2017—2021年福建省输入性疟疾疫情分析

肖丽贞,欧阳榕,陈朱云,林耀莹,谢汉国

疟疾是全球范围内最为严重的感染性疾病之一,严重危害人民健康和生命安全,与艾滋病、结核病被列为全球三大公共卫生问题[1-2]。自中华人民共和国成立以来,福建省先后经历了2次全省性的疟疾大流行,经过几十年的积极防治,我省控制和消除疟疾成效显著,自2006年以来,已连续16年无本地疟疾感染病例[3-4]。2016年全省9个设区市和平潭综合实验区均已达到消除疟疾的标准,并于2019年5月通过了国家消除疟疾终审评估[5-7]。

随着“一带一路”倡议的实施与推进,福建省赴非洲、东南亚等疟疾流行区务工、经商、旅游等人员往来频繁,境外输入性疟疾压力持续存在[8-10]。境外输入性疟疾病例是我省防止输入再传播,巩固消除疟疾成果的巨大挑战[11-12]。本文对2017—2021年福建省输入性疟疾疫情进行回顾性分析,为福建省消除疟疾后的防控工作提供科学参考。

1 材料与方法

1.1 资料来源 通过中国疾病预防控制信息系统,收集2017—2021年福建省报告的疟疾疫情数据,通过寄生虫病防治信息管理系统收集报告病例的流行病学个案调查表(审核条件:审核日期为2017年1月1日至2021年12月31日,报告地区为福建省,审核状态为终审通过)。

1.2 数据分析 运用Microsoft Excel 2010软件建立数据库,对疟疾病例的感染虫种、感染来源、三间分布、就诊与诊断情况等进行统计学描述。

1.3 伦理批准和患者知情同意 本研究不涉及伦理批准和患者知情同意。

2 结果

2.1 疫情概况 2017—2021年福建省共报告疟疾病例407例,均为实验室确诊病例。其中恶性疟307例(75.43%)、间日疟46例(11.30%)、卵形疟34例(8.36%)、三日疟16例(3.93%)、混合感染4例(0.98%)。2017－2019年每年报告病例数均大于100例,2020年减少为40例,2021年仅9例,详见图1。

图1 2017—2021年福建省输入性疟疾病例感染虫种Fig.1 Species classification of imported malaria cases in Fujian,2017－2021

2.2 感染来源 2017－2021年报告的407例疟疾病例均为境外输入性病例,感染来源为四大洲的37个国家,其中非洲30个国家共输入376例(92.38%);亚洲5个国家共输入18例(4.42%);大洋洲1个国家输入12例(2.95%);南美洲1个国家输入1例(0.25%)。输入病例数居前5位的国家分别为尼日利亚(62例,15.23%)、刚果(金)(43例,10.57%)和 喀 麦 隆(43例,10.57%)、加纳(38例,9.34%)、莫桑比克(29例,7.13%)。恶性疟病例主要感染来源为非洲(301例,98.05%),输入恶性疟病例数居前3位的国家依次为:尼日利亚(44例,14.33%)、刚 果(金)(37例,12.05%)、喀麦隆(36例,1.73%);间日疟病例感染来源为非洲(24例,52.17%)、亚 洲(14例,30.43%)和 大 洋 洲(8例,17.39%);卵形疟病例主要感染来源为非洲(32例,94.12%);三日疟病例主要感染来源为非洲(15例,93.75%);4例混合感染病例均由非洲输入。不同虫种输入来源分布见表1。

表1 2017—2021年福建省输入性疟疾病例感染来源分布Tab.1 Distribution of imported infection sources in Fujian,2017－2021

表1 (续)

2.3 三间分布

2.3.1 时间分布 2017—2021年我省每月均有输入性疟疾病例报告,报告病例数居前5位的月份分别为1月(61例,14.99%)、2月(46例,11.30%)、5月(39例,9.58%)、6月(38例,9.34%)和7月(37例,9.09%),合计报告病例数占病例总数的54.30%(221/407),见图2。

图2 2017—2021年福建省输入性疟疾病例报告时间分布Fig.2 Temporal distribution of imported malaria cases in Fujian,2017－2021

