朴炳奎运用固本解毒法治疗原发性肺癌经验

李静静，张 茗，张 平*，朴炳奎

（1.中国中医科学院望京医院，北京 100102；2.中国中医科学院广安门医院，北京 100053）

朴炳奎（1937—），男，全国中医肿瘤医疗中心主任，中国中医科学院首席研究员，博士研究生导师，首都国医名师，国家级名老中医，享受国务院特殊津贴。从事中西医结合治疗肿瘤的临床及科研工作近50载，先后编写学术著作10余部，传承经典，立足临床，擅长运用中医药参与肺癌、胃癌及乳腺癌等多种恶性肿瘤的治疗，其中益气养阴清热解毒之剂治疗肺癌的研究获得国家科技进步奖。

原发性支气管肺癌（简称肺癌）是一种全球性的恶性肿瘤，具有普遍性和高发性。据统计，我国居民的肺癌发病率和死亡率居恶性肿瘤首位，且其发病率及死亡率呈逐年增高的趋势。基于病理组织学，肺癌可大致分为非小细胞肺癌（NSCLC）和小细胞肺癌（SCLC）两大类，其中NSCLC占肺癌患者的87%[1]。肺癌的发病机制至今尚未明确，在治疗上现代医学采取手术、放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗等手段治疗[2]，但患者的生存及预后仍待改观。中医古籍中并无肺癌的直接命名，据症将肺癌划归到“肺岩”“肺积”“咳嗽”“息贲”等范畴[3]。朴炳奎认为，肺癌的病机是本虚毒聚，本虚是由肺虚合并脾肾之虚而成，毒聚是以肺毒合并心肝之毒所致，临证谨守肺本，辨清合病之脏，五脏联治，对症用药，注重组方之药味、药量的调整，及时调方，应用临床多年效佳。现对朴教授临证经验总结如下。

1 病因病机特点

1.1 肺叶娇弱，易受邪侵

肺癌病因不外乎先天禀赋不足、外邪侵袭、饮食不节、情志不遂、内伤伏毒、烟毒等[4]。《灵枢经·九针论》称：“肺者，五脏六腑之盖也”。肺位居高，且与外界相通，首先被外邪侵袭；肺外合于皮毛，皮毛受外邪侵袭后，易内合于肺；肺叶娇嫩，肺体清虚，不容纤芥，不耐邪侵，其他脏腑病变，常常累及肺，故肺为诸邪易侵之脏。邪袭肺叶后不治或失治，肺叶久伤，必致气阴耗伤，气阴伤则百病丛生，癌肿乃成。

1.2 脾肾不足，加重肺虚

《素问·评热病论》说：“邪之所凑，其气必虚。”正虚既可感邪又可生邪。肺癌之本虚，以肺之气阴亏虚始发，主责于脾、肾二脏，先、后天之本视为人体正气的源头。肺乃气之本，肺气虚损则肺失宣降，水道不利，聚水生痰，所谓“肺虚则气不化精而化水”。《景岳全书》载：“积聚之病，盖脾虚则中焦不运，肾虚则下焦不化，正气不行，则邪滞得以居之。”指出脾、肾之虚是正气不足之关键[5]，亦是肿瘤形成之内因。正虚则诸邪聚，日久致肺之脉络阻塞，谓“积之成也，正气不足，而后邪气踞之。”

1.3 心痹肝郁，推动毒聚

《难经·三十二难》载：“心者血，肺者气……，故令心肺在膈上也。”心血肺气互用，经络为传导心肺生理或病理信息的通路，故心痹则肺痹[6]。心病及肺，耗气伤阳，血行不畅。肺病及心，肺气不行，水道不调，加重湿、痰、瘀积聚。肝肺生理相连，叶天士有云： “人身气机……，升降得宜则气机舒展。”故肝肺共司气机升降，病理相关，或木火刑金，或木叩金鸣。肝肺气机失调初见于肝郁，气滞为先，逐渐变生湿、热、痰、血等，肝肺相作，加重肺叶毒聚。

