低分子肝素辅助诊断老年重症肺炎的研究进展

石金宇，高万朋，郭林彬，胡成槐

（天津中医药大学第二附属医院急诊科，天津 300100）

0 引言

重症肺炎是人类呼吸系统中常见的因感染所致的危重病症，在当今老龄化人口增多的形势下，老年人重症肺炎的发生率和病死率均呈上升态势[4]。有相关的流行病学数据显示，老年重症肺炎患者的病死率可达55%[5]。老年病人由于年纪增大、机体免疫抵抗力逐渐减弱，且蛋白质等营养素的大量消耗引起营养不良，可能逐步降低机体抵抗病原菌的能力和重要脏腑器官，最容易进展为脓毒血症以及多脏器功能衰竭，以至威胁生命[6]。老年重症肺炎常会并发凝血功能改障碍，同时炎症反应与脓毒症的严重情况有一定相关性，低分子肝素做为抗凝治疗药物的代表，在抗凝的同时，也可以改善脓毒症患者的预后，在治疗脓毒症的过程中低分子肝素拥有广泛的应用空间[7]，低分子肝素辅助诊断的老年重症肺炎，在临床上已获得了较好的疗效[8]。现就低分子肝素辅助治疗老年重症肺炎的疗效综述如下。

1 低分子肝素的药理作用

1.1 抗凝血

抑制凝血酶 (FⅡa)和凝血活性因子 (FXa)是肝素的主要抗凝功能，二者都依托肝素的戊糖结构和抗凝血酶Ⅲ (AT-Ⅲ)的组合而产生。肝素还能通过与抗凝血酶ⅲ的融合，进而提高凝血酶、凝血活性因子的能力，而肝素想要起到对其抑制，需要直接与凝血酶结合；然而，肝素对凝血活性因子产生的作用，并不需要与其结合。前者发挥作用需要肝素分子必须具有相应的宽度(至少拥有十八个单糖长度)，但后者发挥作用并不明确要求肝素的最低分子质量。低分子肝素长度较短，通常不大于十八个糖苷键，故其抗凝血活性因子的效果要大于抗凝血酶的效果[9]。

1.2 抗血栓

凝血酶的活化是血栓产生的主要原因之一，而低分子肝素则能够通过拮抗凝血活性因子而对凝血酶的活化形成较好的抑制作用，因为毛细血管内皮在将低分子肝素吸入后，会释放出一种组织纤维蛋白溶系统酶原活化因子，从而使其所形成的纤维蛋白溶效果更为突出。纤维溶解药物对血小板形成的有效诱导，对低分子肝素及对二磷酸腺苷对血小板凝聚的促进作用得到了有效控制，对凝血酶和凝血活性因子的控制则能充分发挥其抗血栓功能[10]。

1.3 抗炎

通过现阶段研究，低分子肝素的抗炎效果在临床上还没有全部确定，但部分研究者提出其抗炎效果和抑制凝血活性因子活性之间有一定的关联，换而言之，抗炎效果与抗凝血之间有着必然的关联，从而利用这些途径达到了抗炎效应。现阶段，研究者正重视低分子肝素的抗炎效果，其透过对滚动粘连相互作用的有效控制可达到对肿瘤坏死因子α的有效控制，从而防止了出现大量白血球聚集的状况[11]。肝素结合蛋白可影响血管内皮细胞功能，由于毛细血管内皮渗透性的增强，炎性细胞因子水平进一步升高，当病人机体中肝素结合蛋白含量升高时可引起休克等危重症的出现[12]。低分子肝素选择性较强，分子量较低，更易于与细胞血清中的肝素结合蛋白结合，因而抑制了细胞内释放肝素结合蛋白的产生功能，因而具有较好的抗凝效果[13]。临床应用后能明显减少病人血浆中肝素结合蛋白的含量，具有缓解患者的炎症病情的疗效。

2 临床疗效

2.1 可能改善患者凝血功能

老年重症患者在疾病时期，他们的凝血功能和纤溶系统都会发生失调的情况。另外，凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血酶原时间(APTT)均会随着年纪的增加而减少，再加上老年人患者本身的凝固因素活力也较高，与青少年病人比较，老年病人更易于发生血液凝固功能障碍[14]。所以，通过对老年人或重症感染病人的血液凝固功能指数进行测定，就可以通过对其指标改变情况评价患者的病情严重程度和预后。高玲[15]将128例老年重症肺炎病人随机分成对照组61人与治疗组67人，由对照组进行常规诊治，治疗组在常规诊治基本上增加低分子肝素，疗程7天，治疗后对照组凝血酶原时间(13.50±2.35)，治疗组(13.21±2.80)；对照组活化部分凝血酶原时间(18.22±3.09)，治疗组(17.46±2.85)，二组差异无统计意义(P＞0.05)，因此得出结论，低分子肝素在对老年重症肺炎实施辅助诊断时具备一定可行性。何强[16]共选择了94例老年重症肺炎病人为主要研究对象，并分成了研究1组和研究2组，每组各47例；研究一组予以常规抗炎对症治疗，研究二组在常规抗炎对症治疗的基础上予以低分子肝素治疗，治疗7天，结果显示研究1组的凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间要比研究2组的临床数据显著升高(P＜0.05)，差异具有统计学意义。老年重症肺炎患者由于其常伴血液凝结纤维蛋白溶解系统功能障碍，因此给予低分子肝素辅助治疗可能有助于提高病人的血液凝结纤维蛋白溶解系统功能。

