从“挛证”角度浅析帕金森病肌强直中医病因及以经筋论治

何应立，刘鑫，邹冬蕾，李敏，庄礼兴

(1.广州中医药大学针灸康复临床医学院，广东 广州 510006；2.广州中医药大学第一附属医院，广东 广州 510405)

帕金森病(Parkinson’s disease，PD)是一种常见的神经系统退行性病变，40岁以上人群的患病率，随着年龄的增加而升高，据统计60岁以上人群患病率约为1%，且逐年呈上升趋势[1]。其运动症状以静止性震颤、肌强直、步态不稳为主，故临床上常将PD分为震颤型(TD-PD)、强直少动型(RD-PD)和步态不稳型(PIGD-PD)。在PD发病初期，肌强直症状往往容易被忽视[2]，而研究表明，初期强直少动型PD对患者的生活质量影响颇大[3]，故及时诊治非常重要。在PD的运动症状中，静止性震颤可归为中医学中“颤证”， 《证治准绳·杂病》中提到曰：“颤、摇也，振、动也”，这与《医碥》中“亦风火摇撼之象，由水虚而然”相同，认为其主要病因是阴精亏虚而致风火内生，扰动筋经。但对于PD的肌强直症状，中医学尚无较为统一的认识。白清林等[4]认为，可把肌强直归为“痉”的范畴，如《素问·脉要精微大论》所云：“头倾视深，精神将夺矣……背曲肩随，府将坏矣”。伊园园等[5]认为，肌强直型帕金森病，主要有肝阴亏耗、阳虚寒凝、痰瘀阻络三种分型。本文认为，结合古代中医著作及现代相关研究，帕金森病肌强直可归为“挛证”范畴，现进行论述。

1 “挛”的定义

《说文解字·手部》中言：“攣，係也”，又有“係者，絜束也” 。意思为以绳子将两样物品系在一起，后也引申为关系密切，如《周易·小畜》曰：“九五，有孚挛如，富以其邻”，此处“挛如”指牵连之状。在 《集韵·去声·线韵》中提到曰：“攣，手足曲病”，首将“挛”描述疾病的表现。《证治准绳·杂病》中进行了更详细的描述，把“挛”归为一个独立的症状，指屈曲而不能伸直的表现，归为筋病的范畴，这与PD的肌张力增高，肌肉运动时阻力增加症状相类似。

2 “挛”与“痉”“痿”的鉴别

《黄帝内经》认为，“挛”“痉”“痿”均于筋病的范畴，若外邪侵袭于筋或在筋濡养不足，会导致其束骨而利关节的功能减退，出现动作不利之表现，正如《素问·痹论》中提到“在于筋则屈不伸”。

但“痉”是以项背强急，四肢抽搐，甚至角弓反张为主要临床表现，其中项背强急与PD患者肌强直症状相类似，《素问·至真要大论》中提到“诸暴强直，皆属于风”，故有学者[6]将PD患者肌强直症状归为“痉”，但仔细考究，“诸暴强直”中“暴”应为突发之意，如汉代郑玄所笺“暴，疾也”，这与帕金森病的起病特点不符合，在《医碥》中也有“挛”与“痉”的鉴别，言：“挛者，久不伸，锢则难医，非如抽搐拘急暂病可比”，认为“痉”的特点，以突然起病，临床治疗可以痊愈为主，与“挛”的病程长，疗效欠佳不同。综上所述， “挛”更符合PD患者肌强直症状。

帕金森病的肌强直，肌肉收缩难以放松，影响运动功能，因此有学者[7]将其归为“痿证”，基于“治痿”理论，针对PD患者运动功能下降进行治疗，但此归类方法尚不完善。《素问·生气通天论》中即有描述“短为拘，弛长为痿”，张景岳在《类经》中对其解释“短故拘挛不伸，弛长故痿弱无力”，明确将拘挛与痿弱两种表现区分开，认为肌肉短缩，屈而不伸是挛的表现，而肌肉松弛，无法发挥其运动功能是痿的表现。《症因脉治》也有记载：“痿与挛，受病相同，症形有异。”其中“挛者，拘急不能屈伸……痿者，痿弱纵缓而不能起立”，与前述大致相同。根据临床观察，结合PD患者肌强直症状，其肌肉硬度增高，不符合“纵缓”的表现，因此将其归为“挛”更为合适。