2 固本解毒为治疗大法

朴炳奎认为，肺癌是全身性疾病的局部表现，本乎肺，关乎脾、肾、心、肝。治疗上，从五脏联治的角度，立固本解毒为基本治法。以肺为治疗中心，其中固本以益气滋阴为主，从脾肾论治，解毒以理气消瘀为主，从心肝论治。临证辨而治之。

2.1 清肺养阴，消肿抗癌

肺为娇脏，不耐寒热，喜润恶燥，易被内外之邪侵袭。《理虚元鉴》载：“阴虚之证统于肺，阳虚之证统于脾。”肺主气，首耗肺气，合并它邪伤阴，日久气阴两虚；肺失宣降，无以通调水道，水湿停布，渐成痰瘀，日久毒聚肺叶，气阴愈虚；放化疗等产生的热毒以及不良反应不断耗气伤阴。因此，气阴亏虚贯穿肺癌的整个病程。临床常见咳嗽，痰中血丝，咳声低微，乏力气短，自汗，舌质红，有齿印，苔薄脉细弱。朴炳奎临证时尤重益气养阴，常以沙参麦冬汤为基础方加减治疗，阴虚目涩者，加枸杞子、女贞子，阴虚发热者加秦艽、地骨皮，阴虚便秘者加玄参、生地黄。癌毒阻肺以本虚为发病基础，是形成肺癌的关键因素，对肺癌的发生、发展及转归起到决定性作用。解毒抗癌，既可以减缓肺癌进展又可以有效控制感染，改善并发症。朴炳奎常将抗癌药与诸药灵活相伍。热毒盛者，用白花蛇舌草、半枝莲，辅以栀子、石膏、牡丹皮；湿毒盛者，用生薏苡仁、龙葵，辅以茯苓、陈皮、半夏；瘀毒盛者，用重楼、仙鹤草，辅以川芎、莪术、鸡血藤。常两两交替投于方中，可顾护脾胃，防止肝肾毒性。实验[7]证实，抗肿瘤药具有抑制肿瘤细胞生长、增殖及迁移，抑制肿瘤血管生成的药理作用。

2.2 益气滋阴，以正肺虚

《石室秘录》载：“治肺之法，正治甚难，当转治以脾，脾气有养，则土自生金。”脾虚引起的后天之本不固是正气虚损的基础，故治肺先扶脾。《张氏医通·虚损》曰：“脾有生肺之机，勿拘于保肺。”脾为肺之母，故治疗时应补母壮子，采用培土生金法[8]，旨在补脾以保肺。临床上患者常咳嗽有痰，质稀量多，乏力，头身沉重，纳差，便溏，舌质暗，边齿痕，苔多白腻，脉滑。治以健脾益气保肺。方用参苓白术散或补中益气汤化裁使用，随症治之。《医医偶录》曰：“肺气之衰旺，全恃肾水充足，不使虚火炼金，则长保清宁之体。”肺肾金水相生，补子可令母实，适当补肾，肾之阴阳调和。一则益精填髓，固人体后天之本；二则肾阴反哺肺阴，养阴润肺，虚火不生，保持肺叶的娇嫩柔润；三则肾阳相合于肺阴，呼吸有度，宣降有常。临床常表现为咳声低微，少痰，气短乏力，消瘦，纳眠差，舌质红，少苔，脉沉细。治以滋肾养阴，调和阴阳，缓补肺虚。常使用左归丸或右归丸加减方[9]。方中附子、肉桂、山茱萸等药味以求益火之源，阳中求阴。熟地黄、枸杞子、鹿角胶等药以求壮水之主，阴中求阳。

