1012/L；血红细胞沉降率17～20 mm/1 h；外周血糖14.3～22.3 mmol/L；动脉血气：pH值为7.38～7.48，二氧化碳分压37.8～41 mmHg，氧分压47～153.0 mmHg，血氧饱和度79.7%～99.2%。共进行了3次腰椎穿刺术，颅内压9～14 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，脑脊液培养：无真菌生长，分枝杆菌培养阴性。行右侧和左侧胸腔闭式穿刺引流术各1次，双侧胸腔积液常规生化均提示为渗出液。Glasgow昏迷评分8～15分，体温36.2 ℃～39 ℃。

护理评估：住院期间自理能力评分20～55分，深静脉血栓风险评分1～7分，营养风险评分3～5分，压力性损伤评分11～14分，导管评分4～8分，疼痛评分0分，早期预警评分0～1分，危重预警评分9～11分，窒息风险因素评分1～4分，心力衰竭风险因素评分2分，呼吸衰竭风险因素评分2～4分。

2月22日因“双肺多发空洞影、结核性脑膜炎？糖尿病、肾功能不全、脑梗死、糖尿病酮症酸中毒、重度营养不良”发病危通知。留置胃管，尾骶部Ⅰ期压疮6 cm×8 cm，其中Ⅱ期压疮3 cm×3 cm。2月25日留置右侧颈外静脉导管。3月9日及3月10日留置左右胸腔闭式引流管各一根，共引流出黄色澄清液体800 ml。住院期间出现间断性胸闷气喘，神志模糊，呼之不应，时有烦躁，血压60～102 mmHg/34～66 mmHg，血氧饱和度70%～98%，多次进行多巴胺静脉滴注升高血压、肾上腺素静脉推注增强心肌功能、可拉明与盐酸洛贝林静脉滴注兴奋呼吸及气道内吸痰抢救。给予持续心电、动态血压及血氧饱和度监测，监测血糖，一级护理，吸氧治疗。给予异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、利奈唑胺诊断性抗结核治疗，比阿培南、哌拉西林钠他唑坦纳抗生素治疗，地塞米松抗炎治疗，甘露醇、托拉塞米、螺内酯脱水利尿，兰索拉唑保护胃黏膜，福多司坦、孟鲁斯特纳解痉平喘化痰，胰岛素控制血糖，复方氨基酸、人血白蛋白营养支持，阿司匹林抗凝治疗。

二、 护理方法

(一) 团队合作护理管理模式

患者入住当日下午即刻组织病区所有护理人员进行疑难病例讨论，科护士长共同参与。实施以病区护士长调配为主导，科内各护理专业小组配合的团队合作模式。共有4个专业小组参与患者护理措施的制定及实施，包括危重症护理小组、营养护理专业小组、静脉治疗专业小组、压疮护理小组。参与患者病情观察、各种危重症状、营养方案、药物治疗、急救处置及各项护理安全事件的护理和管理内容的制订。小组成员每日参加患者的晨晚交接班，采用标准化沟通模式SBAR交班模式[5][S(situation，现状)：包括患者的床号和姓名、患者的问题；B(background，背景):包括患者的主诉、问题的依据及分析；A(assessment，评估):包括患者的异常反应、异常报告值、患者的心理状态、对问题的评估、观察要点； R(recommendation，建议):包括已采取的护理措施、对问题处理的建议]，每日晨晚交班后进行总结。

(二) 病情观察及风险评估监测

通过危重护理记录单、护理评估单、高危监控单、危重风险评估单，建立该患者的病情观察及监测内容，根据风险评估结果对风险事件进行上报和监控。风险评估是实施风险管理的前提，依据风险评估的结果对各个环节的质量进行严格监控，能有效地规避风险[6]。

1. 病情观察及监测：每30～60 min进行相关指标的观察记录，包括基本生命体征(神志、瞳孔、体温、脉搏、血压等)，各项检验及检测报告(血生化、血常规、血凝、血糖、血酮体、动脉血气、各种体液检测等)，疾病发展情况及药物不良反应(颅内压、咳嗽咳痰及自主排痰能力、出入液量、有无头痛和胸痛、下肢肿胀、皮肤黏膜和胃肠道出血及抗结核药物对神经系统的损伤表现等)，护理监测(各类导管、胸腔穿刺引流情况、压疮发展及各类安全防范措施落实情况等)内容。

