眶周穴位按摩结合温针灸在难治性眼肌型重症肌无力患者中的应用效果

费 敏 乐文蔚 冯 静 陈冰沁

重症肌无力(myasthenia gravis，MG)是由于患者自身抗体破坏了神经-肌肉突出后膜的乙酰胆碱受体蛋白，导致有功能的乙酰胆碱受体减少，从而产生的神经-肌肉传递障碍的自身免疫性疾病[1-3]，其中眼肌型重症肌无力(ocular myasthenia gravis，OMG)是重症肌无力最常见的类型。眼肌型重症肌无力的主要特征为横纹肌疲劳导致单侧或双侧上眼睑下垂，眼外肌麻痹导致复视、斜视或眼球活动障碍，有晨轻暮重的特点[4-5]。症状超过2年未愈的OMG，称为难治性OMG，难治性OMG可进展为全身型。中医中虽无“眼肌型重症肌无力”的病名，但在历代文献中均有该疾病症状的相关记载。《银海指南·气病论》中称“中气不足，为眼皮宽纵。”《目经大成》称之为“睑废”，其描述与OMG表现最为贴切[6]。难治性OMG常用的治疗方法为糖皮质激素治疗，可一过性改善肌力，但其作用时间短，且只能改善症状。本病迁延不愈，且对患者外貌有较大影响，因此采用中西医结合治疗与护理，缓解患者临床症状，延缓疾病进展，显得尤为重要。笔者所在医院对难治性OMG患者应用眶周穴位按摩结合温针灸，取得较满意的效果。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年1月-2020年3月笔者所在医院风湿科收治的68例难治性OMG患者为研究对象，其中2019年1月-7月为对照组(n=31)，2019年8月-2020年3月为观察组(n=37)。纳入标准：(1)符合难治性OMG诊断标准[6]；(2)病程≥ 2年；(3)无心、肝、肾重要器官的器质性病变；(4)无精神疾病或认知障碍。排除标准：(1)神志不清、昏迷的患者；(2)有基础眼部疾病；(3)处于孕、产期或合并恶性肿瘤。对照组，男性14例，女性17例；平均年龄(37.74±10.18)岁；小学及以下文化程度1例，初中及高中23例，大专及以上7例；观察组，男性15例，女性22例；平均年龄(38.46±10.93)岁；小学及以下文化程度1例，初中及高中21例，大专及以上15例。2组一般资料比较，差异无统计学意义，具有可比性。所有患者及家属自愿参加本研究，并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 对照组

给予重症肌无力常规专科护理。干预前1 d，责任护士告知患者温针灸的目的、方法和意义；干预当天由风湿科医师对患者实施温针灸，取足三里、血海、丰隆、三阴交、曲池、合谷穴位，采用针柄上加帽状艾柱给予对应穴位的温针法，以患者感觉局部有麻胀感为宜，治疗过程中密切观察病情变化及施灸穴位皮肤情况，防止艾绒脱落烫伤，1次/d，14 d为1个疗程。

1.2.2 观察组

在对照组的基础上增加眶周穴位按摩。患者取舒适卧位，责任护士评估患者眼部周围皮肤状况及患者对疼痛的耐受程度。责任护士采用三步法对患者眶周穴位进行按揉。第1步：开天门，护士拇指指腹从患者眉心向额上，推24下。第2步：按揉睛明、承泣、鱼腰穴，护士以拇指螺纹面着力做环形按摩，每个穴位按揉1～2 min。第3步：一指禅偏锋推眼眶(睛明穴搭配攒竹穴、四白穴、太阳穴、承泣穴、鱼腰穴等)，联合中指按揉迎香穴。三步合一有滋补精气、明目开窍的功效。操作时手法适宜，用力适度，禁忌暴力按揉，以穴位有局部酸胀、透热为度。1次/d，7 d为1个疗程，共干预2个疗程。

1.3 评价方法

分别于干预前1 d及干预7、14 d后采用重症肌无力临床绝对和相对记分法(the absolute and relative score of MG，ARS-MG)对患者进行评价[7-8]，本研究采用眼睑下垂、上眼睑疲劳、眼球水平活动3个维度进行评价。(1)眼睑下垂记分。患者平视正前方，观察上眼睑遮挡角膜的情况，按时钟位记录：11～13点计0分；10～14点计1分；9～15点计2分；8～16点计3分；7～17点计4分。左、右眼分别记分。(2)上睑疲劳试验记分。向上凝视>60 s，记录眼睑下垂的程度：疲劳试验(-)，正常计0分；上眼睑遮盖瞳孔上方计1分；遮盖瞳孔达50%计2分；遮盖瞳孔大部到全部计3分；平视时也出现自发递减计4分。左、右眼分别记分。(3)眼球活动障碍记分。眼球各方向活动到位计0分；眼球某一方向露白或有复视计1分；眼球某一方向活动不全或明显受限计2分；眼球不能向某一方向活动计3分；眼球固定或基本固定计4分。左、右眼分别记分。3个维度相加总分为临床绝对记分。临床相对记分=(治疗前临床绝对记分-治疗后临床绝对记分)/治疗前临床绝对记分。取左侧和右侧分别记分，分值越高表示症状越重。