2.3 理气消瘀，助肺解毒

气滞、痰凝、瘀血互结聚毒于肺，是导致肺癌形成的主要病理产物。《素问·五脏生成篇》曰：“诸血者，皆属于心。”心主血脉，心气推动和调控血液的运行，肺朝百脉，将全身血液汇聚于肺，若心脉痹阻，瘀血形成，阻滞于肺，瘀血伴见肺癌的各阶段。临床常见于胸闷疼痛，痛有定处，咳嗽有痰，痰中带血，舌质暗，有瘀斑，苔薄，脉细涩。朴炳奎认为，应从心论治，治以活血化瘀。临床常以桃仁四物汤或者补阳还五汤加减为用。活血药须配伍清热、益气、散结之品才能更有效的发挥活血化瘀的功效，令血气同治，化瘀不伤正，同时能够逆转单纯使用活血药促进转移的趋势[10]。肝木条达，主疏泄，调畅气机，极易受情志影响，而肺癌患者情绪多抑郁、焦虑，肝郁气结。《儒门事亲》云：“五积当从郁论…… 五积之聚，治同郁断。”气郁湿滞，湿滞化热，热郁积痰，痰郁血瘀，血郁食滞，朱丹溪指出，六郁皆由气郁而化，肝为枢机之脏，调气和血，疏泄为用，重在调气和血利水。临床表现为胸胁胀满不适，游走性疼痛，每遇情绪变化时症状加剧。舌暗红，苔薄黄，脉弦。肝肺同病，以调肝为要，治宜疏肝解郁，兼滋肺气。临床常以柴胡疏肝散或四逆散为主方应用。

3 朴炳奎辨治肺癌特色

3.1 固本重脾肾，解毒重心肝

中医学提出，五脏一体观[11]，即肝、心、脾、肺、肾五脏在结构上不可分割，功能上相互协调，相辅相成且相互制约，统调人体的动态平衡。人体的生命活动，一方面依赖五脏发挥各自的功能，另一方面，依靠五脏之间的协同和制约作用。朴炳奎认为，五脏相关，固本解毒应各有侧重，固本，培补先、后天之本，应重在调理脾肾。解毒，解有形之毒和无形之毒，从心肝论治。脾为肺之母，培土生金，健脾益气以养肺。肾为肺之子，金水相生，补肾益精以保肺。有形之毒，往往见于肺叶肿物。无形之毒，为气滞、痰湿、瘀血等病理产物。无形之毒是量变的体现，有形之毒是质变的结果，量变决定质变。从肺论治，清热消肿散结，以解肺叶有形之毒。从心论治，活血化瘀，解肺朝百脉所聚之毒；从肝论治，疏肝理气，以防六郁生，防止或减缓诸毒聚于肺。

3.2 以肺为中心，据病脏攻补

因肺癌所处阶段及个体差异，临床症状变化多样，肺癌患者常常辨为复合证型，在治疗上存在一定难度。朴炳奎认为，中医治疗肺癌应当重视整体调治，肺乃病位，重在治肺是其必然，五脏联治是治肺之要点。治疗上以肺为中心，据它脏症候之偏重辨治，以达攻补平衡[12]，适用于肺癌各个病变阶段以及手术，放、化疗等治疗前后。肺癌偏重脾病之证候，如水湿停肺，脾气虚者，葶苈大枣泻肺汤加龙眼肉、木香等，泻肺逐饮兼补脾虚；偏重肾病之症候，痰浊壅肺、肾阳虚衰者，予苏子降气汤加肉桂以攻痰温肾，若肾阴虚者，去肉桂加枸杞子、女贞子等以攻痰滋阴；偏重心病之症候，心肺气虚，胸闷气结者，予沙参麦冬汤加薤白、瓜蒌等，补心肺之气兼宽胸散结；偏重肝病之症候，肺气亏虚，肝火犯肺者，予补肺汤合黛蛤散加减，补肺气攻肝火之用。攻补平衡遵循肺癌发生发展过程中的病势，因势利导，动态治疗肺癌，符合以平为期的中医辨治标准。