3 “经筋”理论治疗帕金森病“挛证”

现代研究一般认为[8]，帕金森病的主要病理特征为黑质多巴胺神经元的缺失、变性和路易小体的形成，而控制肌肉的稳定性与不自在运动的出现主要与皮质-纹状体-黑质系统有关[9]，因此PD患者出现肌强直、静止性震颤、步态不稳等运动障碍。

庄礼兴教授认为，帕金森病患者“挛证”，属于本虚标实，其主要以内生寒实瘀滞，加之风邪久留不去，耗劫经筋阴精为关键致病因素。“人始生，先成精”，肾为先天之本，随着年龄增长，肾气渐微，出现“筋不能动……筋骨解堕……身体重，行步不正”等表现，即《上古天真论》所言：“肾藏衰，形体皆极”。《素问·至真要大论》言：“诸寒收引，皆属于肾”，《素问·痹论》中认为：“在于筋则屈不伸……凡痹之类，逢寒则虫，逢热则纵”。筋脉受寒则拘急挛缩，因此内寒表现于经筋中，一是会引起局部挛缩，使肢体屈伸不利，二是会阻碍气机血运，久则成瘀，进一步造成阳气不得温煦于筋，正如《灵枢·邪客》中曰：“邪气恶血，固不得住留。住留则伤筋络骨节；机关不得屈伸，故拘挛也”。李东垣曾在《医学发明》中言：“中风者，非外来风邪，乃本气自病也。”庄礼兴教授认为，老年人常肝肾不足易生内风，卫表不固易受外袭，内外风气合邪，客于经筋则影响卫气温分肉的功能，使肌肉活动不利，即《圣济总录》中“风邪客于诸阳之经，邪正相搏，风气胜则筋脉缩急”之论述。所以在治疗中需要重视补虚与祛邪之间的关系，以获得更好的临床疗效。

4 “挛三针”治疗帕金森肌强直

徐鹏恒等查阅国内外相关文献[10]，发现针灸治疗帕金森病，主要选取太冲、太溪、阳陵泉、肝俞、肾俞等穴位，以起到滋补肝肾、补虚通络的作用，但对于邪客经筋致挛这一病机，并无选取针对性的穴位治疗。庄礼兴教授认为，岭南靳三针疗法中的“挛三针”可很好地针对经筋系统，起到养血柔筋、强筋束骨的作用。“挛三针”包括上肢、下肢两个穴组，分别为上肢的极泉、尺泽、内关，下肢的鼠鼷、阴陵泉、三阴交。

极泉、尺泽、鼠鼷、阴陵泉四穴，分别位于人体肩关节、肘关节、髋关节、膝关节附近，属于人的“四关”，是气血出入之关口，关节周围附着许多韧带、肌腱等结构，《素问·五脏生成论》言：“诸筋者，皆属于节”，《说文解字》中也提到曰：“筋，肉之力也”。附着于关节，起到维持关节稳定，协助关节活动的软组织结构，都可称为筋，其中包括韧带、肌腱等[11]，机体维持动作的精准性与肢体的平衡是通过本体感受器传导信号，上传至中枢，然后下传至运动神经，从而不断调整肌肉张力及关节活动度[12]。邓金铭等[13]认为，PD患者姿势不稳，可能与老年肌肉力量减少和肌腱等外周本体感受器反馈异常有关。《素问·长刺节论》言：“病在筋，筋挛节痛，不可以行，名曰筋痹。刺筋上为故。”现代研究[14]发现，本体感受器主要分布于韧带纤维及关节囊周围，深刺时针尖可抵达关节腔内，直接刺激韧带、肌腱等组织，并激发体内深层的气血，从而调整全身筋气平衡。因此，选用“挛三针”，可激发深部气血祛邪止痹，养血柔筋，强筋束骨，起到稳定关节，提高疗效的作用。

