非动脉瘤性蛛网膜下腔出血的病因分析

胡天羽，崔书奎，李运飞，张丽芳

（1.长治医学院，山西 长治 046000；2.山西医科大学附属长治市人民医院神经内科，山西 长治 046000）

0 引言

蛛网膜下腔出血是指脑表面、脑底部或脊髓的血管破裂，血液进入蛛网膜下腔后引起对应症状的一种脑血管病，占所有脑卒中的5%～10%。其中，颅内动脉瘤破裂最常见，约占蛛网膜下腔出血的85%，是其最常见原因，其次为中脑周围出血(perimesencephalic subarachnoid hemorrhage，PMSAH）、脑血管畸形、烟雾病、颅内静脉血栓形成等，比较少见的如脑肿瘤、结缔组织病、血管炎、凝血障碍性疾病和抗凝治疗并发症等。仍有部分患者病因不能明确。

1 非动脉瘤性中脑周围出血

中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血(perimesencephalic nonaneurysmal subarachnoid hemorrhage，PNSH）是一种良性非动脉瘤性的蛛网膜下腔出血，约占非动脉瘤性蛛网膜下腔出血的85%。早在1991年，Rinkel等人给出了中脑周围出血的定义：出血中心几乎仅在中脑前面的脑池，可向环池基底部扩展，可随脑脊液循环进入侧脑室枕角，通常不向侧裂池外侧扩展，无脑室内血肿。目前很多研究表明Rosenthal基底静脉结构异常与PNSH的发生有关。van der Schaaf等人研究发现PNSH病人的基底静脉保持了较原始的回流形式，大部分中脑出血患者的基底静脉直接引流到硬脑膜窦，而不是Galen静脉，证实了Rosenthal基底静脉（BVR）的原始引流与P N S H 密切相关[3]。此外，Valsalva动作在内的过度剧烈运动在PNSH的发作中起着重要的诱因作用。体力运动增加胸腔内压力，颈内静脉回流受阻，颅内静脉扩张及压力升高，最终导致静脉或毛细血管破裂[3-4]。另外也有理论包括基底端夹层动脉瘤、高位脊动静脉瘘、静脉狭窄或高血压或静脉出血等也是造成中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血的可能原因。

最常用的影像检查是CTA，但是DSA仍然是排除大血管病因的黄金标准。中脑周围出血倾向一般较轻，如果持续出血，出血静脉周围的局部压力会升高，导致出血静脉受压并最终闭塞，这也有助于中脑周围出血的良好预后。非动脉瘤性中脑周围出血复发出血风险很低。

2 脑凸面蛛网膜下腔出血

凸面蛛网膜下腔出血患者占比约为所有蛛网膜下腔出血的 5.8%～7.5%，通常指出血仅局限在大脑凸面相邻的脑沟内，周围的脑实质或脑室、脑裂或基底池不会受累[6]。它的病因基本分为血管性和非血管性两种，前者包括淀粉样脑血管病（CAA）、可逆性脑血管收缩综合征（RCVS）、脑静脉血栓形成（CVT）、颈内动脉狭窄、可逆性后部脑病综合征（PRES）、动脉粥样硬化性脑动脉闭塞或狭窄、动静脉瘘、脑血管畸形、血管炎、脑动脉夹层等，后者包括凝血功能障碍、脑肿瘤、脑脓肿等，其中，淀粉样脑血管病、可逆性脑血管收缩综合征、脑静脉血栓形成、颈内动脉狭窄、可逆性后部脑病综合征可能是凸面蛛网膜下腔出血的主要病因，约占66.67%[5-6]。

此外，年龄也是其影响因素，60岁以下患者通常是由于可逆性脑血管收缩综合征,这可能是与脑调节功能的短暂性紊乱造成脑动脉管壁张力的突然变化有关[7]；60岁以上患者病因大多为淀粉样脑血管病，β肽等淀粉样物质在脑内沉积造成脑膜动脉管壁弹性减弱而破裂[5]。目前有研究发现我国脑凸面出血最常见病因为粥样硬化性脑动脉狭窄或闭塞[6]。该病与血管畸形破裂或脑动脉瘤破裂出血不易辨别，行腰椎穿刺术多无血性脑脊液表现，较难诊断。出血量少时，极易被漏诊误诊，导致病情延误，增加致残率、致死率。

