右美托咪定联合舒芬太尼在腹腔镜胆囊切除术后的镇痛效果观察

苏文（万载诚济医院麻醉科，江西 万载 336100）

胆囊疾病在临床发生率较高，临床治疗以手术效果最佳，既往多使用开腹手术，能彻底切除病变，缓解患者症状，但开腹手术创伤较大、并发症多，术后恢复较慢［1］。随着微创手术不断发展，腹腔镜胆囊切除术（LC）逐渐用于临床，并展现出微创、利于恢复等优势，近些年已成为患者首选术式［2］。虽然LC临床应用优势突出，但仍属于有创治疗，术后患者易出现切口疼痛、腹胀不适等并发症，一定程度上增加患者痛苦，因此临床除重视手术的微创性外，同时还应重视术后如何舒适度过恢复期、如何快速恢复，以减轻患者不适感受［3］。疼痛会增加患者痛苦，使机体应激反应加重，对机体免疫功能造成影响，影响术后恢复进程，实施有效的镇痛管理尤为重要。舒芬太尼镇痛效果较好，药物作用时间长，分布容积及血浆蛋白结合率均较芬太尼更佳，已成为常用的麻醉药物，但使用时对剂量控制要求较高，一旦使用过量将导致呼吸抑制、恶心等副作用［4］。右美托咪定为α2肾上腺素受体激动剂，兼具镇静、镇痛双重作用，与阿片类药物联合应用可减少该药物剂量，发挥更好的镇痛效果［5］。本研究探讨右美托咪定联合舒芬太尼对LC患者术后镇痛效果及睡眠质量的影响。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年1月至2021年12月于我院行LC治疗的70例患者，采用随机数字表法分为对照组和观察组各35例。观察组中男19例、女16例；年 龄24～68（41.39±7.84）岁；体 重42～84（66.35±5.96）kg；美国麻醉医师协会（ASA）分级：Ⅰ级22例、Ⅱ级13例。对照组中男18例、女17例；年龄23～69（41.74±7.95）岁；体重42～85（66.08±5.46）kg；ASA分级：Ⅰ级23例、Ⅱ级12例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）满足LC手术指征，并自愿选择手术治疗；（2）对本研究所用药物无过敏反应；（3）无脏器功能衰竭，可耐受手术治疗；（4）自愿签署知情同意书。排除标准：（1）伴严重心脏疾病；（2）凝血功能异常；（3）有镇静镇痛药物滥用史，或酒精成瘾、吸毒；（4）精神疾病或视听障碍，无法进行正常交流。

1.3 方法 两组均实施LC手术，常规禁食禁饮＞8 h，入室后对患者生命体征进行密切监测，开放静脉通道，均实施全麻。麻醉诱导：阿曲库铵（上海恒瑞医药有限公司，国药准字H20061298）0.15 mg/kg+咪达唑仑（江苏九旭药业有限公司，国药准字H20153019）0.05 mg/kg+丙泊酚（四川国瑞药业有限责任公司，国药准字H2003115）1～1.5 mg/kg+舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171）0.3～0.5μg/kg。麻醉诱导后进行气管插管，潮气量控制在8～10 ml/kg。术中麻醉维持：持续泵入瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030197）0.1～0.3μg/（kg·min）+丙泊酚4～6 mg/（kg·h），缝皮时停用。术后自控镇痛方法：观察组使用右美托咪定（湖南伦科制药有限公司，国药准字H20183149）0.2μg/（kg·h）+舒芬太尼1.5μg/kg，使用0.9%氯化钠溶液100 ml配制；对照组仅使用舒芬太尼1.5μg/kg+0.9%氯化钠溶液100 ml。患者根据自身疼痛情况控制麻醉药物使用，自觉疼痛难忍时按压1次，1 ml/次，背景输注剂量为2 ml/h，以15 min作为锁定时间最为适宜。两组补救镇痛方案为肌注哌替啶30mg，当视觉模拟评分法（VAS）评分超过4分时使用，必要时可重复，通过静脉注射的方式给药。

1.4 临床观察指标 比较两组术后镇痛效果、睡眠质量及不良反应。（1）分别于术后4 h、6 h、8 h、24 h、48 h比较两组不同状态下的疼痛程度，使用VAS评估［6］，将标有0～10刻度的直尺背对患者说明评估方法，根据疼痛感受选择相应数字，数值代表0～10分，无痛计0分；轻度疼痛计1～3分，患者能够忍受，对患者日常生活不会造成影响；中度疼痛计4～6分，疼痛明显但患者尚可忍受；重度疼痛计7～10分，患者难以忍受，对生活造成明显影响。评估静息时、活动时疼痛程度。（2）使用匹兹堡睡眠质量评分（PSQI）［7］对患者术前当晚（D0）、手术日当晚（D1）、手术日次日晚（D2）睡眠质量进行评估，从夜间觉醒次数、入睡时间、实际睡眠时间等方面评估，总分12分，最后得分与患者睡眠质量呈反比。（3）记录两组呼吸抑制、心动过缓、恶心呕吐、低血压发生情况，并进行组间对比。