2.2 改善患者动脉血气分析参数

动脉内血气分析是对老年重症肺炎患者最常用的检验方法之一，同时也是评价患者疾病程度的重要指标之一，可以通过血气分析仪来测定血浆的酸碱度及其溶解于血浆中的气体(氧气、二氧化碳)，从而确定出病人的缺血和缺氧程度及其中是否出现了酸碱平衡障碍。动脉血气分析的主要检验指标为酸碱性(pH)、二氧化碳成分压(PaCO2)以及血液氧合指数(OI)[17]。杨丽娟等[18]将92例老年重症肺炎患者分为常规组和辅助组，每组46人。常规组采取常规治疗方法，而辅助组在常规疗法的基础上，应用低分子肝素进行治疗，连续治疗7天，治疗后，常规组的PaCO2为(50.7±7.2)mmHg，pH为(7.3±0.2)，OI为(321.4±8.5)；辅助组的PaCO2为(39.2±6.0)mmHg，pH为(7.6±0.9)，OI为(344.7±7.3)。常规组的主动脉血气分析指数要显著小于辅助组。简丽娟[19]将66名老年重症肺炎患者分为对照组33人，观察组33人。其中，对照组予普通对症抗炎治疗，而观察组在普通对症抗炎治疗的基础上，给予以低分子肝素辅助治疗，经过7天综合治疗后，对照组的PaCO2为(50.46±7.82)mmHg，pH为(7.24±0.07)，OI为(325.37±8.42)；观察组的PaCO2为(39.41±6.12)mmHg，pH为(7.43±0.06)，OI为(343.43±7.06)。二组结果都有统计学意义(P＜0.05)。因此应用低分子肝素对老年重症肺炎病人进行辅助治疗，能够有效改善病人的血气分析相关参数。

2.3 改善患者炎症指标水平

重症肺炎病人由于严重病毒感染而激发机体内的炎症反应，影响患者凝血功能[20]，因而容易引起全身炎症反应综合征，又或者出现多脏器功能障碍综合症，进而影响单核巨噬细胞释放出大批的肿瘤坏死因子和白细胞介素等炎症因子，进而引起机体的血凝固功能失调，产生微循环血栓，而微循环血栓也可引起弥散性毛细血管内凝血，从而加剧肺、心等器官病变，导致多器官功能障碍，造成恶性循环[21]。C反应蛋白(CRP)与降钙素原(PCT)均可反映出机体炎症水平。孙玉冰[22]选取了80名老年重症肺炎病人分成观察组和参考组，每组各40例。对照组予以常规对症处理，治疗组在常规对症基础上予以低分子肝素治疗，连续治疗7天。治疗后，治疗组患者C反应蛋白、降钙素原数值均显著低于参考组，具有统计学意义。仝欣杰等[23]将100名老年重症肺炎患者分为对照组与试验组，每组50名，对照组给予常规对症处理，治疗组在常规对症基础上加用了低分子肝素疗法，持续治疗14天，观察患者的C反应蛋白和降钙素原PCT。在治疗第7天和第14天时，实验组C反应蛋白水平均显著低于对照组，但降钙素原变化无统计学意义。说明低分子肝素可以有效控制炎症反应，并保护人体毛细血管内皮细胞的正常生成，进而有效地促进整体循环。

2.4 改善患者APACHE Ⅱ评分

APACHEⅡ评分体系是目前运用于临床危重症患者疾病评价的最常用的评价体系，是老年危重病患者住院死亡的独立预测因素，主要应用于评价危重患者疾病的严重影响程度、预后以及临床研究价值，是目前中国国内评价危重病患者病情严重影响程度的统一标准[24]。张宏艳[25]将84名老年重症患者随机分为对照组和检查组，每组42例。对照组则给予以传统的方式处理，观察组在常规疗法基本上结合低分子肝素疗法，并持续治疗7天，结果观察组APACHEⅡ评分(13.91±3.05)要明显低于对照组APACHEⅡ评分(17.01±4.26)(P＜0.05)。胡晶晶[26]将60名老年重症肺炎病人根据入院先后分成了对照组和研究组，每组三十例，对照组使用抗生素干预，研究组则在此基础上增加低分子肝素的辅助和防治，连续治疗7天，观察两组APACHE Ⅱ评分。结果，治疗组APACHE Ⅱ评分为(14.01±4.36)低于对照组APACHE Ⅱ评分为(18.96±4.17)(P＜0.05)。说明低分子肝素辅助治疗老年重症肺炎患者，能有效改善患者临床表现以及APACHEⅡ评分，进而改善患者病情。

3 展望

综上所述，肺炎是人类呼吸系统中普遍且严峻的病症之一，它也是导致世界范围内人群死亡率增高和对社会发展负担加重的主要因素之一。绝大部分老年重症肺炎患者会同时出现肺血管微血栓，甚至呼吸功能降低。低分子肝素在临床使用上可以有效预防肺血管微血栓的形成，从而达到较好的预后。临床上应用低分子肝素辅助治疗老年重症肺炎时，能改善患者的凝血功用，改善动脉血气分析参数，降低患者炎症指标水平和降低APACHEⅡ评分，从而可以改善老年重症肺炎的预后。但本文纳入大规模的多中心临床研究较少，希望能开展更多多中心、随机对照研究，从而进一步明确低分子肝素在老年重症肺炎中的治疗作用。