关节镜下空心钉固定治疗胫骨髁间棘骨折的效果及对膝关节功能恢复的影响

伍汉强 郑仕强 伍家志

(广宁县中医医院骨伤科,广东 广宁 526600)

胫骨髁间棘骨折约占成人前交叉韧带(ACL)的1%-5%,在X线片上可见ACL胫骨止点上有小的骨折块,有效、安全的手术治疗是保证膝关节前向稳定、避免关节反复扭伤的关键。关节镜下辅助手术已成为治疗胫骨髁间棘骨折的金标准,通常切开皮肤后,在关节镜辅助下于韧带组织后复位折骨,并采用高强度缝线法固定骨折块,其也可用于固定粉碎性骨折,但缝线有滑脱和拉力减小风险,易导致固定不牢靠,影响膝关节功能恢复的效果[1]。而空心钉固定是利用空心钉固定折骨块,其固定的稳定性较高,可能会避免缝线导致的固定不牢靠,促进膝关节功能恢复,但此法需行2次手术将固定物取出[2]。基于此,本研究将探讨关节镜下空心钉固定治疗胫骨髁间棘骨折的临床效果。现将研究结果报告如下。

临床资料

1一般资料:将我院2019年5月-2021年5月纳入骨科治疗的69例胫骨髁间棘骨折患者作为研究对象,按奇偶数分组法分为观察组(n=35)和对照组(n=34)。其中对照组男22例,女12例;年龄28-42岁,平均年龄为(36.73±5.93)岁;骨折原因:交通致伤12例,运动伤14例,摔伤8例;McKeever分型:Ⅱ型16例,Ⅲ型18例。观察组男20例,女15例;年龄26-45岁,平均年龄为(37.24±6.02)岁;骨折原因:交通致伤13例,运动伤15例,摔伤7例;McKeever分型:Ⅱ型15例,Ⅲ型20例。上述性别、年龄、病程、病因等资料无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。在本临床试验开始前,已通过本院伦理委员会审查并批准;做到患者及其家属知情同意,向所有参与本临床试验的对象说明本研究的目的、内容和程序,征得同意后签署知情同意书;研究对象自愿参与本研究,可在任何时间段中要求退出本试验,且保证隐私权、治疗权等不会受到影响和侵害。本研究所收集的资料仅用于本研究,保密研究对象的个人资料。(1)纳入标准:①经影像学(CT、X线等)检查确诊为胫骨骨折,可伴有半月板损伤;②Mc-Keever分型为Ⅱ、Ⅲ型;③无神经损伤;④骨性结构成熟,且骨骺闭合的患者;⑤新鲜骨折。(2)排除标准:①骨骺未闭合的患者;②既往胫骨手术史或伴有胫骨旧伤;③合并下肢多处骨折;④患者机体合并其他疾病,不能静心手术或麻醉;⑤选择保守治疗的患者;⑥选择其他手术方式或固定的患者;⑦合并陈旧性骨折。(3)剔除标准:①试验期间接受其他治疗方案者或未按照要求接受治疗者;②因个人原因要求退出试验者;③试验期间发生意外或不可抗力因素不能继续试验者。胫骨髁间棘骨折患者:(1)患者有明显的外伤史。(2)症状和体征:患膝疼痛、行走困难;膝关节活动受限,以伸直受限最为常见;伤后膝关节肿胀;髌韧带后关节线处压痛。(3)前抽屉试验阳性,患者因为疼痛刺激、肌肉紧张等情况不能配合的话,必要时可在麻醉下检查。(4)辅助检查:X线检查:见膝关节侧位片能显示骨折情况,有时正位片显影不满意,可将球管向后倾斜15°-20°,行X线与胫骨关节平行的正位片。CT检查:目的是进一步了解骨折块的大小、严重程度、粉碎及移位情况。Mc-Keever分型[3]:Ⅰ型:不完全骨折,且移位很少;Ⅱ型:完全骨折,后方有软骨或软组织相连,骨片前有1/3-1/2的组织已掀起离开骨床;Ⅲ型:骨折块向上移位或水平旋转。

