不同改良入路复位内固定治疗股骨头骨折的临床对比

肖鹏（奉新县人民医院骨科，江西 奉新 330700）

股骨头骨折（FNF）多由交通事故、高处坠落所致，会造成髋关节功能障碍，严重限制患者正常活动［1］。在临床中常应用Pipkin分型对FNF进行分类，针对PipkinⅠ型、Ⅱ型骨折，临床通常采用保留髋关节的切开复位内固定术进行治疗，能够恢复髋关节的解剖结构，促使患者早期开展功能锻炼［2-3］。改良Smith-Peterson（S-P）入路与改良Kocher-Langenbeck（K-L）入路是复位内固定术常见入路方式，但不同入路手术效果及预后存在一定差异［4-5］。鉴于此，本研究分析我院收治的70例FNF患者的病历资料，按手术入路方式不同进行分组，比较改良S-P入路与改良K-L入路复位内固定对其具体影响。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月至2021年5月我院收治的FNF患者70例。按手术入路方式不同进行分组，行改良K-L入路复位内固定的35例FNF患者为对照组，行改良S-P入路复位内固定的35例FNF患者为研究组。对照组中男19例、女16例；年龄24～63（38.72±5.11）岁。致伤原因：交通事故伤17例、高处坠落伤10例、工地意外伤8例。骨折侧别：左侧20例、右侧15例。Pipkin分型：PipkinⅠ型19例、PipkinⅡ型16例；受伤至手术时间10～68（39.75±8.64）h；体质量指数18.5～28.7（24.10±1.27）kg/m2。研究组中男21例、女14例；年龄25～61（38.91±5.07）岁。致伤原因：交通事故伤19例、高处坠落伤9例、工地意外伤7例。骨折侧别：左侧19例、右侧16例。Pipkin分型：PipkinⅠ型20例、PipkinⅡ型15例；受伤至手术时间10～64（39.51±8.46）h；体质量指数19.0～28.5（24.02±1.23）kg/m2。两组一般资料比较，无显著差异（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）经X线、CT确诊；（2）明确外伤史；（3）均为PipkinⅠ型、Ⅱ型骨折；（4）伤前行动自如；（5）具有手术指征，且精神良好。排除标准：（1）合并颅脑损伤者；（2）病理性骨折者；（3）全身状况较差，无法耐受手术者；（4）凝血功能严重障碍者。

1.3 方法

1.2.1 对照组 采用改良K-L入路复位内固定：体位为侧卧位，常规消毒并铺设消毒铺巾，以右髋部后方为中心，作外侧纵向切口将阔筋膜切开，并向前下绕着大转子前缘沿着股骨向下延伸，延长约15 cm，将阔筋膜与阔筋膜张肌切开，之后钝性向前牵开臀中肌、臀小肌后缘，并切断部分股方肌，使股骨头骨折充分显露，随后清理髋臼窝组织；内旋、屈曲、内收髋关节，使股骨近端充分显露于视野之中，用克氏针复位股骨头，之后使用试膜测量克氏针长度，置入合适大小的空心钉、埋头钉、Herber钉将股骨头固定良好，在C型臂X线机透视下观察股骨头复位情况，待满意后检查髋关节活动度，缝合关节囊，放置引流管引流，并逐层缝合切口；术后24～48 h给予抗菌药物预防感染，并皮下注射0.2 ml低分子肝素钠（ALFASIGMA S.p.A，国药准字HJ20140281）预防下肢血栓，每日1次，之后依据患者具体情况指导其行主动、被动活动髋关节和功能锻炼，并逐渐过渡至借助双拐下地行走、不依靠外力正常行走，并叮嘱患者定期复查，随访至术后6个月。

1.2.2 研究组 采用改良S-P入路复位内固定：体位为仰卧位，常规消毒并铺设消毒铺巾，从髂嵴前向髂前上棘行一纵向切口，并转向髌骨外缘将切口延长10 cm左右，将深筋膜切开，保护股外侧皮神经不受损伤，之后牵开阔筋膜张肌和缝匠肌，将臀中肌与深层股直肌充分显露于视野之中，向外将臀中肌缓慢牵开，暴露关节囊并切开，用骨撬和弯钩分别向上、向外牵拉股骨头，剪断圆韧带，外展、外旋股骨头，之后清除血块，取出关节内碎块，用克氏针临时复位股骨头，使用试膜测量克氏针长度，置入合适大小的空心钉、埋头钉、Herber钉将股骨头固定良好，在C型臂X线机透视下观察股骨头复位情况，待满意后检查髋关节活动度，缝合关节囊，放置引流管引流，并逐层缝合切口；术后24～48 h给予抗菌药物预防感染，并皮下注射0.2 ml低分子肝素钠以防下肢血栓，每日1次，之后依据患者具体情况指导其行主动、被动活动髋关节和功能锻炼，并逐渐过渡至借助双拐下地行走、不依靠外力正常行走，并叮嘱患者定期复查，随访至术后6个月。

