心理健康教育医教结合实践：困境与出路——以上海区域为例

牛亏环，肖君政

（1.上海应用技术大学 马克思主义学院，上海 201418；2.上海应用技术大学 心理健康教育中心，上海 201418）

1 何为医教结合：概念界定与研究现状

1.1 概念界定

“医教结合”是指整合医疗机构与学校的力量，对学生进行综合多重干预，促进学生的身心健康和全面发展的一种简称。早期实践表明，单纯的医学治疗无法将病人治愈并使之适应社会[1]，这预示，多种模式的融合势将成为未来的发展方向。1977年，美国精神病学家和内科专家恩格尔在《科学杂志上发表：呼唤新的医学模式对生物医学模式的挑战》对生物医学模式的局限提出批评，提出了生物—心理—社会医学模式的概念[2]，自此，相对成熟的“医教结合”模式开始确立。医教结合理念最初应用于特殊儿童的教育工作，采用医学和教育相结合的模式，对残疾儿童实施早期发现、早期诊断、早期干预等，效果可优于单一的医疗或单一的教育。之后，“医教结合”理念被引入学校心理服务体系，并在新的工作领域内不断地适应和发展[3]。

1.2 研究现状

上海学校心理健康教育的医教结合服务实践分区域展开，对应浦东区、杨浦区、松江区、奉贤区、嘉定区等学校集中区域[4]。2018年，上海某校牵头与某区精神卫生中心、上海市精神卫生中心签订《上海某区七校学生心理健康服务“医教结合”工作合作协议书》探索具有某区域特色的“双向沟通、双向反馈、多元共赢”的医教结合模式，提升心理危机干预工作的针对性和有效性。医校双方协议就以下内容合作：①在上海某校设立“某区学校‘医教结合’实践基地”，为该区学校专兼职心理咨询师提供医教结合咨询服务；②校心理健康教育中心与精神卫生医疗机构建立明晰顺畅的医教结合工作协调机制，当学生出现严重心理疾病和心理危机时，精神卫生医疗机构协助进行现场心理评估，提出干预建议；③学校心理健康教育专业人员对精神障碍患者依法向精神卫生机构进行转介，精神卫生机构开通绿色通道方便学生及时就诊；④精神卫生医疗机构以讨论或督导等形式协助校心理健康教育中心开展相关人员后续心理康复服务；⑤协同开展医教结合相关的实习、培训和研究，提升校心理健康教育人员的专业能力和素质。

经实践，上海市某区域医教结合服务在高校心理健康育人方面效果显著，心理健康康复治疗通过专业介入有效指导，教育活动开展更加深入而规范，理论研究成果的数量及质量得到提升，这些都为医教结合的后续开展提供了有力支撑，但是在实践运用中也遇到一些困境。

2 为何需要医教结合：医教结合对心理育人的价值体现

2.1 提高心理危机知识宣传与普及的科学性

当前，高校有关管理部门对心理危机认知与预防的重要性已认知，经实践发现：以医教结合项目为依托，邀请市或区精神卫生中心医生参与心理危机干预知识的推广普及，可增加知识的权威性，提高实践的科学性，提升学生心理危机干预意识，增强师生心理危机干预技巧能力，并降低罹患心理疾病学生的羞耻感和污名感。如上海S校自实施医教结合项目以来，通过宣传页、易班网络、微信公众号、心理知识讲座等形式，推广心理危机预防知识的宣传，提高了学生对心理危机的了解与认知，按时进行约谈，详在表 1（P5）数据。

