大黄无利湿功效之辨析

广州医科大学附属中医医院，广东 广州 510130

大黄首载于《神农本草经》，为蓼科植物掌叶大黄、唐古特大黄或药用大黄的干燥根和根茎[1]。该药能荡涤肠胃，推陈致新，力猛善行，走而不守，斩关夺门，有“将军”之美誉[2]，是临床上最为常用的药物之一，但因其药性迅猛而列为下品[3]。人民卫生出版社出版的《中药学(第2版)》[2]教材里对大黄功效的总结：泻下攻积，清热泻火，凉血解毒，逐瘀通经，利湿退黄。现今不少学者亦以此为玉律，认为大黄有“清热利湿[4]”功用。然笔者以为其中大黄利湿这一功用却有不妥，今对此论述于下。

1 教材释义之谬误

对于大黄利湿功效的解释，书中以茵陈蒿汤而言其能治疗湿热黄疸，以八正散而言其能治疗湿热淋证[2]。但方剂学中，对茵陈蒿汤用大黄的解析却是“佐以大黄泻热逐瘀，通利大便，导瘀热从大便而下”[5]，并未提及利湿祛湿之处；而对八正散用大黄的解析虽然是“大黄荡涤邪热，并能使湿热从大便而去”[5]，但此中也有偏颇，盖湿病者，以发汗、利小便为其主要邪之出路，而未提及利大便以祛湿热之法[6]。

2 湿当“发汗”与“利小便”机制考究

湿者，湿水同类，在天为雨露，在江河为水，在土中为湿，二者易于相合，但水属液体而有质有形，湿为气体有质无形[7]；湿邪为病，有内外因之分，外因者，感受天地之湿，自表传来；内因者，或形寒饮冷，或酒客中虚[7]。湿病以外湿为主，则发汗为基本治法，以内湿为主，则利小便为基本治法[6]。《素问·汤液醪醴论》亦有以“开鬼门，洁净府”为治水湿之法，而所谓“鬼门”是指汗孔，“开鬼门”即为发汗，“净府”是指膀胱，“洁净府”即通利小便[8]。而清代钱天来亦认为对于湿热黄疸，无汗与小便不利是发黄之原因[9]，这也间接说明了发汗、利小便是湿邪主要出路。

2.1 发汗法 朱丹溪在《格致余论》中言曰：“(外湿)凡受必从外入，多自下起，以重腿脚气者多，治当汗散。”《金匮要略》之“痉湿暍病脉证”篇中，有“风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解”“湿家身烦疼，可与麻黄加术汤，发其汗为宜”，而此间之风湿者，外湿也，依仲景之意，当治以发汗也。在《金匮要略》“水气病脉证并治”篇中，亦有“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，发汗乃愈”，而湿水同源，依仲景之法，水病之部位以腰分上下，腰上之水，治以汗法也。

2.2 利小便 《金匮要略》中有“太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细(一作缓)者，此名湿痹。湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便。” 此内外合湿之证，湿邪内阻影响膀胱气化而小便不利，湿趋大肠则大便反快，其内湿不去则阳气不足外达而祛外湿，唯利其小便以除内湿，待阳气一通，则外湿亦除[6]。叶天士在治温病中有“通阳不在温，而在利小便”之说，而陈光淞以为:“通阳不在温而在利小便……盖此语专属湿温，热处湿中，湿蕴热外，湿热交混，遂成蒙闭，斯时不开，则热不由达，开之以温，则又助其热。”[10]此即是湿热之病的治疗大法，亦是利小便也[11]。李仲愚[12]前辈认为，内湿者由于病者脾、肾素虚，体内过剩之水分而不能正常排泄，停滞于肌表或体内而成为湿淫之疾，故当治以温脾补肾、调胃和中、利水除湿，但他也强调，内湿溢于上者，也宜发汗解表，但总不离发汗与利小便。

3 大黄无利湿功用议

3.1 大黄功效考 大黄一药，首出《神农本草经》，书中言：“下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”《药品化义》中则言：“(大黄)专攻心腹胀满，胸胃蓄热，积聚痰实，便结瘀血，女人经闭。”可见大黄主要在通利肠胃，不论瘀血、宿食、燥结，而并无利尿之功，更无发汗之效，因此亦无利湿之用。