2. 风险评估和监控：(1)病情预警评估：采用早期预警表单及危重病情预警表单对患者的病情变化进行随时评估，主要包括神志、生命体征指标、血糖、年龄、疼痛、脏器衰竭等内容，分值越高病情越危重。同时，对患者的窒息风险、心力衰竭及呼吸衰竭风险分别采用相关表单根据病情变化进行定期和不定期危重风险评估，预警分值分别为≥4分。(2)风险事件评估：对患者易发生的风险安全事件进行评估：深静脉血栓(主要包括年龄、手术史、疾病史、药物等因素，≥4分为高危风险)、营养风险(包括疾病严重程度、营养状态受限情况、患者年龄因素，分值≥3分有营养不良风险)、跌倒/坠床风险(≥10分为高风险)、非计划拔管风险(≥10分为高风险)、压力性损伤风险(≥10分为高风险)。(3) 风险监控：根据各表单评估结果，达预警分值的风险事件填写上报表单进行病区和科内监控。病区每日监控，科内每周监控，上报情况列入交接班内容。

(三) 血糖管理

患者在结核病治疗期间可能存在应激性高血糖或严重高血糖和资源利用有限的情况，需要对患者进行个体化的血糖管理[7]。采用监测指末血糖的方式，需要时即刻采集，单个手指多次采集会增加患者痛苦，也会增加局部穿刺点感染的风险。每次采集后在血糖监测单上记录采集的部位，按照中指、无名指、小指的顺序依次双手交叉采集，采集时局部酒精消毒，采集后干棉球局部按压并用固定静脉针的敷贴覆盖。胰岛素静脉持续泵入，符合人体生理特点，并根据24 h血糖变化随时调整胰岛素的用量。胰岛素属于高警示药品，在泵入的整个路径上采用黄色标签在针筒及延长管上做明显的标识，根据医嘱调整泵入速度，设置药液余量报警，避免胰岛素治疗中断，将胰岛素种类及泵入速度记录在血糖监测单上，便于巡视参考。

(四) 全程营养管理

患者无法经口进食，营养不良风险评估最高分5分，体质量指数18.39，低蛋白血症、轻度贫血，采取多种方式营养支持并实施全程管理。入院当日营养专业小组与营养科联系，对患者进行现场测评，根据患者的体质量、营养消耗、血糖水平及营养吸收状况计算每日所需能量及食物种类的选择，并每周测算1次，每日测量上臂围。通过鼻饲输入营养科配置的营养液，选择瘦牛肉、瘦猪肉及鸡蛋等优质高蛋白质食物连同富含电解质的含糖量低的水果及电解质水剂加工成流质分时段加入温水中通过鼻饲管注入，每次鼻饲前检查并监测胃残余量，随时调整注入速度及总量。中心静脉导管输入白蛋白及氨基酸，做好血型检测及输血准备。体温超过38 ℃鼻饲管增加进水量。出院前将营养方案及当日需要鼻饲的食物品种及配置方法告诉患者家属，指导家属鼻饲管的护理方法，避免堵管及管道滑出。患者排便基本正常，无腹泻及便秘出现。

(五) 并发症的预防及救治

在实施病情观察及风险评估的基础上，危重症护理小组成员讨论并制订了预防并发症的护理及管理措施。将脑疝、窒息、呼吸衰竭等可能出现的紧急并发症的处理急救流程梳理成文并纳入交班内容，床边常备吸引器、抢救车(内有急救药品、开放静脉通道用物、简易呼吸器等)成功能状态。患者颅内压正常，但病情复杂多变，严密观察患者意识、瞳孔、呼吸、疼痛情况及有无呕吐症状。腰椎穿刺脑脊液留取不宜过多，术后需严格执行6 h绝对平卧。患者自主咳嗽排痰能力差，每班及交接班进行肺部听诊，咽喉部有痰鸣音或听诊湿啰音明显时及时通知医生进行经口鼻吸痰，住院期间共计经口鼻吸痰16次。指末血糖检测每日3次，酮体及动脉血气、血凝指标隔日检测一次。每日观察双下肢粗细、水肿、下肢疼痛或胸痛、胸闷等情况并记录。每日3次进行下肢向心性按摩，选取分级加压弹力袜(压力为预防为主)物理预防促进下肢静脉血流加速，每周1次下肢静脉超声检查。使用约束带及护栏床，妥善固定各类导管。

