从心身同治论述温胆解郁化痰法治疗灼口综合征

冯子芹 傅梦薇 谢乾梅 许凤全

(1 北京中医药大学研究生院,北京,100029; 2 中国中医科学院广安门医院,北京,100053)

灼口综合征(Burning Mouth Syndrome,BMS)是一组以舌部烧灼样疼痛为主要表现,未见明显临床损害体征及特征性组织病理学变化的综合征,常伴有味觉障碍和口干等症状[1],且其患者多伴有焦虑抑郁等情绪障碍[2-3]。女性BMS发病率高于男性,且多见于围绝经期女性[3]。目前暂无明确的病因和有效的治疗方法[4],临床上使用西药治疗BMS有一定疗效,但部分药物不良反应较大[5]。BMS患者既存在不良情绪,又有难以缓解的疼痛,二者交织,严重影响BMS患者的生命质量;因此患者就诊时有较高的期望值,但因为持续性的疼痛与不理想的疗效,就诊后容易产生较强的失望感,存在医患纠纷隐患[6]。现代研究发现联合中药治疗BMS临床疗效显著,可明显缓解患者舌痛,暂未发现不良反应,然而研究中并未报道对负性情绪的缓解作用[7-9]。

根据BMS临床表现,本病可归属于中医“舌痛”范畴,有学者认为舌痛的病机为脏腑功能异常,火热循经上扰,发作于舌而作痛[10]。有学者认为七情不遂也是导致味觉、舌觉异常的重要病因[11]。许凤全教授根据多年临床实践经验发现,BMS患者多存在胆郁化火,痰浊阻络的病机特点,不仅会引发舌痛等躯体症状,同时也会使患者产生焦虑、抑郁等负性情绪。因而针对这部分患者,应基于心身同治,兼顾温胆解郁和化痰通络,故提出温胆解郁化痰一法。本研究通过探讨BMS的中医病理及温胆解郁化痰法的临床作用机制,为该法治疗BMS提供临床基础。

1 BMS的中医病理

1.1 躯体症状 《脾胃论》云:“胆者,少阳春生之气,春气升则万化安,故胆气春升,则余脏从之。”胆气通于春气,主升,居半表半里,可通达全身阳气,胆气升发,则余脏方能各司其职。若胆失春升,一方面诸脏阳气始动无门,气血生化乏源,荣养周身无能;另一方面气血精微无法随清气一并上荣,使舌体无法受到荣养,不荣则痛。又《张氏医通·郁》云:“胆主决断,气属相火,遇七情至而不快,则火郁而不发。”而“气有余便是火”,气郁日久则生热化火,甚则煎灼津液,炼液为痰。火热内生,循经上扰,上炎舌口,故见舌痛;而日久痰浊阻络,气血运行受阻,更无法上荣于舌,可见舌痛甚。由此可见“胆郁”与“痰浊”均可导致舌痛的产生,且痰浊可加重舌痛的程度。

除舌痛这一典型的临床症状外,BMS患者还多伴随口干、味觉障碍、疲劳、头晕等其他躯体不适感[5,12]。《临症验舌法》云:“胆属少阳,其气尚稚,胆为甲木,其质尚嫩,所以最易被抑,一抑则其气闷而不舒矣。”《黄帝内经素问集注》载:“胆主甲子,为五运六气之首,胆气升则十一脏腑之气皆升,故取决于胆也。”若胆气被抑,周身气机运行不畅,卫气无法达表,气虚则疲劳;脏腑气机失调,肝胆疏泄不利,胆汁上泛,可见口苦;气郁而化火,胆火灼烧津液又可见口干。《类证治裁》言:“痰在肺则咳,在胃则呕,在心则悸,在头则眩,在背则冷,在胸则痞……”故痰浊上蒙清窍可出现头晕,随气流行于他处又可出现各种躯体不适。因此,“胆郁”和“痰浊”可共同导致各项躯体症状的产生。

