16例表皮坏死松解症患者的护理

简桂女

（南昌大学第一附属医院烧伤科，江西 南昌 330006）

中毒性表皮坏死松解症（toxic epidermal necrolysis，TEN）又称大疱表皮松解症型药疹，与史蒂文斯-约翰逊综合征（Stevens Johnson syndrome，SJS）属同一疾病谱，SJS表皮剥脱面积小于总体表面积的10% TBSA，而TEN大于30%TBSA[1，2]。TEN发病率低，但预期病死率高达50%[3]。TEN常急性起病，主要表现为大小不等的松弛性透明水疱，伴有表皮松解及消化道、呼吸道等黏膜糜烂，若不及时治疗,可发展为全身组织溃烂、感染甚至多功能脏器衰竭，严重威胁患者生命健康[4]。我院于2018年1月-2022年3月收治了16例剥脱面积大于50% TBSA的TEN患者，诊治时症状明显，全身表皮松解严重伴高热，除2例感染性休克死亡及2例因病情危重放弃治疗外，其余患者均已痊愈出院，现将护理体会报道如下。

1 临床资料

我院于2018年1月-2022年3月收治了TEN患者16例，其中男10例，女6例；年龄48～77岁；严重程度评分3～6分[5]；入院时皮损面积为52%～98%；诱发因素：6例为脑外伤后不明原因导致，7例分别有卡马西平、别嘌呤醇、抗生素等药物过敏史；2例服用中药，1例喷洒农药（呋喃丹）后出现症状；入院后有8例患者伴高热。

2 治疗与转归

所有患者均使用五黄油+硝酸银软膏+创面修复生物胶修复创面，通过糖皮质激素冲击治疗，积极预防和控制感染，保护患者皮肤和粘膜，加强营养，减轻患者疼痛，做好心理护理和基础护理。16例患者中12例治愈出院，2例感染性休克死亡，2例因病情危重放弃治疗。

3 护理

3.1 皮肤黏膜护理

3.1.1 眼部护理 TEN患者常并发急性眼部损伤及遗留远期并发症，其中以眼损害最为常见[6-8]。故加强眼部护理预防并发症具有重要意义[9]。TEN患者双眼分泌物较多，故需加强分泌物的清理。我科常规给予生理盐水冲洗结膜囊，从患者内眼角洗至外眼角至患者能睁开双眼为止，2次/d；若患者分泌物校多则增加冲洗频率，冲洗后滴泰利必妥眼药水，指导患者顺时针转动眼球，防止眼结膜粘连，夜间涂抹红霉素软膏保护双眼。

3.1.2 口腔黏膜护理 TEN患者常伴口腔黏膜糜烂、溃疡，疼痛明显，严重影响患者进食和休息，我科予以康复新液口腔护理和康复新液漱口。康复新液具有去腐生肌、促进肉芽组织生长与血管新生、改善胃肠黏膜创面微循环的作用[10]，可改善TEN患者糜烂的口腔黏膜。口腔护理过程中发现腐皮时不主张暴力扯出，以免黏膜出血。

3.1.3 鼻腔黏膜护理 鼻腔黏膜溃烂后常有鼻痂留滞，如果鼻痂较小，不影响呼吸，可不处理；如果鼻痂过大，可先用生理盐水或石蜡油将鼻痂浸软后再清除，忌暴力取痂。

3.1.4 会阴部护理 肛门及会阴部糜烂的创面给予复方桐叶烧伤油擦拭，半暴露，使用烧伤大型远红外仪保暖，常规会阴部生理盐水冲洗（2次/d），患者大便后用生理盐水冲洗，然后擦拭五黄油。

3.1.5 全身皮肤护理 TEN患者创面皮损面积大，疱皮破溃后渗液较多，借鉴我科大面积烧伤患者创面换药经验，给予患者外敷五黄油+硝酸银软膏+创面修复生物胶纱布后，再使用无菌纱布和棉垫包扎。包扎后的创面不宜用被子覆盖，采用大型烧伤远红外仪保暖，避免被子覆盖后使创面在一个密闭温暖的环境而促进细菌的滋生。TEN患者常因疼痛行动受限，易产生压疮，可在持续微量泵泵入镇痛药物的情况下，每天翻身6次，翻身时动作要轻，切勿托、拽病人。监测血压时需使用灭菌纱布包住患者手臂后再测量。