2.2 提升心理普测筛查及约谈的准确性

根据精神类疾病发展历程来看，常发的精神疾病有焦虑、抑郁到精神分裂症等，对于严重的精神疾病若能早发现、早诊断、早治疗，那么患者的社会功能则可得到有效保护与引导。目前，全国各级各类学校在新生入学时普遍使用心理测量工具进行普查，对重点人群进行约谈咨询，并建立心理危机预警档案。具体案例数据可见表1所示。由此，在招生数据基本持稳下，该校新生筛查出的心理问题学生人数呈上升趋势，且心理危机干预人数在实行医教结合以来呈增长趋势。这表明，医教结合项目培训提高了咨询师业务水平，在健康人群中及时预警定位心理疾病和精神类疾病的易感人群，准确判断、评估约谈有关学生，可提升心理健康咨询的有效性，提高普测筛查的准确性（见表1）。

表1 上海S校近五年新生心理筛查情况表

2.3 提升心理危机干预工作的前瞻性

学生心理危机问题呈现出隐匿性的表现趋势。是否有自身难以承受的生活事件、危机情境和突发性变故；是否出现心理失衡如认知活动效率下降，难以控制的不良情绪，行为消极；是否出现一些生理上不良变化，如失眠、食欲不振、头痛等，使得具有心理危机的学生具有隐匿性。经实验发现，通过依托医教结合项目对相关师资群体进行培训，可提前识别危机学生身体和心理变化，做出早期预判，尽早采取行动，提升心理危机干预工作的前瞻性和有效性，降低学生心理危机事件的发生率（见表2）。

表2 上海某区近两年各校转介精神卫生机构个案数

2.4 提升教—医转介的及时性

心理咨询师在处理危机个案时由于缺乏医学专业知识，注重心理咨询、忽略临床症状的变化，没有及时进行转介，对学生心理危机疾病的发病原因鲜有关注。依托医教结合项目，咨询师可挂职精神卫生中心学习，增强转介意识和甄别能力。我们发现，让学生和家长去精神卫生中心自行就医会存在一些实际困难，如交通、学生意愿、家长时间安排等现实问题，有些会因困难而拖延或拒绝就医，同时中心医生的诊疗时间相对有限，很难全面了解学生疾病，误诊的情况亦时有发生。从表2中最后一列数据可知，实行医教结合，开通绿色通道，则可以保证学校、家长、学生和医生相互充分交流，保障了诊断的准确性，提升了转介的及时性。

2.5 随访降低康复后复发率的定期性

首先，从预防和治疗的长远角度来看，对阶段性恢复或病愈学生的定期随访非常重要，在他们遭遇困境、情绪不稳或出现疾病复发倾向时，及时给予帮助，有利于降低精神疾病的复发，尽早帮助其心理社会和生活功能恢复，减少心理危机的发生率[5]。其次，我们发现，由于抗精神类疾病的药物的副作用，当阶段性恢复学生药物剂量调整时，可连续观察其症状，有无躯体症状的恶化或药物的不良反应，及时反馈精神卫生中心医生，由医生从医学专业角度对疾病进行系统解释，给予相应鼓励和教育，解除学生的疑虑和担心。

3 学校心理健康教育医教结合实践：现实困境与原因分析

3.1 区域优质精神卫生资源性问题

当前，上海学校医教结合实践区域除杨浦区域医疗资源优越外，其他如浦东区、松江区、奉贤区以及嘉定区，优质医疗资源问题在位居郊区的学校附近较为突出，精神卫生资源尤为匮乏。原因在于：

第一，学校受地域偏远所限，交通不便为资源输送带来较大阻碍。如某郊区，距离上海市精神卫生中心约五十公里，不但路途遥远，且附近约10公里范围内没有地铁，学生就诊往返精神卫生中心和学校大约需要四小时，挂号就诊还需排队等待，前往就诊的学生以及陪同的监护人和教师就医条件比较困难，以至于一些学生不能得到及时治疗。

第二，区域内的区精神卫生中心虽距离很近，但是与上海市精神卫生中心相比，其医疗条件和资源相对稍逊。以某区S校为例，虽然区精神卫生中心与校一路之隔，地域十分方便，在医教结合实践项目实施情况下，也采取定期邀请市精神卫生中心专家坐诊、定期邀请专家进行案例督导，但该区精神卫生中心专科医生人力有限，与学校进行结合指导的案例也有限，虽然区校已共同力图突破这种困境，但覆盖面远远不足，无法满足区域内多所学校学生的实际需求。