1.2 负性情绪 负性情绪是指人们心情低落或陷于不愉快情景时的主观体验,包括愤怒、恐惧、抑郁等不良情绪状态,生活事件是诱发负性情绪的重要因素之一[13]。临床常用正性负性情绪量表(Positive and Negative Affect Schedule,PANAS)、症状自评量表(Symptom Check List-90,SCL-90)[14]、焦虑自评量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS)、抑郁自评量表(Self Rating Depression Scale,SDS)[15]等对负性情绪进行评估。研究表明BMS患者常伴随焦虑、抑郁等负性情绪[16]。有学者认为BMS患者出现情绪改变是发病前处于应激状态所致[17],且BMS患者还具有过度焦虑、担心患癌、遇事反应过度、情绪不稳等性格特质,患者通常以屈服和回避的应对方式来看待问题[18]。此外,BMS患者的疼痛程度与其负性情绪具有相关性,疼痛感越强,负性情绪的程度越高[19]。因而在临床诊疗中,必须重视并缓解患者的负性情绪。

《素问·灵兰秘典论篇》载:“胆者,中正之官,决断出焉。”《类经·藏象类》云:“五脏六腑共为十一,禀赋不同。情志亦异,必资胆气,庶得各成其用,故皆取决于胆。”胆性正直刚断,具有判断力及决断力,可调节气机舒畅,气血运行,避免五志过极出现情志异常变化。若胆的功能失司,气血运行不畅,则易出现神志活动异常;此外胆失决断则易谋虑不决,处事瞻前顾后,而BMS患者临床多见思虑多,遇事回避不决。无形之痰,只见其症,未见其形,多涉诸脏,引诸多病证,与郁病、焦虑等疾病密切相关[20];又痰为浊邪,最易蒙蔽清窍,扰乱心神,如《丹溪心法·癫狂》云:“癫属阴,狂属阳……大率多因痰结于心胸间。”由此可见,痰浊是导致神志病的重要病理因素。“胆郁”与“痰浊”共存,可使BMS患者出现负性情绪。

1.3 病机特点 “痰”有广义、狭义之分,广义之“痰”指脏腑气血失和,津液凝聚变化而成的致病因素,并泛指因此所致的某些特殊临床表现;狭义之“痰”仅指肺部渗出物及呼吸道、口腔等分泌物。故本文所指之“痰”应属广义之“痰”,且“痰浊”应为“胆郁”之果。一方面,痰作为病理产物,可随气升降流行,如《杂病源流犀烛》言:“周身内外皆到,五脏六腑俱有。”痰可阻滞气机,使气血津液无法上承,进一步加重舌痛、口干。另一方面,痰为致病因素,致病广泛、变幻多端,可导致多种躯体症状的出现,现代研究发现，多系统的症状会导致BMS患者不良情绪的发生,甚至放大疼痛与口干等生理症状[18];且《杂病源流犀烛·气郁》云:“往往由气成积,由积成痰,痰甚则气不得宣而愈郁。”故痰浊又可致使气机郁闭,使火热之邪愈加旺盛。此外,痰性黏腻,常滞涩于各处官窍,多与六淫相合,致使痰浊蕴蒸不化,胶着难解,气血津液运行均受其影响,故夹痰之病往往病程较长,且易反复发作。综上可见,“痰浊”不仅会加重BMS患者的痛苦,更会使病情缠绵难愈。综上所述，BMS的中医病机特点为:胆郁化火为BMS发病之基础,痰浊阻络是BMS缠绵难愈之因。