1.5 统计学处理 数据采用SPSS 22.0统计学软件进行处理。计量资料以（±s）表示，行t检验；计数资料以例（百分率）表示，行χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组镇痛效果比较 术后4h、6h、8h、24 h、48 h，观察组静息、运动状态下的疼痛评分均低于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组疼痛评分比较（±s，分）

表1 两组疼痛评分比较（±s，分）

组别 时间 n 术后4 h 术后6 h 术后8 h 术后24 h 术后48 h静息时对照组观察组35 35 tP活动时对照组观察组35 35 tP 1.39±0.47 1.08±0.33 3.194 0.002 1.94±0.78 1.49±0.65 2.622 0.011 2.27±0.55 1.63±0.46 5.281 0.000 3.08±0.74 2.32±0.69 4.444 0.000 3.01±0.74 2.15±0.61 5.305 0.000 4.11±1.08 2.53±0.89 6.679 0.000 1.98±0.62 1.41±0.45 4.402 0.000 2.75±0.84 1.89±0.68 4.708 0.000 1.61±0.54 1.09±0.29 5.019 0.000 2.38±0.66 1.44±0.43 7.060 0.000

2.2 两组睡眠质量评分比较 两组D0时睡眠质量评分比较，无明显差异（P＞0.05）；对照组D1时睡眠质量评分明显高于D0时，D2时睡眠质量评分明显低于D1时，而观察组不同时点睡眠质量评分未出现较大波动，D1、D2时睡眠质量评分均明显低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组睡眠质量评分比较（±s，分）

表2 两组睡眠质量评分比较（±s，分）

组别 n D0 D1 D2对照组观察组35 35 t P 7.23±1.07 7.38±1.11 0.576 0.567 9.55±1.68 7.45±1.24 5.950 0.000 7.19±1.39 6.07±0.96 3.922 0.000

2.3 两组不良反应比较 两组术后均未采用补救镇痛。观察组不良反应发生率低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组不良反应发生率比较［n（%）］

3 讨论

手术是治疗胆囊病变的首选方法，传统手术因创伤大、并发症多等弊端逐渐被腹腔镜手术取代，LC手术切口更小，出血量更少，可减少并发症发生，更利于术后恢复。但LC手术仍属于有创操作，患者术后仍伴有明显不适，除手术切口处带来的疼痛外，上腹部、内脏、右肩部等位置均会出现不适，应实施麻醉管理［8］。随着外科临床快速康复理念的不断推广，围术期舒适化医疗得到广泛应用，并获得患者一致好评。因此，如何进行围术期有效镇痛是当前临床研究的重难点，以减轻术后疼痛，改善患者睡眠质量［9］。

目前临床镇痛常用药物为阿片类药物，舒芬太尼属于阿片类药物，可选择性激动阿片μ受体，给药后起效快速，镇痛明显，作用时间长，且不会产生体内蓄积，在术后镇痛中应用广泛［10］。舒芬太尼镇痛效果备受认可，但大剂量使用时易产生呼吸抑制，导致不良反应发生，甚至出现镇静过度，诱发严重不良事件，药物安全性备受争议。临床为确保理想的镇痛效果、降低不良反应发生，多与其他药物联用，以满足临床需求［11］。右美托咪定主要通过脑、脊髓的α2肾上腺素受体对神经元放电进行抑制，降低交感神经活性，发挥抗焦虑作用，镇静镇痛效果均较好，在多种手术围术期麻醉管理中均有应用［12］。本研究结果显示，术后4h、术后6h、术后8h、术后24h、术后48 h，观察组静息、运动状态下的疼痛评分均低于对照组；两组D0时睡眠质量评分相比无明显差异；对照组D1时睡眠质量评分明显高于D0时，D2时睡眠质量评分明显低于D1时，而观察组不同时点睡眠质量评分未出现较大波动，D1、D2时睡眠质量评分均明显低于对照组；观察组不良反应发生率低于对照组。表明LC患者术后予以右美托咪定联合舒芬太尼镇痛效果较好，患者术后疼痛减轻程度明显优于单用舒芬太尼组，且术后睡眠质量得到一定改善，未出现明显的睡眠紊乱，阿片类药物带来的不良反应也有所降低，更利于患者术后恢复。分析其原因为，右美托咪定可对去甲肾上腺素的释放进行抑制，使细胞出现超极化，阻止疼痛信号向大脑传递，发挥较好的镇痛作用［13］。另外，还可对脑干蓝斑核发挥作用，激动突触前膜α2受体，使神经兴奋性降低，缓解患者疼痛程度［14］。右美托咪定使用后不会造成呼吸抑制，可维持自然非动眼睡眠，缓解术后机体应激带来的睡眠紊乱，更利于维持良好的睡眠状态，从而改善患者睡眠质量，更利于患者术后恢复［15］。

综上所述，LC患者术后予以右美托咪定联合舒芬太尼镇痛效果较好，可获得理想的镇痛效果，减轻患者术后疼痛程度，改善患者睡眠质量，减少不良反应发生风险，更利于患者术后恢复。