3.2 学校与精神卫生机构工作内容统一性问题

虽学校和精神卫生机构的最终工作目标都指向学生的心理健康，然双方在面对患病学生是否能在校完成学业问题时看法不统一，精神卫生机构较难给出明确的诊断意见。主要原因有：

第一，精神或心理类病情本身就比生理疾病相对复杂，患者容易反复，社会上频出的医患纠纷现象给医务工作者带来较大职业压力，倾向于给出保守性诊断意见。

第二，在当今信息化时代，对太平盛世而长于网络多维空间中的青年大生来说，其内在心理方面普遍存在一种孤独感。而孤独感作为一种普遍存在的痛苦体验，反映了个体因为对社会关系数量或质量的不满而导致的社会需求未得到满足的状态。[6]由孤独感所引发或带来的一系列心理问题，是否鉴定为真正的“心理问题”，侧重学生外在行为表现的教育者和侧重学生内心来源的心理专业工作者尚未形成一致看法。

第三，学生在随访或者复学阶段，也面临着较大的安全风险。而精神卫生机构的责任范围在于专注诊断与来院治疗，一般不主动对患者进行随访，针对学生在校期间的风险也不会给出具体明确的指导建议。此外，学校与机构之间存在信息不畅、意见不统一的情况。

3.3 学生与家长就医配合度问题

心理危机干预中，当存在预判为比较严重的精神疾病时，学校心理健康咨询中心或辅导员会建议学生本人或监护人前往精神卫生机构就诊。但诸多案例表明，这个过程往往不顺利，学生与家长的主观就医配合度较低，以至于就医过程常常陷入困境。原因主要体现在：

第一，学生和家长对心理问题以及精神类疾病认识不够，病耻感较强。有些监护人认为孩子只是偶尔心情不好，不用兴师动众，也有家长认为学生在家表现正常，质疑学生出现心理症状或生命安全，要经过学校和医生与其反复沟通，才肯配合治疗问题。事实上，病耻感同自我污名感一样，这种否定评价不仅降低了个体重新建立社会联系的动力，同时强化了自己不善与人交往、不受欢迎等一些错误的认知观念，从而主动减少人际交往，导致自我封闭等心理问题的出现[7]。

第二，一些学生尤其是监护人，常因担心治疗会影响学业而拒绝就医治疗，有些监护人因病休学后也只是让其待在家里自我调整，拒绝治疗。另在确诊患病学生的定期随访中发现，经济条件较差的家庭家长不太愿意主动配合随访。

4 如何应对：完善学校心理健康教育医教结合实践服务的对策

4.1 构建“教育—预防—辅导—干预”四位一体的工作模式

医教结合可以促进学校心理育人工作，特别是对于学校心理危机干预工作有诸多助力，但是各学校要立足于自身实际，构建“教育—预防—辅导—干预”四位一体的工作模式，形成心理危机干预体系。四位一体的工作模式就是采取教育学、心理学、精神医学优势互补相结合的方式，教育学层面重在宣传和普及心理健康知识，心理学层面重在提供专业辅导与帮助，精神医学层面重在诊断与治疗，将三者结合起来对学生的心理危机进行干预，能够充分发挥各自的优势，更完善地针对学生心理危机问题进行预防和干预，整合教育和医疗资源，体现优势互补，增强预防和干预的时效性，提高学生的抗危机能力。通过建立“预防—辅导—干预”四位一体的工作模式，在遵守专业伦理的基础上，加强医疗与教育之间的沟通，建立双向重点反馈制度，对于医疗专业人员进行准确诊断、减少由于监护人或本人出于病耻感或其他原因对真实问题的规避而导致的就诊困难方面也十分有益。