2 温胆解郁化痰法的临床实践

2.1 配伍特色 因BMS的病机为胆郁化火,痰浊阻络,且BMS患者多伴随负性情绪,故定治法为温胆解郁化痰。胆郁化火为少阳枢机不利,郁而化火。少阳枢机不利本应和解少阳,但BMS的主要症状为舌痛、口干,“舌痛”为胆火上炎,邪热循经上扰舌窍所致,“口干”为胆火上炎、灼伤津液所致,故依据辨证论治的原则,应清利胆火,以清法为首要治法,可用栀子、牡丹皮、桑叶等,佐以理气药开郁,如香附、郁金、苏叶等。就本病的病机而言,痰既是致病因素,又是病理产物。而“病痰饮者,当以温药和之”,痰饮病机为本虚标实,以温药可助阳气化,阻断痰饮生成;又因痰饮为已形成的病理产物,而“诸病水液,澄澈清冷,皆属于寒”,痰饮本为阴邪,非“温药”不可以“化”,临床常用半夏、陈皮、茯苓等温化痰饮。因此针对BMS的病机,温胆解郁化痰法的用药应符合温清并行的规律。因内生之火与痰浊相合难解难分,如单纯清利胆火,可得一时缓解,但痰伏体内,黏滞难除,且蕴伏于痰内之热并未完全清除,稍有不慎,则会复燃。故清热药与温热药应同时运用,若热象较重可适当增加清热药,若痰浊之象明显则适当增加温热药。“温药”可制约清热药过于寒凉,伤及脾胃,“清药”可防温热药太过滋腻,以此配伍,温清并行,相得益彰。

2.2 心身同治 除舌痛等口腔症状外,96.1%的BMS患者可出现全身其他部位症状[21];且BMS患者疼痛感越强,其焦虑抑郁的程度越高。此外,75%以上的BMS患者担忧患癌,其易陷入“舌痛-自检-恐慌-再自检-再恐慌-舌痛加重”的恶性循环[19]。然而有研究表明,疼痛可能是抑郁的躯体表现,且疼痛程度与生理刺激的强弱没有相关性,而和人们的心理状况与社会条件有关[22]。综上可知,BMS患者同时存在躯体症状与负性情绪,且二者互为因果,因而在治疗BMS患者时,必须做到心身同治。现代医家从胆、从痰论治抑郁焦虑等负性情绪,取得了很好的疗效,如国医大师熊继柏先生从痰论治神志病疗效显著[23],可减少躁狂症的发作频率,改善睡眠质量。温胆汤出自《三因极一病证方论》,为治疗胆郁痰扰的代表方剂,有动物实验证实[24],给予焦虑、抑郁模型大鼠温胆汤灌胃能够明显改善大鼠焦虑、抑郁的行为学表现。临床试验发现,针刺联合胆经推拿治疗失眠患者可改善患者睡眠结构与质量,并可缓解患者焦虑抑郁情绪[25]。因此温胆解郁化痰法不仅可以改善BMS患者的躯体症状,更可以缓解BMS患者的负性情绪。

2.3 发病机制 现代研究表明,BMS的发病可能与口腔局部感染、雌激素水平降低、外周神经纤维病变及多巴胺能抑制缺乏相关[26-33]。有实验显示,温胆汤可以调节脑内单胺神经递质,显著升高帕金森病伴抑郁模型大鼠前额叶皮质多巴胺含量[34];加味温胆汤能够抑制小胶质细胞炎症反应,修复前额叶皮质神经元细胞超微结构损伤[35]。相关临床试验证实,痰湿质人体处于慢性炎症状态,且痰浊与肺泡巨噬细胞黏附分子等炎症介质水平变化及核心炎症信号通路被激活相关[36-37];此外,痰浊患者存在免疫细胞数量或功能的异常,免疫系统处于抑制状态[38]。由此推测,痰浊可能通过降低BMS患者免疫水平,使其口腔环境易于感染,并介导炎症反应的发生,加剧BMS患者的疼痛感。故提高机体免疫水平、改善机体慢性炎症状态、修复神经细胞、提高脑区多巴胺含量可能是温胆解郁化痰法治疗BMS并减少其复发频率的作用机制。

