婴幼儿佝偻病诊治进展

武丽，任正敏，张秉坤

（安宁市第一人民医院，云南 安宁 650300）

0 引言

营养性佝偻病是由于儿童维生素D缺乏和（或）钙摄入量过低导致生长板软骨细胞分化异常、生长板和类骨质矿化障碍的一种疾病[1]。维生素D缺乏性佝偻病，俗称佝偻病，为婴幼儿时期临床常见的一种慢性营养缺乏性疾病，是以体内维生素D缺乏为病理基础，钙、磷代谢异常所致的疾病，此病多发于3月～2周岁以下的婴幼儿[2-3]。此时期婴幼儿生长发育迅速，体内维生素D缺乏，钙磷代谢紊乱可导致生长期的骨组织矿化不全，骨容量不足，造成骨骼的坚韧度下降，易发生骨质疏松性骨折。若长期缺乏维生素D可致生长发育迟缓并出现骨骼畸形，明显可见的下肢畸形如弓形腿、膝内翻及骨折改变，这些可造成儿童不同程度的残疾，若引起女孩骨盆变形，还将影响未来的分娩。此外，佝偻病可使肌肉松弛及神经兴奋性改变，影响患儿神经、肌肉、造血、免疫等组织器官的功能[4]。不同的年龄阶段，随着病情的 发展佝偻病会呈现出一定的临床差异性，早期患儿会出现神经兴奋性增强，以夜惊、多汗、烦躁为主要特征，若未引起足够重视，得到及时有效的治疗，病情随之加重，进而引起骨骼变化，后期可出现严重的骨骼畸形，影响患者的运动功能及内脏发育。伴有重度佝偻病的患儿，常因体内维生素D及其他微量元素缺乏，导致机体细胞免疫、体液免疫功能紊乱，引起呼吸道感染、神经系统发育迟缓、运动功能发育落后等不良情况，对婴幼儿的生长发育极为不利[5]。因此，本病的重点在于早期筛查，及早进行干预治疗，避免病情加重，全面提升和改善患儿的生活质量。早在1986年我国卫生部就将其列为需重点防治的小儿疾病，并颁布了《婴幼儿佝偻病防治方案》，佝偻病的防治工作成为儿科医疗保健工作的一项重要任务。随着佝偻病防治工作的开展和医学知识的推广及普及，各种乳制品及婴幼儿食品相继强化维生素D，使得婴幼儿发病率逐年降低，重症佝偻病也大为减少。信息化、工业化城市飞速发展的时代，若不继续加强人们的重视并进行有效地预防，佝偻病将会出现再增加的趋势。

1 成因分析

佝偻病是婴幼儿常见的危害健康的多发营养缺乏性疾病，多年研究证实，与维生素D或钙、磷元素的缺失以及代谢障碍密切相关，其中机体缺乏维生素D是其主要成因。通过比较不同地区佝偻病患者的特征，发现维生素D缺乏可能与生活习惯、喂养方式、地理环境、季节气候等因素有关，多种因素共同促成佝偻病的发生。人类可从阳光照射、食物、膳食补充剂等多途径获得维生素D。若婴幼儿光照不足或外源性维生素D摄入不够，同时生长发育速度过快，均会引起内源性维生素D缺乏，导致骨骼生长矿化障碍。而围生期母体若营养搭配不均衡，从食物中未摄入足量维生素D、日照时间太短和皮肤照射面积不足也是婴幼儿佝偻病发生的内源性因素。此外，慢性腹泻、肝炎综合征、肝肾功能不全等疾病影响维生素D的吸收也可导致婴幼儿佝偻病的发生[6-7]。常见成因分析如下：

1.1 光照不足、内源性合成减少

研究发现皮肤中的7-脱氢胆固醇，必须在296～315nm的太阳紫外光照射下，才能转化为维生素D3前体，然后再迅速转变成维生素D3，这是内源性维生素D产生的重要来源[8]。季节、气候、纬度、白昼时间、高层建筑、大气污染等外界环境因素均可改变太阳光的照射，衣着过多、户外时间太少、防晒遮光剂的过度使用等亦会影响人体对太阳光的吸收，从而减少内源性维生素D的合成。我国北方地区，婴幼儿佝偻病的发生率总高于南方，主要原因可能是北方冬春季节因光照不足，人体产生很少或不产生维生素D，由此可知佝偻病的发生会呈现一定的季节性和地域性。

1.2 外源性摄入不足

胎儿生长发育所需的维生素D主要通过胎盘从母体获得，并会在体内储存一部分以满足出生后短期内对维生素D的需求。出生后婴幼儿生长速度快，体内所需维生素D增多，可通过母乳、适量光照以及辅食中获取。自然界中富含维生素D的天然食物种类较少，仅有部分含脂肪多的海鱼(如鲑鱼、鳟鱼、鳗鱼等)、虾和动物的肝脏含量较丰富，乳类、肉类、禽蛋黄等含量相对较少，水果、蔬菜、谷类含量更少，单依靠从食物中摄取是远不够的。孕期妇女若挑食偏食，不注意营养搭配，缺乏维生素D将影响胎儿的长骨生长，成为婴幼儿出生后骨质疏松和骨折发生的高危因素；哺乳期妇女若不重视个人和婴幼儿维生素D的合理补充和足量摄入，使得婴幼儿佝偻病的发生风险将显著增加。