2方法:(1)所有患者采用连续硬膜外麻醉。患者取仰卧位,建立静脉输液,患肢置于可屈曲90°位,监测血压、血氧饱和度等生命体征。(2)在患肢大腿根部上部绑定气压止血带,驱血后止血带充气,压力为45kPa。(3)常规消毒铺巾,患肢套一次性脚套,台面上铺一层一次性无菌C臂套,以确保手术台面不被污染。(4)正确连接、调节关节镜摄像系统和灌注系统,内镜、摄像头、摄像机转换接头、监视器冷光源等,按手术所需的器械先后将所需器械有序的摆放在器械台面上。(5)常规建立前外侧入路、前内侧入路,依次探查各间室,清理关节腔内积血,探钩探查确认胫骨止点撕脱骨折、骨折块的完整性,清理骨折碎片,使用刮匙、刨刀清理骨床和撕脱骨块。(6)如有患者合并半月板撕裂、软骨损伤,根据损伤情况决定是否全部或部分切除半月板间韧带,也可根据情况缝合半月板。(7)处理完半月板损伤后返回前间室,清理骨折块下方卡压血凝块及软组织,试复位骨折,确认可解剖复位后,关节镜下弯钳建立髌旁内侧辅助入路,屈膝90°位。对照组:在髌骨内侧上部打入克氏针固定骨块,胫骨结节内下方取小切口,在前交叉韧带胫骨侧定位器引导下,分别在骨床前内前外打入克氏针(2mm)建立骨隧道,将内芯拔出后,将硬膜外穿刺针引导缝线置入,缝合钩从前交叉韧带实质前、后位置靠骨折块处置入高强度缝线,将高强度缝线引导至胫骨隧道内,拉近。检查有无膝关节活动受限及髁间窝撞击,在C臂X线机透视下骨折复位即使用压锚钉固定缝线。观察组:在髌骨内侧缘上部建立操作入路,打入2枚空心钉导针,待骨折复位后沿导针拧入2枚空心钉(尺寸为4mm,由瑞士Synthes生产),用垫片辅助固定粉碎骨折,确定无关节活动受限及髁间窝撞击即可。

3术后干预:(1)术后处理。术后伸直位长腿卡盘支具固定,膝关节使用冰敷;并口服非甾体抗炎药7天;术后第1天开始进行股四头肌等长收缩训练、踝泵运动,术后第8天开始进行膝关节被动屈曲活动,术后4周屈膝角度可达90°,术后6周屈膝角度达120°,并要求患者在支具的保护下进行下地负重活动,术后12周要求患者脱离支具进行正常的屈伸活动和负重活动。在术后半年内,需禁止跑步等剧烈活动。(2)术后随访及评估。患者术后进行门诊随访,每次随访时要进行膝关节正侧位X线,旨在评估骨折复位及愈合情况,并评价膝关节活动度、Lysholm评分,共随访观察1年。

4观察指标与评价指标:记录2组患者的骨折恢复效果、围手术指征、膝关节功能。(1)骨折恢复效果[4]:于术后随访1年后评价。评价标准如下:①治愈:X线检查胫骨愈合完全,膝关节功能恢复正常,活动情况好,无疼痛;②有效:X线检查胫骨基本愈合完全,膝关节功能基本恢复,活动较好,但偶尔有疼痛;③好转:X线检查胫骨大部分愈合,膝关节功能恢复部分,膝关节疼痛明显,限制膝关节活动。(2)围手术指征:记录2组患者的手术时间,住院时间,骨折愈合时间。(3)膝关节功能:分别于术后3个月、术后6个月、术后1年随访,采用用Lysholm评分量表[5]评价,该量表包括了疼痛、肿胀度、蹲姿等项目,总分100分,分数越低,膝关节功能越差。

5质量控制:(1)制定明确的纳入标准和排除标准,需要严格按照标准筛选符合条件的患者。(2)告知患者需要充分配合治疗,在其自愿的前提下签署知情同意书。(3)手术操作由同一医师执行,连续硬膜外麻醉由统一麻醉团队完成。(4)最后的指标评价由同一位不知道治疗方法和分组的上级医师进行。

6统计学方法:将本研究收集的数据全部录入SPSS20.0统计软件进行分析,患者的年龄、手术时间、住院时间、Lysholm评分等计量资料采用±s表示,2组间比较采用独立样本t检验,组内的比较采用配对t检验;McKeever分型、骨折原因等计数资料采用百分率(%)表示,2组间比较采用x2检验,其中等级资料用秩和检验,采用z表示,均以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

7结果

7.1 2组患者的恢复效果对比:对照组34例患者中,治愈患者为26例(76.47%),有效患者为7例(20.59%),好转患者为1例(2.94%);观察组35患者中,治愈患者为30例(85.71%),有效患者为4例(11.43%),好转患者为1例(2.86%)。2组的恢复效果对比无统计学意义(z=1.090,P=0.580),

7.2 2组患者的围手术指征对比:观察组手术时间为(96.36±10.37)分钟,短于对照组的(108.86±10.52)分钟,对比有显著差异(t=4.969,P＜0.001);观察组的住院时间为(14.82±3.55)天,短于对照组的(15.63±3.80)天,对比有显著差异(t=2.043,P=0.045);观察组的骨折愈合时间为(102.25±11.62)天,短于对照 组 的(108.35±11.59)天,对比有显著差异(t=2.183,P=0.033)。

7.3 2组患者的膝关节功能对比:术后3个月,观察组的Lysholm评分量表得分为(65.50±7.24)分,对照组得分为(63.75±7.09)分,对比无显著差异(t=1.014,P=0.314);术后6个月,观察组的Lysholm评分量表得分为(77.48±8.24)分,对照组得分为(72.35±8.07)分,对比有显著差异(t=2.613,P=0.011);术后1年观察组的Lysholm评分量表得分为(91.83±9.30)分,对照组得分为(88.35±9.16)分,对比无显著差异(t=1.566,P=0.122)。