2.4 常用药对

2.4.1 竹茹、半夏——清胆化痰治病机 竹茹味甘,性微寒,归肺、胃、胆经。《药品化义》记载竹茹“轻可去实,凉能去热,苦能降下,专清热痰”,性寒以清火,味甘入脾经可化痰;加之其气降多于升,又可缓火性炎上之势。半夏味辛,性温,归脾、胃、肺经。《本草纲目》记载半夏“其体滑而味辛性温也,涎滑能润,辛温能散亦能润”,辛能行散,温以燥湿,为化痰之要药,又兼滑润,可润火性之燥。二药同用,温情并行,正对病机。现代药理发现竹茹具有抗补体活性、促进巨噬细胞的活化的作用[39],半夏可下调炎症介质的产生、抗炎功效显著[40]。二者同用既能提高免疫力又能减轻患者的炎症反应。临床常用剂量:竹茹12 g、半夏6 g。

2.4.2 香附、郁金——行气开郁抒情志 香附味辛、微苦、微甘,性平,归肝、三焦经。《本草求真》记载香附“专属开郁散气,苦而不甚,故解郁居多,为行气通剂”,香附香气浓烈,以气行气,可开气之郁结。郁金味辛、苦,性寒,归心、肝、胆经。《本草汇言》记载郁金“能降气,气降则火降,而痰与血,亦各循其所安之处而归原矣”,寒可降气,苦而善泄,故可行气泻火化痰。两药相配可加强行气开郁之功,加之二者均可行气活血,兼有止痛之效;且BMS患者又多为女性,“女子以血为本”,更能切中病机抒其情志。香附能够平衡中枢胆碱能系统,提高5-羟色胺、多巴胺水平,进而改善焦虑抑郁,且可有较强的止痛消炎作用[41];郁金可作用于多巴胺受体、5-羟色胺受体、阿片受体从而发挥抗抑郁作用[42]。二者配伍能很好改善BMS患者的负性情绪。临床常用剂量:香附10 g、郁金10 g。

2.4.3 陈皮、苏叶——功效兼有辅治疗 陈皮味辛、苦,性温,归脾、肺经。《本草经解》记载“陈皮辛能散,苦能泄,可以破瘕清热也,苦辛降气,又主逆气”,故陈皮有化痰清热之功,又“味苦清心,味辛能通,所以通神也”,陈皮可通神调畅情志。苏叶味辛,性温,归肺、脾经。《长沙药解》记载苏叶“辛散之性,善破凝寒而下冲逆,扩胸腹而消胀满”,苏叶行气之力较甚,亦主降气,故也可行气化痰。陈皮主内,苏叶主外,一宣一通,二者配伍使行气之效倍,又均能化痰散结,可加强主药对疗效辅助治疗。研究证实陈皮能调节大量炎症通路、减少炎症反应,具有保护神经、免疫调节等作用[43];紫苏能够增强非特异性免疫功能,抑制炎症介质形成,同时也存在抗抑郁及延长睡眠的作用[44]。二者同用能够抗炎、提高人体的免疫功能,也能舒缓抑郁焦虑等负性情绪。临床常用剂量:陈皮12 g、苏叶10 g。

3 病案举隅

某，女,35岁,2021年9月6日来诊:19年父亲患病后,间断出现舌尖灼痛感伴口干,未重视。2021年8月因工作压力和家庭矛盾,舌尖灼痛感加重。刻下:舌尖灼痛,口干,口苦,头晕,紧张,心烦易怒,思虑重,多梦,纳可,二便调,舌暗苔少,脉濡细。西医诊断:BMS;中医诊断:舌痛，胆火痰扰证。治法:温胆解郁化痰。处方:竹茹12 g、法半夏6 g、枳实12 g、陈皮12 g、紫苏叶10 g、牡丹皮12 g、焦栀子12 g、香附10 g、郁金10 g、酸枣仁30 g,14剂,颗粒水冲服,每日1剂,早晚分服;并嘱患者放松情绪,适当锻炼,调畅情志。2021年9月20日复诊,舌尖灼痛减轻,心烦易怒好转,患者诉既往多月经后期,痛经,量少,有血块。前方加川芎12 g、当归30 g、熟地黄30 g,颗粒14剂。2021年10月4日三诊,口干缓解,前方加石菖蒲12 g、远志12 g、赤芍10 g,颗粒14剂。2021年11月电话随诊,患者舌尖灼痛感基本消失,紧张情绪较8月明显缓解。

