中医外治法改善失眠症睡眠质量的网状Meta分析

高 璐 孔德昭 王思佳 张 哲

(1 辽宁中医药大学,沈阳,110847; 2 辽宁中医药大学附属医院,沈阳,110032)

失眠是一种以频繁而连续的难以入睡和(或)难以维持睡眠为特征的睡眠障碍,从而造成睡眠时间减少或质量下降的症状[1]。是急性心肌梗死、冠心病、心力衰竭、高血压、糖尿病的独立预测因子[2-7],世界卫生组织研究表明全球约有27%的人患有不同程度的失眠障碍[8]。认知行为疗法、药物干预疗法、中医药干预疗法为目前治疗失眠的3种主要疗法[1],认知行为疗法患者依从性不佳[9],治疗失眠的西医药物均存在不良反应的问题,而中医外治法逐渐成为治疗的主要手段。目前所报道的研究缺乏中医外治法之间的直接比较,无法评价各种中医外治法之间疗效的高低,本研究运用网状Meta分析的方法,比较中医外治法治疗失眠症的疗效,依据疗效进行排序,望为临床治疗失眠提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索 利用主题词与自由词结合的方式检索国家知识基础设施数据库(China National Knowledge Infrastructure,CNKI)、中国学术期刊数据库(China Science Periodical Database,CSPD)、中文科技期刊数据库(Chinese Citation Database,CCD)、中国生物医学文献数据库(China Biology Medicine,CBM)、Embase、Cochrane图书馆、Web of Science、PubMed。中文检索词:失眠、不寐、中医外治法、针刺、温针灸、电针、艾灸、穴位按压、穴位注射、穴位贴敷、耳穴压贴、中医传统功法、八段锦、太极拳、五禽戏、六字诀、药枕疗法、中药足浴、推拿、五行音乐疗法、随机对照等;英文检索词:sleep initiation and main-tenance disorder,insomnia,sleeplessness,external tre-atment of traditional Chinese medicine,acupuncture,ear acupoint,electroacupuncture,foot bath,shadow boxing,taijiquan,massage,randomised等。检索时间从建库至2020年9月2日。

1.2 纳入标准

1.2.1 研究类型 临床随机对照试验(Randomized Controlled Trial,RCT),中英文文献。

1.2.2 研究对象 标准化中西医指南或研究者确诊为失眠症的患者,性别、年龄、民族、地域不限。

1.2.3 干预措施 观察组运用一种中医外治法包括针刺、温针灸、电针、穴位按压、穴位注射、艾灸、穴位贴敷、耳穴压贴、中医传统功法、八段锦、太极拳、五禽戏、六字诀、药枕疗法、中药足浴、推拿、五行音乐疗法等,实施手法、时间、程度、频率、选取穴位的数量和名称不限;对照组运用另一种中医外治法或单独口服艾司唑仑片。

1.2.4 结局指标 匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)量表总分,包含7个因子(睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、安眠药物的应用和日间功能障碍),每个因子0～3分,睡眠质量越差总分越高。

1.2.5 质量评价标准 采用Cochrane评价手册“偏倚风险评估”工具对纳入的RCT进行质量评价,具体内容包括:1)随机分配方法;2)分配方案隐藏;3)盲法(研究对象、实施人员、结果测量者);4)结局指标数据的完整性;5)选择性报告研究结果;6)其他偏倚。并做出“低偏倚”“高偏倚”“不清楚”的判断,2名评价者意见不同时寻求第三方的意见。

1.3 排除标准 如遇重复发表或数据重复的文献保留数据相对齐全的1篇;排除无法获取全文的文献。

1.4 诊断标准 西医指南参考《中国精神障碍分类与诊断标准第三版(精神障碍分类)》[10]、《美国睡眠障碍联合会(ASDA)睡眠障碍国际分类(ICSD)》[11]、《精神障碍诊断与统计手册第5版解读》[12];中医指南参考《中医病证诊断疗效标准》[13],患者不合并其他疾病。

1.5 资料提取 2名研究者运用Note Express 3.0软件,进行独立阅读筛选文献,电子表格提取资料并进行文献质量评价,步骤如下:首先对文献的题目和摘要进行阅读,删除与研究无关的文献;然后对可能符合纳入标准的文献进行下载并阅读全文;纳入核对后没有歧义的文章,如有分歧,由第三位研究者进行裁决。提取内容包括年份、国家、作者、参与者特征、试验纳入和排除标准、干预措施、结局指标、最长随访时间节点;如有缺失信息使用邮件联系研究人员。

1.6 统计分析 使用Revman5.3软件、Stata/SE 15.0软件及频率学方法进行网状Meta分析;PSQI总分为连续变量,选用均方差(Mean Difference,MD)及95%置信区间(Confidence Interval，CI)表示效应量;通过I2与P值检验异质性,当P≥0.05,I2≤50%表明不存在统计学异质性,选用固定效应模型合并效应量;当P<0.05,I2>50%表明有显著异质性,运用亚组分析、敏感性分析等探讨异质性来源,无法排除异质性来源则选用随机效应模型;运用证据关系图描述各干预措施之间关系;运用不一致性模型进行全局不一致性检验,若P<0.05则认为存在不一致性,反之为存在一致性;运用节点劈裂法(Node-splitting Method)进行局部不一致性检验,若P<0.05则认为存在局部不一致性,反之为存在局部一致性;存在闭合环时进行环不一致性检验(Loop Inconsistency),IF值95%CI如包含0则表明直接证据和间接证据具有一致性;根据累积排名曲线下面积对干预措施效果进行概率排序;绘制比较-校正漏斗图识别是否存在发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果 按照检索策略初步检索出相关文献5 879篇,排除重复文献2 862篇,初步阅读文题及摘要后删除不相关文献2 335篇,阅读全文后删除不符合纳入标准的文献657篇,最终纳入文献25篇。见图1。