3.2 预防与控制感染 TEN常合并多器官系统损害，由于皮肤大面积松解剥脱，加之激素的使用，常使患者出现继发性感染[6]，故需采取保护性隔离。本组患者全部安置在我科监护室单间隔离病房，限制家属探视，安排固定的医务人员进行治疗护理，减少人员走动；强化手卫生，开窗通风2次/d，30 min/次；使用等离子消毒机消毒（q8h），30 min/次；严格进行物表消毒（q4h），对床栏、抽屉、吊塔、输液泵等医务人员密切接触的物表使用1000 mg/L优氯净擦拭，定期进行物表的微生物培养；常规采用温湿度计监测，室温保持28 ℃～30 ℃，相对湿度50%～60%。

3.3 发热护理 发热是TEN患者的常见症状，本组患者8例入院时已伴高热，其余患者入院后数日也均出现发热，体温高于40 ℃，及时正确的降温能有效减少患者痛苦，避免使用双氯芬酸钠塞及酒精擦浴等方法降温，双氯芬酸钠塞可在短时间内引起患者大量出汗造成患者血容量急剧下降，加重患者皮肤的不舒适；而酒精擦浴会刺激皮肤引起剧痛，加重表皮的恶性进展。TEN患者对多种药物高度过敏[11，12]，故常采用物理降温。我科常采用的物理降温方式包括头部冰敷降温和亚低温治疗仪降温。其中亚低温治疗是利用半导体制冷，通过主机工作与降温毯内水进行循环交换，促使毯面接触皮肤散热，达到降温目的治疗方法，是一种较为安全的物理性降温措施[13]。降温毯不但能使患者背部均匀受冷，还可根据患者的体温来调节降温的水温，对患者刺激较小。大面积表皮剥脱的患者由于液体渗出，降温过程中易导致电解质的紊乱，应密切观察患者的尿量，保持每小时尿量维持在50～80 ml/h，尿色清亮。

3.4 静脉管路护理 TEN患者全身皮损广泛，导致静脉穿刺困难、静脉通路难固定、血液高凝易堵管，导管相关性感染风险高，给治疗和护理带来了极大的困难和挑战。美国静脉输液护理学会制定的输液治疗实践标准中[14]指出，预期治疗时长为1～4周且输注的药物为抗菌药物、补液药物建议使用外周静脉-中线导管。大面积剥脱患者需长期补液，故选用中长线静脉置管，在减少穿刺次数的同时缓解了患者的痛苦。考虑穿刺部位皮肤松解无法进行管道固定，借鉴我科大面积烧伤患者创面穿刺固定的方法，首先使用缝线将导管进行固定；使用络合碘消毒后，导管穿刺部位涂抹多粘菌素B软膏防止感染；用“皮肤无粘贴三层固定法”进行固定，通过3层无菌纱布、胶布和绷带产生无张力、无粘连包裹[15]，解决管道固定困难的问题。针眼处纱布如无分泌物可2 d更换1次，有分泌物则随时更换[16]。

3.5 营养支持 大部分TEN患者口腔黏膜和胃肠道黏膜受损，影响患者进食，故在早期主张给予患者留置胃管或鼻胃肠管进行营养支持[17]。早期肠内营养有利于维持肠黏膜结构和屏障功能的完整性。营养剂能全力中含有膳食纤维，容易在结肠内经肠道细菌发酵产生短链脂肪酸，能明显控制便秘和腹泻。肠内营养过程应常规监测血糖，当TEN患者伴有血糖升高的情况，宜选择对血糖影响较小的营养剂瑞代[18]。针对部分未留置胃管的患者准备食物时应将食物打碎，避免进食粗糙或含有碎骨的食物，以免对消化道造成二次损伤引起消化道出血；常规对患者进行大便隐血检查，及时发现消化道出血情况。

3.6 心理护理 由于病情发展迅速，表皮大面积红疹、脱皮、渗液甚至溃烂等客观上的刺激以及患者主观上的疼痛和痒感，易导致患者出现恐惧等不良情绪。对于此类患者，护理人员向患者交代病情的经过和治疗过程中可能出现的一些正常情况，解答患者提出的疑问，并向患者介绍之前治疗的成功案例，增加患者的信心。每天集中护理，减轻患者的痛苦，避免患者因焦虑烦躁而病情加重，缓解不良情绪。

4 总结

中毒表皮坏死松解症患者以皮肤黏膜损害为主，故护理过程中应加强皮肤黏膜的管理，及时清除双眼分泌物，做好口腔护理，密切观察腋下、会阴部、腹股沟处的皮肤，擦拭复方桐叶烧伤油的同时给予充分暴露。此外，所有护理操作过程需注意减少患者的痛苦，密切观察患者的生命体征和营养状况，关注患者电解质紊乱情况，加强患者的心理护理，给予相应的人文关怀，缓解其入院后的恐惧心理，增加治愈信心。