中医药治疗代谢相关脂肪性肝病思路与方法

陈雅娟，熊红萍，范丁方，黄琴，蔡舒婷

（1.福建中医药大学，福建 福州 350122；2.厦门大学附属福州第二医院，福建 福州 350007；3.福建医科大学第三临床医学院，福建 福州 350007）

0 引言

代谢相关脂肪性肝病(Metabolic associated fatty liver disease，MAFLD)原名为非酒精性脂肪性肝病( Non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)，在2020年4月被国际脂肪肝专家小组[1]正式提出，其全球患病率高达25%[2]，预计2030年将达到33%[3]。近10余年研究表明[4]，MAFLD不仅引起肝脏损伤，也可累及多种肝外系统，形成多系统并发症。心血管疾病是其首要死亡原因，其次为肝外恶性肿瘤，最后才是肝相关死亡[5]。该病严重危害患者健康，增加医疗成本，加重经济负担。因此，代谢相关脂肪性肝病防治尤为重要。

目前，现代医学主要围绕调脂、保肝、饮食、运动康复、健康宣教、移植手术等方法进行干预，但仍尚无特效药获批。而中医药在MAFLD治疗上具有整体调节、多靶点、多途径、个体化等优势，可以一定程度上促进MAFLD逆转。故笔者针对MAFLD的中医诊疗思路与方法进行归纳、总结。

1 中医对代谢相关脂肪性肝病的认识

MAFLD在中医学中无明确记载，既往多将NAFLD归属于中医学“肝癖”“癥瘕”“胁痛”“肥气”“肝瘅”等范畴[6-7]。随着研究的深入，许多医家对MAFLD的中医命名进行补充。仝小林教授[8]指出中医综合防治代谢相关脂肪性肝病应从“脾瘅”着手，郭姣教授[9]基于糖脂代谢将其归属于“瘅浊”范畴，张声生教授[10]结合古籍研究，提出将“肝瘅”扩充为代谢相关性疾病范畴。MAFLD的病机主要归纳肝气失疏、脾失运化、痰瘀互结、脾肾两虚，其病位多在肝、脾、肾[11]。目前，MAFLD尚无统一中医辨证分型标准。

2 中医诊疗策略

2.1 基于分消走泄论治

“分消走泄”思想始见于《素问·至真要大论》：“湿淫于内，……，以淡泄之”。清代名家叶天士在其《温热论》中“再论气病有不传血分，……或如温胆汤之走泄”，正式提出“分消走泄”理论。后世医家在此基础上深入探究，抓住湿热邪气致病特点，将分消走泄法运用于MAFLD。季能博等[12]运用分消走泄法：在上则宣发肺气以通调水道，在中则健脾运湿或燥湿化痰，在下则淡渗利湿。孙晓红等[13]采用四合汤（三仁汤+泽泻汤+茵陈蒿汤+柴胡舒肝散）治疗本病，指出四合汤不仅可以改善患者乏力、腹满、倦怠嗜卧、便溏症状，还可以改善患者肝功能指标。相关研究表明，苓桂术甘汤能够增加肝糖原分解、减少合成从而改善MAFLD脂肪变性[14]。茵陈蒿汤能够有效降低胆固醇含量，同时可以明显降低动脉粥样硬化风险，改善脂肪沉积[15]。临床研究发现[16-19]，在MAFLD伴随肥胖、高血压、肝硬化腹水、2型糖尿病等疾病中运用分消走泄法治疗，临床效果良好。

2.2 基于浊毒致病论治

中医认为MAFLD的致病因素包括：气、血、痰、瘀、毒，国医大师李佃贵教授[20]将其总结为“浊毒”概念，指出“浊毒”不但是损害人体气血阴阳及脏腑经络的致病因素，也是积聚于人体内的病理产物。浊毒是导致脏腑功能失调，气血运行失司的主要原因之一。党中勤教授基于“浊毒理论”，提出肝脂康方（陈皮、白术、茯苓、金钱草、泽泻等）治疗MAFLD[21]，研究表明发现肝脂康方能够调节脂质代谢、改善肝脏组织病理形态、改善肝功能[22]。王彬等[23]认为本病呈渐进式动态发展，应基于辨证论治前提，进行分期论治，指出早期为血浊内蕴，应健脾化浊为首；中期为毒损肝络，应清热解毒为主；后期为毒瘀互结，应活血散瘀为重。苏赵威等[24-26]在临床实践中发现活血祛瘀类经方可以改善血脂代谢，减少肝细胞损伤。