2.2 纳入研究表 纳入25篇文献中,24篇为中文文献[14-22,24-38],1篇为英文文献[23],纳入1 796例患者,其中观察组904例,对照组892例,中医外治法比较艾司唑仑片16篇文献[14-29],中医外治法比较中医外治法9篇文献[30-38]。见表1。

2.3 纳入研究质量评价 20篇文献[14-16,19,21-24,27-38]报道了随机方法,包括随机数字表法和计算机产生随机数字法;3篇文献[15,32-33]报道了分配隐藏方法,其中2篇文献[15,33]为高风险,1篇文献[32]为低风险;研究均未提及盲法;结局指标完整;无选择性报告;其他偏倚来源均为不清楚。见图2。

2.4 网状关系 纳入研究中共有7种干预措施,8对直接比较,形成2个三角形闭合环,1个四边形闭合环。见图3。节点面积的大小表示干预措施的合计样本量,线的粗细表示研究数目的多少。

2.5 异质性检验 中医外治法比较艾司唑仑片异质性检验显示结果为(P<0.000 01,I2=71%),提示存在统计学异质性;根据艾司唑仑片剂量进行亚组分析,中医外治法比较艾司唑仑片1 mg结果为(P=0.08,I2=40%);中医外治法比较艾司唑仑片2 mg结果为(P=0.89,I2=0%),均提示无异质性存在;其他剂量只有一组故不做亚组分析;中医外治法比较中医外治法结果为(P=0.31,I2=15%),提示无异质性存在。

2.6 一致性检验 运用不一致性模型进行全局一致性检验,结果显示P值=0.393;运用节点劈裂法进行局部不一致性检验,结果显示P值均未小于0.05;环不一致性检测结果显示A-B-D环IF值为1.29,95%CI为0.00～2.72,A-C-D环IF值为0.93,95%CI为0.00～5.07,不一致因子IF值的95%CI包括0,表示无显著不一致性。见图4。

2.7 网状Meta分析结果 共纳入25项研究中,产生21对两两比较,推拿、电针、针刺、足浴、温针灸与口服艾司唑仑片比较,在改善失眠患者睡眠质量的效果方面差异有统计学意义,推拿与针刺比较、电针与温针灸比较、针刺与温针灸比较差异有统计学意义,其他比较均无统计学意义。见图5。

2.8 网状Meta结果排序 Stata分析结果累积排名曲线下面积由高到低排序为:温针灸、足浴、推拿、电针、耳穴压贴、针刺、艾司唑仑片;累积排名曲线下面积值越高代表干预措施疗效越好,曲线下面积越大,代表成为最佳干预措施的可能性越大。见图6。

2.9 小样本效应的检测 对纳入的25篇研究绘制漏斗图,结果显示大部分研究基本沿两侧分布,一个研究向左偏移,提示有发表偏移及小样本效应的可能。见图7。

3 讨论

PSQI量表中的7个因子起源于临床实践,可将睡眠的质和量有机地结合在一起进行评定,与多导睡眠脑电图的测评结果相关性较高[39],可准确评价患者生命质量状况,是临床评估失眠症疗效的重要指标之一。本研究以PSQI总分作为结局指标对纳入的25项研究进行网状Meta分析,以期为临床使用中医外治法治疗失眠提供更全面可靠的循证医学证据。

网状Meta分析是将直接证据与间接证据合并进行分析的方法[40],并且可对不同的干预措施进行排序,计算出最佳干预措施的概率;本文对纳入的6种中医外治法进行网状Meta分析,结果显示在降低PSQI总分方面,6种中医外治法疗效均优于对照组艾司唑仑片;概率排序结果显示温针灸成为最佳治疗措施的概率最大,其次为足浴、推拿、电针、耳穴压贴、针刺。

本研究的局限性:1)纳入文献质量较低,可能产生发表偏倚,影响结果可信度,研究者应严格按照随机对照临床试验的方法进行设计、实施和描述;2)纳入研究数量较少,可能使统计效能不足,仍需要涵盖更多中医外治法的大样本、高质量并客观详细报告不良反应的RCT来验证本研究结论;3)间接比较与网状Meta分析包括多个不同处理比较类型的不同试验,效应影响因素存在于某个特定的比较中时称为异质性,存在于不同比较类型之间时称为非相似性或非一致性[46];只有具备同质性才能进行合并分析,本文纳入的研究同质性较好,间接比较中艾司唑仑片的剂量存在客观临床异质性,可能导致结果偏差;4)结局指标中仅使用PSQI总分作为评价标准,可能与临床实际疗效有差异,仍需进一步研究。临床医师须谨慎考虑以上因素,结合实际情况、专家意见和指南运用此研究结论。

综上所述,中医外治法在改善失眠患者症状方面具有一定的疗效,温针灸可能成为最佳选择,受纳入研究质量与数量的限制,仍需采用更加客观的观察指标,更多大样本、高质量、涵盖多种中医外治法的直接比较来进行验证。