1.3 临床观察指标 （1）围术期指标：记录两组手术时间、术中出血量、术后引流量、住院时间及术后疼痛程度［于术后第15天使用视觉模拟评分法（VAS）［6］进行评估，用标有0～10分的刻度尺量化疼痛度，评分高则疼痛深］、骨折愈合时间（术后患者定期进行门诊复查，用X线片观察骨折愈合情况，记录骨折愈合时间）。（2）髋关节功能：于术后3个月、6个月运用Harris髋关节功能评分［7］进行评估，量表包含疼痛（44分）、功能（47分）、关节活动度（5分）及畸形（4分），共计100分，分数越高则髋关节功能恢复越佳。（3）临床疗效：于术后6个月评估疗效，以X线片示髋关节间隙正常，且患者活动不受限，无疼痛为优；以X线片示髋关节关节间隙狭窄，髋关节活动至少保留正常的75%，且患者疼痛较轻，轻度跛行为良；以X线片示股骨头于髋臼关系正常，有轻微骨赘形成，中度软组织钙化，且患者疼痛，活动受限为可；以X线片示髋关节间隙狭窄严重，髋臼硬化，严重骨赘增生，且患者疼痛明显，无法正常生活为差。（4）并发症发生情况：包括股骨头缺血坏死、延迟愈合（骨折愈合时间超过3个月）、异位骨折等。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0统计分析软件，计量资料以（±s）表示，组间比较用独立t检验，组内比较用配对t检验；以%表示计数资料，用χ2检验；等级资料采用秩和检验；P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期指标比较 研究组手术、住院时间短于对照组，术中出血量、术后引流量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术后VAS评分、骨折愈合时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组围术期指标比较（±s）

表1 两组围术期指标比较（±s）

组别 n 手术时间（min） 术中出血量（ml） 术后引流量（ml） 住院时间（d） 术后VAS评分（分） 骨折愈合时间（周）对照组研究组35 35 χ2 P 70.78±6.35 59.46±5.71 7.842 0.000 98.83±5.41 90.26±5.37 6.651 0.000 110.67±7.28 96.85±6.34 8.469 0.000 9.41±1.23 8.05±1.16 4.759 0.000 3.35±0.26 3.24±0.23 1.875 0.065 12.87±1.64 12.31±1.53 1.477 0.144

2.2 两组Harris髋关节功能评分比较 术后3、6个月，两组Harris髋关节功能评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组Harris髋关节功能评分比较（±s，分）

表2 两组Harris髋关节功能评分比较（±s，分）

组别 n疼痛 功能 关节活动度 畸形 总分术后3个月 术后6个月月 术后3个月 术后6个月对照组研究组术后3个月 术后6个月 术后3个月术后6个月术后3个月术后6个83.61±4.68 84.97±4.73 1.209 0.231 35 35 t P 33.51±2.07 34.08±2.11 1.141 0.258 37.91±2.15 38.24±2.20 0.635 0.528 36.46±1.85 37.13±1.96 1.471 0.146 39.86±2.04 40.67±2.13 1.625 0.109 2.91±0.42 2.98±0.44 0.681 0.498 3.06±0.47 3.26±0.52 1.688 0.096 2.63±0.28 2.61±0.27 0.304 0.762 2.78±0.35 2.80±0.38 0.229 0.820 75.51±3.91 76.80±4.05 1.356 0.180

2.3 两组临床疗效比较 两组临床疗效比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组临床疗效比较［n（%）］

2.4 两组并发症发生率比较 两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组并发症发生率比较［n（%）］

3 讨论

FNF属髋部骨折常见类型，会引起疼痛、髋关节功能受损，严重影响正常生活［8］。复位内固定术是临床治疗PipkinⅠ型、Ⅱ型骨折常用措施，可有效恢复关节解剖结果，有利于髋关节功能的恢复［9］。而改良K-L入路和改良S-P入路是PipkinⅠ型、Ⅱ型患者复位内固定常用入路方式，不同入路效果不同，临床尚无统一标准。

改良K-L入路从经髂后上棘和臀大肌后侧入路，可复位股骨头，以达到治疗目的。但该入路暴露困难，多需进行髋关节内旋、屈曲、内收，方能使股骨近端充分显露于视野之中，可能增加局部血管损伤，导致出血量增多，延长手术时间。应用改良K-L入路复位内固定还会切断后方臀中肌和关节囊的毛细血管，导致持续渗血，进而增加术后引流量［10］。本研究结果显示，研究组手术、住院时间短于对照组，术中出血量、术后引流量少于对照组；两组术后VAS评分、骨折愈合时间、Harris髋关节功能评分、临床疗效、并发症发生率相当。提示相比于改良K-L入路，改良S-P入路可缩短手术时间、减少术中出血量及术后引流量，促使患者术后尽早出院。其原因为改良S-P入路经阔筋膜张肌和缝匠肌入路，能够充分显露，且无需将髋关节外展肌从髂骨伤剥离，不影响髋关节血供，创伤小，减少术中出血量，缩短手术时间［11］。同时，PipkinⅠ型、Ⅱ型骨折患者的骨块往往向前下方移位，采用改良S-P入路复位内固定能够清晰显示髋关节，在直视下复位前方骨折块，进而达到良好复位效果，并能够借助手术去除关节囊内无法固定的游离骨块，有利于骨折愈合［12］。良好的复位能够减轻患者疼痛，尽早开展髋关节功能锻炼，有利于髋关节功能恢复。改良S-P入路复位内固定术中肌肉被拉时间较短，能够以防损伤股骨头剩余血供，而改良K-L入路术中注重牵拉力量，避免加重股骨头的损伤，故两种入路并发症较少。

综上所述，改良K-L入路和改良S-P入路复位内固定在FNF治疗者均能够获得确切的复位效果，有利于骨折愈合及关节功能恢复，且并发症较少，而改良S-P入路在减少术中出血量、缩短手术时间、加快患者术后出院方面更具优势。