1.3 疾病因素

肝功损伤可使维生素D吸收不良，重度肝功损伤将不能产生充足的25-羟维生素D3（即25-(OH)D3）。慢性肾疾病会减少磷的排泄，降低血清1,25-(OH)2D3水平，引起低钙血症、继发性甲状旁腺功能亢进症和肾性骨病。肾病综合征患儿，与维生素D结合蛋白相结合的25-(OH)D3将大量丢失排入尿中，造成体内维生素D缺失[8]。其他疾病如原发性甲状旁腺功能亢进症、结节病、肉芽肿、某些淋巴瘤以及其他遗传性疾病都有可能影响25-(OH)D3和1,25-(OH)2D3的合成、分解和代谢，使维生素D3转化为无活性的成分，从而减少内源性维生素D的含量。

1.4 药物影响

若患儿长期服用抗癫痫药物、糖皮质激素类、高效抗逆转录病毒治疗药物[8]等，会加速25-(OH)D3和1,25-(OH)2D3的分解，降低体内维生素D的含量，引发佝偻病。

2 临床表现及诊断

卫生部颁布的《婴幼儿佝偻病防治方案》将佝偻病的临床分期划分为活动期(初期、激期)、恢复期和后遗症期，不同时期会呈现不同的临床特征。早期常出现非特异的神经精神症状，如夜惊、多汗、烦躁不安、哭闹、易激易怒等，与健康婴幼儿相比，此时血清维生素D3会显著下降，血钙、血磷正常或稍低，骨碱性磷酸酶正常或升高[9]。有些患儿早期可能不会出现明显的血生化检测变化。活动期是病情发展期，此时婴幼儿会出现机体钙磷代谢异常，血钙、血磷均降低，成骨细胞功能亢进，出现中度的骨骺改变，小于6月龄婴幼儿以颅骨病变为主，其次为肋骨与肋软骨病变[5]。患儿大部分症状经充足的阳光照射、合理的临床治疗便能得以改善或消除，但仍有部分患儿会发展到后遗症期，最终残留有不同程度的骨骼畸形。由此可见，佝偻病的发生发展是一个动态持续变化的过程，其诊断及临床分期的判定应依据患儿的实际情况和各项身体特征，结合血生化检查、X线等多项临床检查指标进行综合分析。

佝偻病的早期筛查和诊治在临床防治工作中具有非常重要的意义。在原有标准中，血生化检测血清钙、磷元素含量需抽取婴幼儿的静脉血，创伤大、操作难度较高，且元素含量常是动态变化的，初期诊断准确率不高；X射线检测对婴幼儿有辐射影响，限制了其临床应用，患儿父母期盼更安全更可靠的诊治方法。科学技术的发展促进了临床检测方法的不断改进和更新，现正逐步推广的血清25-(OH)D3、骨碱性磷酸酶的检测只需少量末梢血就能检测出结果，准确性高，可减轻婴幼儿的痛苦，更易为患儿父母所接受。血清25-(OH)D3作为人体维生素D的代谢产物，可促进小肠黏膜对钙、磷离子的吸收，使血钙含量升高，同时可调节骨钙的释放与沉积，刺激成骨细胞的活跃性，促进骨的形成[10]。血清25-(OH)D3半衰期较长，受甲状旁腺素、血钙、血磷等因素的影响较小[11]，可体现外源性维生素D的摄入量和阳光照射内源性维生素D的产生量，是反映体内维生素D水平的最佳指标。因此临床大多将血清25-(OH)D3的检测结果作为婴幼儿佝偻病早期诊断的敏感指标之一。骨碱性磷酸酶是成骨细胞合成的一种细胞外酶，对成骨细胞的形成和功能起着重要的作用。当机体缺乏维生素D时，钙磷代谢异常，骨钙化不全，成骨细胞活跃性增强，骨钙化的主要活性物质骨碱性磷酸酶浓度出现上升[10]。此变化出现较早，有研究发现婴幼儿佝偻病早期血清检测中，骨碱性磷酸酶异常率高达96.77%[12]，因此认为骨碱性磷酸酶可作为婴幼儿佝偻病初期诊断的敏感性、特异性指标之一。骨碱性磷酸酶水平检测的优势在于，检测过程相对简单，创伤小，便于佝偻病早期诊断和治疗，具有一定的筛查价值。但骨碱性磷酶的主要合成途径为骨细胞，除佝偻病外，其余类型骨代谢疾病也会造成机体骨碱性磷酸酶活性升高，且骨碱性磷酸酶水平还会受患儿所处地域、光照时间以及海拔高度等因素影响，仍需临床进一步的研究证实。