2.3.2 地区分布 2017—2021年,除龙岩市外,全省8个设区市和平潭综合实验区均有输入性疟疾病例报告,报告病例数居前3位的市分别为福州市(314例,77.15%)、厦门市(41例,10.07%)、泉州市(19例,4.67%),见图3。福州市、厦门市和泉州市3市合计报告病例数占总病例数的91.89%(374/407),其中福建医科大学孟超肝胆医院报告的病例数占总病例数的60.69%(247/407)。

图3 2017—2021年福建省输入性疟疾病例地区分布Fig.3 Spatial distribution of imported malaria cases in Fujian,2017－2021

2.3.3 人群分布 2017－2021年我省报告的病例中男性占89.19%(363/407),女性占10.81%(44/407),性别比为8.25∶1。病例年龄范围17～67岁,年龄中位数为40岁,主要集中在30～50岁(256例,62.90%),此年龄段性别比为8.48∶1。

2.4 初诊、诊断和报告机构 2017—2021年我省报告的输入性疟疾病例中,患者初诊机构为医疗机构(389例,95.58%)、出入境(10例,2.46%)和疾控机构(8例,1.97%)。医疗机构中,病例初诊主要在市级医疗机构(253例,65.04%),其余依次为县级以下医疗机构(68例,17.48%)、县级医疗机构(57例,14.65%)和省级医疗机构(11例,2.83%),其中选择福建医科大学孟超肝胆医院作为首诊医院的占比高达46.53%(181/389)。病例的诊断主要在医疗机构(377例,92.63%)。290例病例在初诊即被诊断为疟疾,初诊正确率为71.25%(290/407),3.20%(13/407)的病例在复诊时(再次就诊于初诊机构)被诊断为疟疾,25.55%(104/407)在转诊(就诊于初诊机构以外的其他机构)后被诊断为疟疾。117例在初诊未能诊断为疟疾的病例中,67例诊断为感冒、40例以发热待查收治入院、还有10例病例分别被诊断为肠胃炎、登革热、术后感染等。疾控机构(8例,100%)和出入境(10例,100%)初诊正确率均为100%,医疗机构初诊正确率为69.92%(272/389)。医疗机构中市级医疗机构初诊正确率最高(90.91%,230/253),其余依次为县级医疗机构(64.91%,37/57)、省级医疗机构(18.18%,2/11)和县级以下医疗机构(4.41%,3/68),其中福建医科大学孟超肝胆医院初诊正确率为98.34%(178/181)。病例主要由医疗机构报告(393例,96.56%),详见表2。

表2 2017—2021年福建省输入性疟疾病例初诊、诊断和报告机构分布[n(%)]Tab.2 Distribution of malaria initial diagnosis,confirmation and reporting institutions in Fujian,2017－2021[n(%)]

2.5 诊断及时性

2.5.1 发病-初诊时间间隔 从发病到初诊的时间间隔中位数为2 d,95.58%(389/407)的患者在发病后7 d内就诊,4.42%(18/407)的患者发病超过7 d才就诊。其中2021年发病-初诊的时间间隔中位数最小,为0 d,见图4。

图4 2017—2021年福建省输入性疟疾发病-初诊时间间隔Fig.4 Onset-initial diagnosis intervals of imported infection sources in Fujian,2017－2021

2.5.2 初诊-确诊时间间隔 从初诊到确诊的时间间隔中位数为0 d,96.07%(391/407)的患者就诊后7 d内确诊,3.93%(16/407)的患者就诊7 d后确诊。2020年和2021年初诊-确诊时间间隔均小于7 d,见图5。

图5 2017—2021年福建省输入性疟疾病例初诊-确诊时间间隔Fig.5 Initial diagnosis-confirmation intervals of imported infection sources in Fujian,2017－2021

2.5.3 发病-确诊时间间隔 从发病到确诊的时间间隔中位数为3 d,87.96%(358/407)的患者在发病后7 d内确诊,12.04%(49/407)的患者在发病7 d后确诊,见表3。46例间日疟病例从发病到确诊的时间间隔中位数为4 d,80.43%(37/46)的患者在发病后7 d内确诊,19.57%(9/46)的患者发病超过7 d才确诊。