3 脑动静脉畸形

脑动静脉畸形为一类发生在大脑幕上或幕下的先天性脑血管发育异常所造成的疾病，发病率约为0.05%～0.52%，是青年脑出血的重要原因。约有50%～68%的患者出现脑实质出血，其余为脑室出血或蛛网膜下腔出血[10]。常见发病位置是大脑半球，其次是小脑，脑干或脊髓。此病通常被认为是由于胚胎发育时中胚层发育异常导致非正常发育的畸形动静脉相互衔接形成短路所产生的形状不规则的血管团[10,17]。近年来的研究发现，脑动静脉畸形血管的血管构筑，如畸形血管病灶的大小、供血血管大小及数量、引流动脉的大小、数量与引流模式，与其出血风险密切相关[8-9]。而有关各个影响因素与出血相关性的研究结论还不尽一致，有待更广泛的研究和进一步证实。

硬脑膜动静脉瘘属于脑血管畸形的一种，约占其中10%～15%，指硬脑膜的动静脉之间的不正常交通。它的供血主要靠硬脑膜动脉或脑动脉硬脑膜支，回流到脑膜静脉或静脉窦。此病的临床及影像表现呈现多样化，易造成漏诊和误诊，所以实际发病率可能更高[11-12]。平均患病年龄在50～60岁，成年人的硬脑膜动静脉瘘大多是后天病变；儿童大多是先天性病变[13]。硬脑膜动静脉瘘常见于左侧海绵窦、乙状窦和横窦[29]。它的病因涉及许多因素，例如静脉系统异常，肿瘤引起静脉窦阻塞，静脉窦或隐匿性静脉血栓形成，全身血栓活性增加，头部外伤或手术等。患者经常有静脉窦闭塞，但其在瘘的形成中的作用仍不清楚。有研究认为硬脑膜动静脉瘘破裂的风险与瘘管静脉流出的模式相关。Borden分型最简单、最常用，它基于评估金标准DSA，根据血管引流特点将硬脑膜动静脉瘘分为三型，Ⅰ型：静脉窦直接引流，无皮质静脉引流；Ⅱ型：静脉窦直接引流，伴有皮质静脉引流；Ⅲ型：只有皮质静脉引流[13,29]。

4 脑底异常血管网病

脑底异常血管网病是双侧颈内动脉远端及分支近端管腔或Willis环自发性、进行性的狭窄或闭塞，且在脑底形成异常血管网，因形似烟雾，故又称烟雾病，由Takeuchi和Shimizu于1961年提出[14]。通常累及双侧大脑半球前循环，也可为单侧受累或合并后循环受累。亚洲发病率较高，约为3.16/每10万人[15]，可能与亚洲人17号染色体上的RNF213基因有关[16]。出血是烟雾病的主要临床症状。脑实质和脑室内出血在临床最多见，蛛网膜下腔出血少见，且多见于后循环动脉瘤破裂。硬膜上血管破裂是烟雾病患者SAH出血可能的主要原因。硬膜上血管，特别是眼动脉和脑膜中动脉，几乎直接穿过硬脑膜、蛛网膜下腔和软脑膜，为大脑供血，因此，它们易在直接或间接的头部创伤中受损[14]。烟雾病血管脆弱且多弯曲易破裂、后交通动脉分支或脉络膜前动脉的破裂也可能是烟雾病中SAH的原因。另外，动脉硬化、脑膜炎、自身免疫性疾病、脑肿瘤及头部创伤等多种临床疾病也与其发病相关[15-17]。

5 中枢神经系统血管炎

较少见，是指大脑、脊髓和脑膜血管发炎和破坏的多种病变，分为原发性和继发性两种。原发性中枢神经系统血管炎发病率约为2.5例/100万人，是指血管炎仅限于中枢神经系统而没有其他系统参与。中枢神经系统继发性血管炎是有全身的炎症或感染过程[18-19]。继发中枢神经系统血管炎取决于潜在的原发疾病，例如结节性多发性动脉炎患者中有10%发生缺血性中风和脑出血。多发性血管炎及伴多血管炎的肉芽肿病可能与脑出血或蛛网膜下腔出血有关[20]。血管炎引起的颅内SAH常见于脑凸附近，头颅CT表现为脑沟内高密度[21]。