(六) 严格药物治疗管理

患者治疗的药物种类多，静脉治疗专业小组给患者留置了双通道静脉给药途径，对血管刺激性较强的药物如甘露醇、白蛋白及氨基酸类药物通过中心静脉(颈外静脉)导管输入，另外一路外周浅静脉留置导管，常规药物输入，两路通道均连接三通开关。对特殊药物的输液皮条贴注红色标签。同时每日制订药物输入安排计划表，标明每种药物输注的具体时间及输入速度、途径、方法。

(五)人文关怀

关注患者外在、直接、生理需求的感知和回应，能增强患者人文关怀体验[8]。患者病情危重，住院期间的各种经历对患者身心都可能造成很大的创伤。每日治疗护理操作尽可能集中时间执行，在进行会阴护理及尾骶部压疮换药时，不过度暴露患者。患者无自理能力，身上留置各种导管，每日护士要多次进行面部、口腔、会阴等部位的清洁工作。需外出检查时提前与相关科室沟通确保绿色通道通畅，护士陪同检查。将健康教育内容及家属对患者鼓励的话语录制成音频文件，加上患者喜欢的歌曲，每日播放给患者听，刺激患者的意识。

三、预后

患者住院期间经过及时、有效救治和护理团队的精心护理，没有发生因为护理不当而导致的并发症的发生，病情突发变化时得到及时有效的救治，病情趋于稳定，住院22 d，于3月14日转院至当地结核病专科医院继续接受治疗。

讨 论

患者为青年男性，结核性脑膜炎严重程度分级为重症[9]，脑梗死病史和糖尿病史，发病近期血糖控制不佳，血酮体阳性，入院时同时并发肾功能不全、重度营养不良、肺部感染，病情危重，随时威胁着患者的生命。结核病与糖尿病共病提倡多学科参与、共同诊治的管理模式[11]。将该管理模式引入护理，融合多个护理专业小组的功能，对患者实施全面的病情评估、风险监测及人文关怀，不仅实现了患者的个案护理，护理亚专科的功能和优势得到了很好的体现。合理的血糖控制可以改善患者结核病的治疗效果，并可预防与糖尿病相关并发症的发生[4]。对患者的血糖控制实施了专项管理，通过指末血糖监测随时了解血糖波动，并采用胰岛素泵入的方式，达到血糖值对胰岛素用量的指导作用，实现了患者个体化血糖管理的目标。营养供给能直接影响疾病进程和预后。对于结核病与糖尿病共病患者而言,更需要合理可行的营养方案，并贯穿整个疗程[10-11]。住院期间在营养科的协同下专业小组对患者的营养实施了全程管理，从营养状态的评估、营养方案的制订及实施到出院时的营养指导，持续营养支持，降低营养不良对疾病的影响。危重症患者的救治在于对危急并发症的预防及救治，专业小组针对该患者病情建立了危急并发症急救流程及针对性预防措施，实施严格的药物治疗管理，运用SBAR标准化医护沟通模式快速准确传递病情状况的交班模式，精简、条理化交接内容，避免内容遗漏，及时识别病情变化并采取措施[12]，减少了脑疝、窒息、呼吸衰竭及深静脉血栓等并发症的发生，危急情况得到有效救治。

在实施护理的过程中也存在一些的不足。患者长时间卧床，体质量测量存在困难，无法实现对患者体重变化的持续监测。另外，没有糖尿病专科护士，糖尿病管理上缺少更多的护理内容，这些都需要今后不断完善。

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