同时，大黄所治积聚痰湿、便结瘀血、留饮宿食，皆为有质有形之邪物，缪希雍亦云其“除实热燥结，下有形积滞之要品”[13]，而湿为气体有质无形[7]，故利湿之说实难苟同。或以《本草纲目》中“(大黄治)下利赤白，里急腹痛，小便淋沥”，当是有利尿利湿之效，然须知书中仍有“实热燥结，潮热谵语，黄疸，诸火疮”，故知其证当是热实为主，依胡希恕老师所言“水火进退”之理论，“火进者，湿自然退”[14]，热实则燥结，此所以大承气汤用芒硝之意，盖大便燥结，非润燥无以通腑。而小便淋沥，是热而非湿也，如《诸病源候论》所概括其是由肾虚膀胱热所致[15]，故大黄所以治小便淋沥者，非利小便也，乃是祛瘀热也。

且黄煌教授运用大黄时，所谓的“大黄舌”乃是“口燥舌黄，舌质坚老而红，甚或舌面起红刺，舌苔黄，或见焦黄”[16]，由此舌象可知，大黄适应证者，乃热盛津燥也，何湿之有？而有学者亦在其论文中总结大黄的主要功用在于泻下攻积、清热凉血、泻火解毒、祛瘀通经，而未重点谈及利湿之功效，虽其在文中也提及利湿退黄功效，但其实讨论的是大黄退黄护肝之功，而未及利湿[17]。

再者，观大黄常用诸方中，三承气汤方，不论大小承气汤还是调胃承气汤，皆是阳明腑实热结之证，其中，大承气汤治阳明腑实证，小承气汤治阳明腑实轻证，而调胃承气汤治阳明胃肠燥热证[5]；大柴胡汤方中用大黄，旨在配伍枳实以泻阳明热结[5]；而大陷胸汤方，虽治水热互结之结胸证，却是燥屎内结而小便不通，热结大肠而水结膀胱，用大黄配合芒硝意为通腑泻热，而逐水者，实则甘遂也。

另外，从现代医学角度看，大黄主要药物成分为蒽醌类、二苯乙烯类、苯丁酮类、色原酮类、鞣质类、多糖类等[18]，其现代药理作用主要有泻下、抗炎、止血、抗氧化、降血糖、降血脂，并未提及利尿、发汗等祛湿作用[19]。

3.2 大黄祛瘀热所以治黄疸 言大黄有利湿之功，多源于茵陈蒿汤治黄疸。如黄疸一病，《伤寒杂病论·阳明病脉证并治》中以为“此为瘀热在里，身必发黄”，《诸病源候论·急黄候》言：“脾胃有热，谷气郁蒸，因为热毒所加，故卒然发黄”，《景岳全书》亦曰：“阳黄证多以脾湿不流，郁热所致，必须清火邪，利小水”，故可知其主要病因乃是瘀热内结所致。而大黄清热而能祛瘀，故茵陈蒿汤选而用之，而非因其有利尿利湿之功。从现代医学角度分析，大黄之所以能退黄，在于大黄能疏通肝内毛细胆管，促进胆囊收缩，并使奥狄氏括约肌舒张，从而增加胆汁分泌[20]。其次，大黄通过泻下作用，阻断胆红素的肠肝循环，减少胆红素重吸收[21]，而非通过通利小便而起作用。然仲景所言“诸病黄家，但利其小便”，则茵陈蒿汤一方，倘若无利尿之药，何以治黄疸？盖《药类法象》中言“(栀子)治心烦懊恼而不得眠，心神颠倒欲绝，血滞而小便不利。”山栀子具有利尿通淋的功能，能够使得患者排尿困难及小便不畅的症状得到有效缓解[22]。同时，现代药理研究表明，栀子可发挥降低颅内压、减轻脑水肿及利尿、镇痛消炎功效[23]。这皆明确说明了栀子的利尿作用。《名医别录》言：“(茵陈)通身发黄，小便不利，除头热，去伏瘕。”现代研究证明，茵陈其药理功效包括利胆、保肝、抗病原微生物、利尿、解热、抗炎、降血压、降血脂、抗肿瘤、镇痛、调节新陈代谢、抗骨质疏松兼能保护神经[24]，明确提出了其利尿作用。同时，也有研究认为，茵陈有较强利尿作用，因此水、电解质紊乱者不宜长期大剂量使用[25]。故茵陈蒿汤中，以茵陈、栀子清热利小便以祛湿。

4 小结

大黄为临床一味猛药，是证而用之可效如桴鼓。然医家对其功效总结，却有偏颇之处，其确有泻下攻积、清热泻火、凉血解毒、逐瘀通经之功，但并无利湿之效，盖利湿之法，不离发汗、利小便，而此二用皆为大黄所不得，而其所以治淋、治黄疸，皆是因其有祛瘀热之功。孙思邈有言：“人命至重，有贵千金，一方济之，德逾于此。”故治病之法，当审之慎之，而所治之方，皆由诸药以成，所以每方每药，对其性味归经，尤其功效，当明之知之，不可有丝毫偏误，而害人之命也，兹所以此文章撰写之所求也。