2.3 基于气机升降论治

气机升降理论溯源于《黄帝内经》：“非升降，则无以生、长……藏”。李东垣强调治病从脾胃论治，指出气机升降平衡体内水谷精气方可正常运行[27]。《四圣心源》提出：“脾升则肝肾亦升，……，故火金不滞[28]”。《血证论》有言“食气入胃，……全赖肝木之气疏泄……水谷乃化”，指出体内脏腑气机升降与气血津液之间的密切关系。肝疏泄正常，则助于脾胃运化，两者升降有序则气机往复有循。反之，当脾胃运化失司，肝木条达受制，则气机升降失常，气血津液运行受阻。赵琦教授[29]基于“气机升降”理论提出治疗MAFLD应当整体把握，以调理气机为主，兼顾化痰除湿、降浊祛瘀，运用祛脂愈肝汤合升降散加减治疗本病，临床疗效显著。成扬教授[30]认为本病是由于情志失疏，肝郁乘脾，脾失健运，痰浊、血瘀蕴结于肝而成。临床常运用升降散合小柴胡汤治疗，指出其在保肝降酶、调脂等方面效果明显，能够有效改善MAFLD临床症状。余江毅[31]认为清浊相干是MAFLD的核心病机，提出升清降浊，运转中焦，运用清浊方加减治疗，常有良效。

2.4 基于肝与大肠相通论治

明代《医学入门》有言：“……，肝与大肠相通”。肝具有疏泄功能，能够调节气机，使清阳升而运脾，使浊阴降而助胃受纳腐熟与大肠传导之功。符思教授[32]认为MAFLD是痰瘀郁结于肝，肝失条达，浊阴不降，导致大肠传导失常，魄门开阖失司。提出化浊祛瘀方治疗本病应抓主症、分阶段治疗，在治疗过程中始终注意肝与大肠同调，临床疗效颇丰。在诊疗思路上，中医学的“肝与肠相通”理论与现代研究“肝-肠轴”理论相互印证。研究显示，病菌及其代谢产物能够导致肠道内皮屏障功能失调，促使细菌移位，引起肠道和肝脏炎症[33]。孙建光[34]指出，健脾化浊饮（炒薏苡、泽泻、麸炒苍术、云茯苓、决明子、麸炒白术、陈皮、荷叶等）能够减轻MAFLD患者胰岛素抵抗。杨洪超等[35]通过动物研究，发现健脾化浊饮不仅可以明显减轻MAFLD 大鼠肝脏脂肪变性及炎症反应，还可以调节肠肝轴体系，且肠道细菌可能是其关键因子。

2.5 基于态靶辨治

仝小林教授[36]认为指出本病是以中满内热为核心病机，其病位主要是在肝和脾，认为中医治疗代谢综合征可从“脾瘅”角度入手，而MAFLD的综合防治也包括其中。仝小林教授用“郁、热、虚、损”高度概括了“脾瘅”的全部发展过程，提出“郁壅”、“湿热”、“瘀虚”三种复合态[37]。临床上审证求因，以行气开郁、消膏化浊为原则，重视早期治络，未病先防、截断病程；辨虚实，识病期。通过收集患者四诊信息，评估患者偏态情况，基于中医基础理论运用靶方整体调态；同时借助现代诊疗技术及药理研究成果，使用病靶、症靶、标靶中药，改善肝脏相关指标、临床症状，大大提高了治疗的精准性。

2.6 基于治未病理念调护

中医治疗MAFLD时除了口服治疗外，还擅长运用治未病思维调理该类疾病。研究表明太极拳、八段锦、站桩等中医传统功法[38]，可以改善肝脏功能，调节糖脂代谢[39]。施卫兵教授[40]认为本病预防重于治疗，运用“中医截断法”提出运动联合健脾助运饮食处方治疗本病。陈净殊[41]基于吕仁和及陈汉玉老师“十八段锦”及“罗汉功”改良传统运动，发现该运动处方对改善中心肥胖型MAFLD患者的血糖、血脂、胰岛素抵抗等方面颇有良效。此外，穴位埋线、穴位贴敷、腹部推拿、针刺运动疗法可以综合改善患者症状，起到抑制食欲、减脂效果[42]。孟胜喜等[43]通过针刺足三里、肾俞、丰隆、太溪等穴位治疗MAFLD患者，研究结果显示，针刺运动能够有效改善此类患者的肝功能、血脂指标以及肝脏影像学表现，临床效果显著。董宏强等[44]采用自制中药降脂膏进行贴敷神阙，结果显示其总体有效率高达94.4%。黄晶晶等[45]治疗MAFLD时注重辨别中医体质，根据体质予以药食同源的个体化饮食方案。此外，中医还强调顺应四时调整生活作息、食饮有度、劳逸结合。

3 结语

综上所述，中医药治疗MAFLD以整体观念为原则，通过中药口服、针刺运动、饮食指导、气功康复等方式，减少体重、减轻胰岛素抵抗，将疾病关口前移。中医除了治疗肝脏本身，还可以调节肝外疾病。由于MAFLD起病隐匿，早期常“无症可辨”，给临床带来一定难度。随着中药药理研究不断深入，除了辨证施治，中医药具备多靶点特色，运用中药靶向进行精准治疗。现代医学虽然对于MAFLD的药物治疗应答不佳，但可以借助其现代影像学检查、肝纤维化指数模型等早期识别，对于基因遗传、肠道菌群异常、绝经女性等人群引起重视，早期干预。因此，对于MAFLD的治疗中医与现代医学可以相互借鉴，不断发展，指导临床。