表3 2017—2021年福建省输入性疟疾病例发病-初诊、初诊-确诊和发病-确诊时间间隔Tab.3 Onset-initial diagnosis,initial diagnosis-confirmation and onset-confirmation intervals of imported infection sources in Fujian,2017－2021

2.6 转归情况 2017－2021年我省报告的407例病例中,402例治愈出院,5例死亡。5例死亡病例均为恶性疟,感染地均为非洲国家,发病到初诊平均时间为3.2 d(中位数1 d),初诊到确诊平均时间为2.2 d(中位数2 d),确诊到死亡的平均时间为2 d(中位数0 d)。

3 讨论

2017—2021 年我省共报告境外输入性疟疾病例407例,与前5年(2012—2016年)报告的421例境外输入性疟疾病例数量相当[4],提示我省虽然已经实现消除疟疾的目标,但仍面临严峻的境外输入性疟疾的持续性挑战。2021年世界疟疾报告显示,2020年全球估计有疟疾病例2.41亿例,其中非洲地区的疟疾病例数占95%,东南亚地区占2%。报告病例数占全球疟疾比例前5位的国家均为非洲国家,分别为尼日利亚(26.8%)、刚果(金)(12.0%)、乌干达(5.4%)、莫桑比克(4.2%)和安哥拉(3.4%)[13]。我国与非洲的联系较为紧密,特别是随着“一带一路”倡议的深入实施、援非项目的陆续开展等,外出至非洲务工、经商等活动频繁,加之当地居住和工作环境较为恶劣,感染风险较高[8]。我国部分地区与东南亚疟疾流行区,如缅甸、老挝等国家的领土接壤,且无天然屏障,人员和疟疾媒介跨境流动较为便利,疟疾疫情易受周边疟疾高发国家的影响。2017－2021年我省报告的407例疟疾病例感染来源主要为非洲(92.38%)和亚洲(4.42%),大洋洲(2.95%)和南美洲(0.25%)所占比例较小。输入病例数位居前列的国家均属于非洲,而感染来源为亚洲的5个国家中,输入病例前4位均为东南亚国家,我省疟疾病例感染来源分布情况与全国疟疾监测结果一致[6-7,11]。

防止输入再传播,首要任务是及时发现境外输入性疟疾病例。2017－2021年报告疟疾病例的发现途径均为患者主动就医,95.58%的病例在发病7 d内就诊,4.42%的病例发病到就诊的时间间隔大于7 d,间隔时间最长者达21 d,提示我省仍有部分病例就医意识淡薄,发病后不重视,未能及时就诊。应加强对疟疾流行区归国人员的监测,并通过手机短信、标语、科普知识问答等形式,广泛宣传疟疾防治知识,增强及时就诊的意识,缩短发病到就诊的时间间隔。