钙元素与婴幼儿的骨骼成长密切相关，有学者指出应将维生素D和钙元素的缺失同时视为佝偻病的致病因素。骨密度检测能特异性地反映人体钙营养状况，因此，采用超声骨密度检查也可作为婴幼儿佝偻病的一种辅助诊断方式，目前临床已有应用。骨密度超声仪主要用于检测人体骨矿物质含量，判断和研究骨骼生理与病理以及诊断其他疾病对骨代谢的影响，通过测定超声波穿过婴幼儿骨骼后超声速度和传播能量的变化来计算患儿骨密度Z值，客观准确地判断患儿的骨密度，此方法具有操作简单、检测速度快、无创、无痛等特点。吕晓倩[5]、俞琳[10]、肖厚兰[11]等人为评估超声骨密度检测对婴幼儿佝偻病的早期诊断效能，对患儿的骨密度进行了测定，三人得出一样的研究结果，佝偻病患儿的骨密度Z值均明显低于正常婴幼儿。薄春敏[14]为提高婴幼儿佝偻病早期筛查率和检出效能，发现将血清25-(OH)D3、骨碱性磷酸酶、超声骨密度三种检测指标联合起来，可显著提高佝偻病的检出率。这些实践探索提示超声骨密度检测在婴幼儿佝偻病的诊治中可能具有很好的预测价值，后续更深入的研究正在展开，以期为佝偻病的早期诊治提供更有利的参考依据。

3 治疗方法

大量实践证实，确保婴幼儿获取最低日需量的维生素D和充足的阳光照射是防治佝偻病的最有效途径，临床以西医治疗为主，大多以联合补充维生素D和钙剂为主要治疗方案，辅以营养干预、户外活动、增加光照等基础防治措施。维生素D口服吸收良好，既有效也安全，但个体对维生素D的敏感性和体内储备量不同，对维生素D的中毒剂量差异较大，因此，不应盲目地给予大剂量维生素D用于佝偻病的预防和治疗，强调个体化治疗，需进行临床评估，针对不同患儿的具体情况制定安全、合理、有效的治疗方案。近年来，部分学者将中医药理论和研究实践引入到佝偻病的防治上，中医药也展现出其独特的治疗优势。中医研究认为，佝偻病多因肺卫气虚、营卫失调引起脾胃虚弱、气血溃乏所致，脾胃虚弱是该病的关键，提倡以补肾填精、健脾益气为主展开治疗[15-16]。吕晓倩[15]、杨逸凡[16]等人研究了可促进钙吸收、具有强筋壮骨作用的龙牡壮骨颗粒用于防治婴幼儿佝偻病的临床疗效，结果发现患儿的全血微量元素水平得以改善，使得骨密度和骨韧性均有所提高，促进了骨骼发育，治疗效果较为显著。采用中西医结合的方式治疗佝偻病具有明显的临床应用价值，这种联合治疗的思路为后期探寻更有效的治疗方案提供了参考和方向。

4 疾病预防

调查研究发现，维生素D缺乏对婴幼儿健康的损害是长期的，佝偻病的发生发展与人们的生活方式密切相关。只要作好科学育儿的推广和卫生保健知识的宣传，提高安全意识，生活中通过增加太阳光照、均衡膳食营养、补充钙剂或药物干预即维生素D补充疗法等途径进行钙、维生素D以及相关营养素的补充，佝偻病是完全可以预防和控制的。为达到婴幼儿佝偻病的防控目的，综合防治措施的全面开展是关键，主要从以下三方面入手。一是全人群预防策略，为大众普及相关知识，加强疾病防控的科普宣传。以减少佝偻病发病为目的，改变人们不合理的生活方式及习惯，控制佝偻病发病的危险因素，同时必须将孕妇围生期、婴幼儿期如何合理预防佝偻病的专业知识，具体落实到妇幼保健管理的系统工作中；二是高危人群预防策略，鼓励孕妇多进行户外活动，食用富含钙、磷、锌、维生素D以及其他营养素的食物，均衡膳食，健康进补。妊娠后期根据需求可适量补充维生素D，有益于胎儿储存足量的维生素D，以满足出生后快速生长发育的需求，但需咨询医生，不能盲目地自我随意补充。坚持科学的母乳喂养，做好个人和婴幼儿的营养搭配，及时添加辅食和增加婴幼儿的户外活动时间，我国提倡夏秋季节多晒太阳，强调平均户外活动时间1-2h[1]；三是患者防治策略，加强对佝偻病患儿的规范化治疗和康复指导，继续找寻特异性强、敏感性佳的早期预测和诊断指标，做到早发现早干预，从源头上阻止和减缓佝偻病的发生，防止并发症的产生，提高患儿的生活质量。