6 颅内静脉系统血栓形成

脑静脉系统血栓形成极少见，占全部脑卒中0.5%～1%，常见于30～40岁的成年女性，每年每百万人中发生3～4例[22]。其原因和危险因素很多，比如口服避孕药、怀孕、感染、脑肿瘤、凝血功能障碍疾病、外源激素和遗传性血栓形成等，这些均能改变静脉血流。脑静脉中一旦形成血栓，血栓延伸就会阻塞静脉窦引流，静脉压力升高导致脑水肿，甚至导致梗塞和出血。表现为非动脉瘤性蛛网膜下腔出血的患者很少见，多局限在单个或少数皮质脑沟中或中脑池[23-24]。肺栓塞是急性CVST最主要的致死原因。由于该病发病时没有特定的临床症状，因此不易对其进行早期诊断[22]。

7 颅内肿瘤

最常见的良性颅内肿瘤是脑膜瘤，占所有原发性颅内肿瘤的19%，报告的脑膜瘤出血率约为0.5%～2.4%。Bošnjak等人的研究表明，脑膜瘤出血可能是由于供血血管的代偿性扩张，或是由于血管生成，小动脉，小静脉或未分化的血管壁变薄破裂。肿瘤细胞直接入侵血管，广泛的肿瘤坏死导致卒中性出血，硬膜下静脉的拉伸和破裂，和肿瘤外因素引起的出血，例如年龄大于70岁或小于30岁，脑外伤，高血压，糖尿病，血液异常和抗凝。脑室或脑凸面是主要的出血部位[25-26]。

8 其他

凝血障碍性疾病及抗凝治疗不仅容易发生全身性出血，而且还会增加脑出血的风险。例如血小板减少、凝血因子缺乏、弥漫性血管内凝血、肝功能障碍等[27-30]。由于慢性肝炎，严重的慢性酒精中毒或肝硬化引起的肝功能障碍可能会破坏血小板聚集和与内皮的相互作用，从而导致出血风险高。维生素K缺乏症可导致凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）和蛋白（S，C和Z）合成受损，从而导致肝功能障碍并导致出血。华法林抑制维生素K环氧还原酶（VKORC1），这是凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ以及蛋白质C和S在肝脏中合成所需的酶，所以应用华法林需要监测凝血功能尤其是国际标准化比值(INR)，小心出血情况。与各种主要病因（包括恶性肿瘤和癌症治疗）相关的弥漫性血管内凝血病（DIC）可能导致血栓形成阶段凝血因子的消耗以及出血。血小板减少和抗血小板抗体可能会损害凝血过程导致出血。

在所有SAH病例中，还有约1%是由于脊髓疾病引起的。脊髓出血发生率很低，主要为外伤，其中又以颈髓段最常见。脊髓动静脉畸形是非创伤性脊髓出血的最常见原因，大约10%的脊柱动静脉畸形患者的初始表现为SAH，其次是脊柱内肿瘤[31-33]。另外，还有大概5%的非动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者，目前影像检查均不能明确出血的结构性原因，出血病因、来源仍有待探索。对于原因不明的蛛网膜下腔出血，基本需要重复做脑血管造影术，因为在首次血管造影术中，存在约4%～30%的病例的动脉瘤等结构异常被遮盖。另外，血管造影术的特定时间可能无法检测到涉及血管痉挛的破裂动脉瘤。随着影像技术的不断发展，被误诊为不明原因的蛛网膜下腔出血的病例会逐渐减少。

9 结语

综上所述，非动脉瘤性蛛网膜下腔出血病因复杂、表现多样，各因素之间又相互作用、相互影响。探究清楚患者的病因，才有可能从根本上延缓甚至阻止病情发展，改善患者的预后。所以，我们需要进一步探索和研究非动脉瘤性的蛛网膜下腔出血，希望有更多、更优秀的研究投入这一方面，临床医生也应给予一定的重视，通过早期发现、早期诊断，对患者的相关治疗策略、康复及预后都有着重要的意义。