本文研究表明病例的初诊、诊断和报告主要在医疗机构,提示医疗机构是及时发现病例的关键。首诊医疗机构中,地市级医疗机构占比最大,且主要集中在福建医科大学孟超肝胆医院。主要是因为福州地区前往疟疾流行区的人员较多,且隶属于福州市的福建医科大学孟超肝胆医院是福建省的疟疾定点医院,疟疾治疗经验丰富,46.53%患者首选就诊于该医院。71.25%的病例初诊即被诊断为疟疾,但仍有部分病例在复诊或转诊后才被诊断为疟疾。3.93%的病例就诊7 d后才确诊,初诊至确诊的时间间隔最长者达37 d,提示部分接诊机构存在诊断不及时的现象。本文研究发现部分病例在初次就诊时被诊断为感冒、发热待查等,这与疟疾发病早期症状不典型有关,疟疾前驱期常有疲乏、头痛、不适、畏寒和低热等症状,一般持续3～4 d;随后转为典型周期性发作,先后出现寒颤、发热、出汗退热的症状[14]。部分病例出现早期症状后就近就诊于当地村卫生室或乡镇卫生院,疟疾的早期症状如疲乏、头痛、不适等易被误诊为感冒。部分医疗机构警惕性较高,将不明原因发热的患者以发热待查收治入院。近10年,我省年平均报告输入性疟疾病例数为82.8例[4],病例数较少,部分医疗机构较少甚至从未接诊过疟疾患者。部分临床医生缺乏对疟疾临床症状的识别经验,对不明原因发热的病例很少考虑疟疾可能,无法及时开展实验室检测,也是疟疾病例初诊误诊、漏诊或诊断不及时的原因。根据福建统计年鉴数据显示,2020年我省各类卫生机构数为28152个,其中基层医疗卫生机构26949个(包括诊所、村卫生室、乡镇卫生院等),但基层医疗机构中检验人员仅有2652人[15]。疟疾的诊断对人员的检验素质要求较高[14],但大部分村卫生室、诊所等无检验人员,为合理分配和使用有限的资源以巩固疟疾消除成果,对于县级以下医疗机构(包括诊所、村卫生室、乡镇卫生院等)的医务人员应重点加强疟疾防治意识,提高对疟疾的警惕性,接诊自疟疾流行区返回发热患者,应考虑疟疾感染的可能,及时引导患者转诊至县级及县级以上医疗机构。对于县级及县级以上医疗机构应加强疟疾防治意识、血片镜检能力、临床治疗能力的培训,及时确诊与治疗疟疾病例。疾控机构疟疾诊断能力较强,但近年来首诊接诊数较少,应继续保持疟疾镜检能力,做好样本的复核、病例流行病学调查,加强病例监测和处置能力,消除传播隐患。

2017—2021 年福建省每个月均有病例报告,地区分布中,除龙岩市外,其余设区市均有病例报告,且病例主要集中在福州市,提示我省对于疟疾的防治工作全年不可松懈,既要在全省开展常态化防控工作,又要在重点地区加强主动监测与管理。报告病例以男性为主,比例高达89.19%,主要集中在30～50岁,这与我省至疟疾流行区的人员输出主要为劳务输出有关,且外出务工人员以青壮年男性为主。病例感染虫种以恶性疟为主。恶性疟潜伏期短、病程发展迅速,若不能及时有效地治疗,较易发展成重症疟疾甚至死亡病例[16-17]。2017—2021年我省报告的5例恶性疟死亡病例,发病到初诊平均时间为3.2 d(中位数1 d),初诊到确诊平均时间为2.2 d(中位数2 d),表明患者出现症状后的就医存在延迟,接诊机构的诊断也存在延迟。确诊时病例均已发展为重症疟疾,确诊到死亡的平均时间为2 d(中位数0 d),3例在用药前死亡,尽管其中2例在确诊后给予青蒿琥酯注射针剂治疗,病人仍发生死亡。及时诊断和治疗,是减少疟疾重症和死亡病例的重要措施。2018年湖南省隆回县报告了4例间日疟输入继发病例,境外输入性病例在本地再传播的风险问题引起广泛关注[6]。我省每年均有境外输入性间日疟病例报道,部分患者从发病到确诊的时间间隔较长,且省内近年的媒介监测显示仍有中华按蚊分布,输入性间日疟病例成为潜在传染源并引起继发传播的风险依然存在[18]。对于间日疟病例,应做到早发现、早诊断、早治疗,减少传播风险。

2020 年起,我省境外输入疟疾病例数与往年相比大幅减少,与全国输入性疟疾疫情特征相一致[19],这与新型冠状病毒肺炎疫情的影响下,国际航班减少,入境人员减少有关。今后,随着疫情缓和、国际航班恢复至正常频次、务工人员签证到期等因素的影响,预计未来一段时间将有大批归国人员入境。应加强与出入境管理局、检验检疫局等部门的合作,及时掌握归国人员动态,对自疟疾流行区返回的重点人群开展疟疾防治知识健康教育。加强医务人员疟疾诊治技术能力的培训与维持,同时做好疟疾防治的日常监测工作等,以应对可能暴增的输入性疟疾疫情,防止输入再传播,巩固疟疾消除成果。

利益冲突:无

引用本文格式:肖丽贞,欧阳榕,陈朱云,等.2017—2021年福建省输入性疟疾疫情分析[J].中国人兽共患病学报,2022,38(10):910-915.DOI:10.3969/j.issn.1002－2694.2022.00.133