3.3 用药宜轻柔，欲效时调方

朴炳奎治疗时多选平和轻柔之剂，固本药物以平补为主，多使用平性药[13]，寒热温凉之偏性不大，不伤阳不助热，根据其药味，归经，功效使用。味甘、淡善入脾者，如茯苓、山药、白术益气健脾，味甘、咸善入肾者，如芡实、莲子、枸杞子补肾滋阴，使得补而不滞，滋而不腻。解毒药物以平攻为主，因植物类抗肿瘤药[14]质轻性柔而常用，虫类药多剧毒，走窜攻毒力峻，相关实验[15]证明，虫类药含有异体蛋白，易致敏，伤肝肾。朴炳奎提出，必须及时调换或停用莪术、三棱、水蛭等破血逐瘀类药，以免化瘀太过血出；慎用甘遂、大戟等峻逐利水之品，常以葶苈子、大枣等代为利湿驱水。朴炳奎组方严格控制药物数量，12～20味药为宜，药量以6～12 g不等，最大量不超过30 g。持续性、周期性服药是保证药效的前提，而及时调方是减毒增效的重点，可改善新发症候，提高药物敏感性，更新药物在体内的代谢循环。

4 病案举例

患者，男，63岁，2021 年10月 17日初诊。患者就诊前 2月因“持续咳嗽2月余、痰中带血1周”就诊于当地医院。查胸部 CT示：左肺上叶尖后段见不规则团块状高密度影，大小约3.5 cm×2.9 cm，考虑肺占位可能。肺穿刺活检病理示：腺癌，部分腺体可见杯状细胞，不除外转移。肿瘤标志物示：CEA 10.13，CA125 651.1，cyfra 233。诊断：左肺腺癌；淋巴结转移。刻下：乏力，咳嗽有痰，质稀色白，胸闷，眠可，纳差，大便不成形，每天2～3次。舌稍暗，有齿痕，苔略腻，脉弱。辨证：肺脾亏虚，气痰毒结。治则：健脾保肺，化痰解毒。方药组成：沙参10 g，麦冬10 g，桔梗10 g，法半夏12 g，茯苓12 g，白术12 g，太子参10 g，陈皮10 g，砂仁10 g，半枝莲15 g，土茯苓15 g，炒三仙各10 g，甘草10 g。14 剂，水煎服，早晚饭后温服。

2021 年10月 31日2诊，乏力缓解，轻咳、少痰，食欲改善，仍感胸闷痛，痛有定处，眠一般，大便次数减少，舌暗，有瘀斑，脉细涩。初诊方加全瓜蒌12 g，薤白10 g，川芎10 g，莪术10 g，酸枣仁15 g。

2021 年11月 13日3诊，无明显不适，舌稍暗，苔薄，脉细。二诊方去半枝莲、土茯苓、莪术、川芎，加金荞麦15 g，白英15 g。

按语：该患者为左肺腺癌，淋巴结转移，既往体健，四诊合参，结合其临床症状辨为肺脾亏虚，气痰毒结证，治以健脾助肺，化痰解毒。该患长期劳倦，耗气伤阴，肺失清润，饮食不调导致脾胃受损，脾气渐虚，气滞湿阻聚痰停于肺，肺脾共虚，加重肺中积聚。故以固本解毒法为基础制定治则。予以沙参麦冬汤合参苓白术散加减方。方中沙参、麦冬养阴生津，桔梗化痰止咳，上浮保肺，三药合用增强清肺养肺之力。药理研究已证实，半枝莲、土茯苓可抗肿瘤细胞生长，改善肿瘤微环境，二者均可清热解毒，半枝莲尤善化瘀消肿，土茯苓善利湿，二药配合使用消积除聚效佳。白术、茯苓、太子参共奏益气养血健脾之功，法半夏、陈皮健脾化痰，佐砂仁行气化湿。炒三仙消食开胃，顾护胃气，甘草调和诸药。二诊诸证改善，但胸闷痛，且痛有定处，结合舌脉判断该患合并心之症候，故从心论治，加全瓜蒌、薤白宽胸散结，莪术、川芎活血化瘀，少佐酸枣仁宁心助眠。三诊无明显不适，病情稳定，攻补应守常，故二诊方暂停莪术、川芎以防出血，将半枝莲、土茯苓调换为金荞麦、白英以防止体内肿瘤细胞产生适应性耐药，嘱患者定期复诊，中西医结合，多样化治疗以期患者受益最大化。