讨 论

胫骨髁间棘为膝关节前交叉韧带的胫骨侧止点,因此胫骨髁间棘多为前交叉韧带撕脱性损伤,该骨折多见于运动性损伤,也较常见于交通事故损伤。胫骨髁间棘骨折后,膝关节前交叉韧带功能受损,且常伴有外侧半月板损伤,患者膝关节的稳定性受到严重影响,因此有效的治疗手段非常重要。传统的切开复位内固定手术由于创伤较大、手术相关副损伤发生情况较多,患者术后可发生膝关节功能僵硬、活动度不佳等情况,膝关节功能恢复效果不理想。关节镜技术于20世纪初起源于日本,近年来,关节镜技术在我国迅速发展,其对关节内疾病的诊断和治疗有着非常重要的影响,可对关节内结构进行全面观察,较切开手术更为细微、损伤更小,现已成为标准的诊断和治疗技术,适用于半月板损伤、前后交叉韧带断裂、关节软骨损伤等多种疾病的诊断和治疗。

关节镜高强度缝线固定是目前临床上应用最多固定胫骨髁间棘骨折的方法,该方法的优势在于适用固定骨折范围较广,且适用于粉碎性骨折,能避免2次手术带来的伤害。但其也存在一定不足,如缝线的张力有限,易固定滑脱,影响膝关节功能恢复[6]。因此寻找固定效果较好的方法具有重要意义。空心钉有特殊的固定、加压作用,空心螺钉压力将骨折块挤压,固定性较强且稳定性较高,可能会有利于胫骨髁间棘骨折患者骨折部位的快速愈合,从而加快膝关节功能的康复,其也有一定不足,对与粉碎性骨折块无法有效固定,会导致患者2次损伤[7-8]。基于上述内容,本研究将展开讨论2种固定方法治疗胫骨髁间棘骨折的临床效果。膝关节功能用Lysholm评价,其评分越高,代表膝关节功能越好。本研究中,2组患者的骨折恢复效果对比无统计学意义(P＞0.05);术后3个月、1年,2组患者的膝关节功能对比无统计学意义(P＞0.05);观察组术后6个月的膝关节功能优于对照组(P＜0.05)。说明高强度缝线固定和空心钉固定治疗胫骨髁间棘骨折患者的固定效果和膝关节功能恢复效果都较好,2种方法各有可取之处。关节镜高强度缝线固定利用高强度缝线的拉力将骨块捆绑固定在一起,形成张力带,促进骨块愈合,其促进骨块愈合的方法较为复杂,对术者的操作技术要求较高,其稳定性相较于空心钉固定较差,但优势在于适用范围较广[9-10]。关节镜下空心钉固定可通过空心螺钉坚强固定骨折块,空心钉拉力较强且稳定,坚强、牢靠地将骨折块固定在一起,防止缝线的压力不足导致的固定失败,预防骨折块的松动、脱位,更为促进折骨的愈合,其难度较低,利于膝关节功能早期快速恢复,有助于患者术后早期进行康复训练,所以术后6个月患者膝关节功能恢复较好,但其不足在于适用范围有限[11]。在术后3个月时2组骨折刚愈合,在术后1年时,骨折恢复时间较长,故2组膝关节功能恢复情况对比无统计学意义。另有于志毅[12]的研究显示,胫骨髁间棘骨折患者行空心螺钉固定或高强度缝线固定均能获得满意的临床效果,前者固定方式的优良率为92.30%,后者的优良率为94.40%,本研究结果与之相似,除此之外,该报道还发现,使用高强度缝线固定的患者的2次手术率显著低于空心螺钉固定的患者,能减少患者的痛苦和创伤、医疗费用。手术时间延长与手术方法的步骤和难度有关,固定方法对骨折愈合的效果越好,其骨折愈合越快,住院时间和骨折愈合时间越短。本研究中,观察组手术时间、住院时间、骨折愈合时间均短于对照组(P＜0.05)。说明空心钉固定有利于胫骨髁间棘骨折快速恢复。其利用空心钉将折骨块挤压固定在一起,预防骨折块松动,其能承受的拉力较大,固定强度高,固定的稳定性更好[13],促进骨折部位的早期愈合,则患者可以尽快进行康复训练,促进其后期恢复。相较于高强度缝线固定,其手术操作较为简单,故所需手术时间较空心钉固定短[14]。在临床实际工作中,选择固定方法还需要根据患者的实际骨折情况决定。

综上所述,本研究中所涉及的2种治疗胫骨髁间棘骨折的方法均可有效恢复膝关节功能,但空心钉固定可加快骨折愈合,促进膝关节功能快速恢复。本研究也存在一定不足之处:(1)纳入观察的样本量偏少,造成部分研究结果可能存在统计学偏差的情况。(2)未对比不同骨折类型患者的膝关节功能恢复情况、2次手术率情况,难以全面反映2种固定方式治疗胫骨髁间棘骨折的效果。在未来的研究中,可选择前瞻性、多中心研究,以观察更多的病例,并进一步完善不同骨折类型患者的膝关节功能恢复情况等指标,以详细讨论不同固定方式的效果。