按:本案患者为青年女性,平素工作压力大,情绪紧张,胆气郁滞,日久生痰,又加遇应激事件后思虑加重,思则气结,气郁化火,胆火上炎,灼舌而痛,煎熬津液,又见口干。《太平圣惠方·治胆实热诸方》云:“胆实,实则生热,热则精神惊悸不安,起卧不定,胸中冒闷,身体习习,眉头倾萎,口吐苦汁,心烦咽干,此是胆实热之候。”口苦、心烦、多梦均为胆实热证之表现:胆失疏泄,胆汁输布不畅,故见口苦;胆火上炎扰心,故见心烦、多梦。痰浊随胆气上行,蒙蔽清窍,故见头晕。患者病情反复,非胆火独为,必是痰火相合,而致病情缠绵。许凤全教授以温胆解郁化痰为法,选用温胆汤加减,起清热利胆、化痰理气之效,并佐以行气开郁之药,以达身心同治之功。方以法半夏燥湿化痰,竹茹清热化痰,除烦止呕,胆气清肃,烦呕得止;枳实破气消痰,与半夏相配,气顺痰消,气滞得畅,胆腑得安;陈皮燥湿化痰,助半夏祛痰,加强枳实行气之力;《伤寒总病论》言:“善治痰者,不治痰而治气,气顺则一身津液随气而顺矣。”气顺则思虑减,故佐以郁金、香附、紫苏叶加强行气解郁之效,改善焦虑。胆火上郁扰心神，故加牡丹皮、栀子增强清利胆热之力,并辅以酸枣仁养血安神定志,心神定则情志畅;诸药相合,化痰而不燥,清热而不过寒,使痰热得化,胆热得清,气机调畅,共奏理气化痰开郁之功。胆火得清,痰浊得温,患者舌尖灼热感、口干缓解。后期注重养血安神,加用赤芍、当归、熟地黄等药活血补血,辅以远志、菖蒲等化痰开窍宁神之药,以补火热痰浊所耗之精血,荣养神魂,使心神安定。

4 讨论

因局部因素、全身系统因素、精神心理因素及神经病理性因素的共同作用[45],BMS除舌痛、口干等躯体症状外,亦常伴随负性情绪,治疗应基于心身同治,而目前还没有针对该疾病规范且有效的综合治疗方案[46]。新型冠状病毒肺炎疫情的蔓延与持续让本就充斥着负性情绪的现代人更加焦虑抑郁,据报道,2020年全球焦虑抑郁患者人数较往年增加了25%以上[47]。因此BMS患者的情绪必定更加不稳,躯体症状的严重程度也有所增加,疏解情绪、减轻疼痛十分重要。

许凤全教授从其病机入手,基于心身同治理念,创新地提出温胆解郁化痰法以治疗BMS。本法有别于其他学者从心、脾、肾、肝等论治,着眼于“胆火”与“痰浊”,采用温清并行的组方思路,兼顾舌痛多火多痰的病机,又加以理气开郁,疏解患者因情志所郁之气机,身心并治;不仅可以改善患者的躯体症状,更可以缓解患者的不良情绪。由于临床所见BMS的患者常不以舌痛为主诉就诊,且伴随症状复杂多样,因此在临床实践中,还需要根据其所伴随的躯体症状,针对性地随症加减。

本文通过分析BMS临床表现的中医病机特点及温胆解郁化痰法的作用机制,为温胆解郁化痰法提供了一定的理论支撑,附医案一则加以阐释,并总结归纳许教授常用药对以期为临床工作者提供新的思路。目前BMS的病因及发病机制尚不明确,且暂无大规模临床试验验证温胆解郁化痰法治疗BMS的疗效;但相信随着现代医学的进一步发展,BMS的发病机制会愈加明晰,与此同时也将有更多的证据证实温胆解郁化痰法治疗BMS的可行性与有效性。