针刺阴陵泉穴时，要求向阳陵泉穴透刺，起到交通经气，阴中求阳的目的，阴陵泉为脾经合穴，可激发脾胃之气，“食气入胃，散精于肝，淫气于筋”，可使脾胃运化有源，肝血得养，筋脉强壮。阳陵泉穴为八会穴中“筋会”，是治疗筋病的要穴，《针灸大成》中记载：“此筋中风寒湿也，取此穴无不效者，乃筋会此穴故也”，故阳陵泉穴具有驱散外邪、强筋利关节的作用[15]。针刺三阴交时，也要求向悬钟穴透刺，深刺三阴交，可通连三经气血，起到荣肌肉、柔筋充骨的作用，而悬钟为八会穴中的髓会，配合心经的内关穴，能调神填髓，益精强脑。庄礼兴教授在临床运用中，对于经筋疾病，注重对灸法的使用，对“挛三针”穴组使用温和灸或温针灸的方法，可以起到散寒温筋的作用。现代研究[16]认为，温热刺激可以加快血液运行，快速消除损伤筋膜及肌纤维组织所产生的代谢废物，软化筋膜硬结，松解粘连的筋膜。故此，“挛三针”可以更好地针对PD患者肌强直症状，是对治疗PD常规针刺方法的补充。

5 病案举隅

许某，男，79岁，2021年7月27日初诊。主因“行走障碍伴运动迟缓1年，加重2月”前来就诊。现病史：患者1年前无明显诱因出现行走不稳，在外院诊断为“原发性帕金森病”，规律服用盐酸普拉克索、多巴丝肼、脑蛋白水解物治疗，症状未见明显缓解，且出现失眠、便秘等症状，寻求针灸治疗。刻下证：动作迟缓，行走不稳，舌肌震颤，恶风，遇寒时偶有咳嗽气喘，下肢轻度水肿，右耳耳聋，左耳听力减弱，眠一般，纳差，小便可，大便2～3日一行，舌淡，苔白腻，脉沉。查体：双上肢张力齿轮样增高，双下肢肌张力增高，四肢腱反射存在。

中医诊断：挛证 阳虚证;西医诊断：原发性帕金森病。治法：温筋解挛，调神益髓。中医处方：电针,四神针，印堂，神庭;留针,三阴交，尺泽，极泉，内关;温针灸,阴陵泉，鼠鼷，足三里;配合僵蚕、天麻、钩藤、枸杞子等中药祛风化痰，滋补肝肾。疗效观察：患者经6次针灸治疗后，行走不稳症状较前缓解，双上肢肌张力较前下降，双下肢肌张力较前改善明显，纳可，眠一般，二便正常，舌淡红，苔薄白，脉弦。

按语：本例患者存在动作迟缓、肌张力增高等PD核心运动症状，并出现失眠、便秘等PD非运动症状，严重影响其生活质量。平素恶风怕冷、脉沉等符合阳虚表现，由于患者运动障碍以行走不稳为主，故选取下肢的穴位行温针灸法为主，以散寒温筋。脑为元神之府，针对帕金森病中枢神经系统退化病因，本着针灸“凡刺之针，必先治神”的原则，庄礼兴教授选用四神针、印堂、神庭等调神穴组以调神益髓，起到身心同治的作用。

6 结语

帕金森病患者病程较长，肢体活动不利，严重影响其生活质量，以致其精神心理压力较大，影响情绪及睡眠。左旋多巴是治疗帕金森病的主要药物，但在使用的2～5年内副作用明显，如食欲减退、体位性低血压、精神障碍等，对患者影响较大。针灸疗法作为一种纯物理治疗方法，因其疗效显著，不良反应少，在国内外临床工作中被广泛应用。随着研究的不断深入，发现PD患者在发病早期有肌强直、步态不稳等运动症状，但往往易被忽视，而早期对PD的诊断及治疗对提高患者生活质量尤为重要。帕金森病属于本虚标实之病，在治疗中大多选取滋补肝肾、补虚通络的方法，对患者运动障碍症状并无针对性施治，而“挛三针”可很好地针对邪客经筋致挛“标实”这一病机，起到舒筋解挛的作用，可有效地改善患者肌强直、步态不稳等症状，值得被推广借鉴。