1.4 统计学方法

2 结果

2组左眼、右眼ARS-MG得分在时间效应、组间效应及交互效应上比较，差异均有统计学意义。见表1。

表1 2组ARS-MG得分比较分)

3 讨论

中医认为，OMG是由于先天及后天之本亏虚，与脾、肾两脏关系最为密切，脾为后天之本，患者调养失当，劳倦伤脾，致脾气亏虚，脾主眼胞，脾虚故见眼睑下垂，治拟补中益气升阳；中气不足，鼓动无力，日久致脉络阻滞，故见复视、眼球活动受限， 治拟益气活血通络。从培补脾肾辨证论治，辅以温针灸，可有效地改善患者的临床症状及生存质量，增强远期疗效[9]。

温针灸又称温针、针柄灸，是针刺与艾灸同用之法[6]，凡虚损、寒、瘀阻类疾病多采用，其名首见于《伤寒论》。《千金翼方》有云：“凡病皆由气血瘀滞，不得宜通；针以开导之，灸以温通之。”治疗过程中患者能确切地感觉到穴位及经络的温热、发胀感，当艾柱燃烧时皮肤灼热感增强，热力渗透到皮肉筋骨之中，扩张血管，加速血液循坏，而改善局部血供，促进新陈代谢，调节体内失衡的免疫功能，可达通经活络，行气活血之功效。

本研究结果显示，眶周穴位按摩结合温针灸可提高难治性眼肌型OMG治疗效果。穴位按摩是中医适宜技术的一种，以经络腧穴学说为基础，以按摩为主要施治方法，具有通经活络之效[10]。足三里是治疗虚劳及痿痹之要穴，同时又是强壮保健穴[11-12]。丰隆首载于《灵枢·经脉》篇，具有调和胃气、通经活络、补益气血等功效。血海属足太阴脾经。三阴交为足太阴、厥阴、少阴三经相交之处，一穴定三经，是调治肝、脾、肾的要穴。足三里与三阴交相合，一阴一阳，健脾益气、补虚扶正。曲池、合谷属手阳明大肠经，出自《灵枢·本输》，疏经通络。阳明为多气多血之经，虚劳从阳明经温补最为相宜。《四总穴歌》中指出，取合谷穴可通行面部气血。诸穴合用，功效倍增，从而达到改善眼部症状及延缓疾病进展的目标。

眶周穴位按摩亦可以调和气血。先从眉心向额上，推24下，谓之开天门[13]。中医认为，位于额头正中线上的天门是元气出入的门户，打开天门，有助于帮助人体吸收天地之间的“灵气”，从而滋补精气，达到“天人相应”的境界。此外，天门又名攒竹穴，就像扎了一捆小竹竿一样，可以过滤掉下方传来的水湿之气，有助于疏肝理气，缓解眼部和头面部疲劳，促进血液循环。按揉睛明穴，为眼科常用的有效穴位，是太阳穴膀胱经之第一穴，又为手足太阳、足阳明、阴跷、阳跷五脉交会穴，体内膀胱经的上行气血经本穴提供于眼睛，目得血而能视。承泣穴，属足阳明胃经，与足太阳膀胱经相交，为眼周要穴。鱼腰穴，属经外奇穴，按摩此三穴可起到通经明目、疏风活络、开窍明目之功效[14]，并可促进眼部周围及眼内组织的血液循环，醒脑名目。中医学认为，眼睛与十二经脉有着直接间接的关系，肝藏血，开窍于目。本研究通过一指禅偏锋推眼眶，睛明穴搭配攒竹穴、四白穴、太阳穴、承泣穴、鱼腰穴等，联合中指按揉迎香穴，可调和气血、精血上濡于目，达名目开窍之功效。

综上所述，眶周穴位按摩结合温针灸，可明显提高难治性眼肌型OMG治疗效果。眶周穴位按摩作为一种非侵入性、安全、便携的中医护理技术，为OMG患者的中医干预提供了新思路。下一步研究将应积极开展辨证施护和中医特色专科护理，发挥传统中医护理的特色与优势。