4.2 突出多元共赢的结合理念

经医教结合心理实践服务，我们得知：医教结合有助于全方位提升学校心理健康服务专业能力。

第一，精神卫生中心专业人员的诊断为学校危机处理提供有力的专业支持。精神卫生中心的专业人员在当事人的诊断方面既有《精神卫生法》所规定的权力，又在医学训练与专业实践中具有丰富的临床经验，他们对学生心理问题的判断为学校心理健康教育中心的咨询师提供了更为专业的视角和医学信息。

第二，精神卫生中心专业人员为学校心理工作队伍提供了前瞻性心理危机信号识别的能力援助。通过精神卫生中心专业人员对学校的心理咨询专兼职人员和辅导员的培训，有利于帮助他们更为准确地了解高危人群的特征、危机信号的表现，及时做好相关配合工作。

第三，精神卫生中心专业人员在个案督导中提升了学校心理咨询师的专业水平。精神卫生中心专业人员丰富专业的督导意见，拓展了学校心理危机中的实用处理方式。此外，医教结合项目有助于咨询师了解常用的精神类药物、作用机理以及副反应从而有利于帮助当事人及其家长缓解焦虑情绪和对就医用药的抵触心理。

在实践中，学校需要强调教育的需求，精神卫生机构更多是提供帮助支持的资源角色，不利于双方合作的可持续长久发展。因此医教结合要突出多元共赢理念，为开展学生心理健康服务提供宽广视野。在促进学生心理健康发展，预防心理疾患和心理危机的发生，中心与学校有着宽广的合作领域。在《精神卫生法》的框架之下，注重发展性和预防性心理健康教育相结合，校内外相结合，学校、家庭、社会相结合，创造性地运用各种医疗、教育资源以有效地促进学生心理健康发展，可以有更进一步的合作研究与实践探索。这需要充分发挥精神卫生中心与教育系统两方面的积极性，资源互补，由学校和医院双方专业人员共同探讨有价值的课题，由政府卫生部门、教育部门共同协调立项并实施管理，在医教结合的工作平台上，创造更有价值、更具有推广意义的成果。

4.3 注重医教结合与家校共育相结合

一般学生家长不能经常关注到住校学生的学业和生活状态，且更积极关注学生的学业。因此，一旦涉及学生心理问题，学校的家校沟通往往并不顺畅，而取得监护人的理解和配合往往又是学校心理危机干预的关键环节。因此，需要在医教结合的基础上加强家校结合，就学生的心理状态异常变化及时与家长进行沟通，确保一旦出现突发情况家长能与学生密切配合。

第一，要加强普通家长人群的心理健康教育。学校在家长的心理健康教育要以积极心理学为主，形成宽容理解，关心关爱学生的家庭氛围，要使家长形成管理和教育学生的主人翁态度，出现问题时切实担负起监护责任。

第二，要加强患病学生家长的心理健康教育。通过引导家长参与云端专家讲座，进行患病学生的就医、用药等知识培训。要使家长形成“生病进行专业治疗，早治疗早康复”的理念，主动寻求专业帮助。

第三，要加强对患病学生的定期回访。精神疾病的学生情况恢复或者稳定以后，学生重回校园继续完成学业，此时的定期随访对于学生生活和人际正常化非常关键，要强调监护人陪同在过渡期的重要作用，促使家长陪伴学生定期前往精神卫生机构复查，同时辅以心理咨询，帮助学生完全康复。

5 结语

学校心理健康教育医教结合心理服务实践的实践表明，心理健康教育工作协同精神卫生工作的医教结合机制，是各级各类学校心理危机干预工作全面覆盖的紧迫需求，为学生心理成长发展尤其是学生心理障碍的识别诊断、心理危机的处置方面提供了重要资源。医教结合的可持续发展需要在实践中不断完善，突出共赢理念，深化多元合作，为促进学生心理健康发挥重要而积极的协同共进作用。