椎动脉夹层的彩色多普勒超声诊断价值探讨

张 丽，鞠现霞，孙 征，王 辉，刘 斌

（泰安市中医医院超声科 山东 泰安 271000）

椎动脉夹层（vertebral artery dissection，VAD）是指因各种原因导致椎动脉内膜的撕裂，或血管壁滋养动脉破裂出血，血液成分透过破损的椎动脉内膜进入管壁，导致管壁剥离分层、形成壁内血肿或双腔结构，进而导致血管内径狭窄、闭塞或瘤样改变的一种疾病。颈动脉超声检测（ultrasound of cervical artery，UCA）是近年以来无创性诊断和评估颈动脉病变的有效方法，可动态、实时、多切面、多角度观察椎动脉管壁及管腔结构，通过彩色多普勒观察血流的充盈的情况，通过脉冲多普勒了解血流动力学改变。

有研究报道，VAD发病率虽然较低，却是青年人群发生卒中的重要原因[1]，约80%的VAD患者会发展成为后循环缺血。现将本院脑卒中中心成立以来自2018年11月—2022年4月收治的11例椎动脉夹层患者做回顾性分析，旨在探讨规范化颈部动脉彩色多普勒超声检查在椎动脉夹层诊断中的实用价值，进一步提高临床、急诊科室对本病的认识和重视，以期为后续的诊断和治疗提供参考价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年11月—2022年4月于泰安市中医医院经彩色多普勒超声诊断、数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）确诊的11例椎动脉夹层患者。11例患者中男7例，女4例；年龄29～68岁，平均44.9岁；患者既往有高血压病史4例，合并高血脂1例，吸烟史1例，头颈部按摩史3例，无明确病史3例；所有病例均有不同程度头晕症状，合并头痛3例，合并颈部疼痛3例，合并行走不稳2例，合并呕吐2例，合并锁骨上窝隐痛1例。

1.2 方法

使用Philips G4iu22彩色多普勒超声诊断仪，主要使用L9-3线阵探头及C8-5凸阵探头，配合C5-1、S4-1探头，应用血管超声检查模式，必要时结合经颅彩色多普勒超声检测颅内段椎动脉的情况。患者取仰卧位，暴露颈部，头部轻微歪向对侧并仰伸，根据中国脑卒中血管超声检查指导规范进行[2]。常规检测双侧颈总动脉、颈内外动脉、椎动脉及锁骨下动脉，合并颈部疼痛部位重点进行扫查。椎动脉按走行分4段：V1段—椎动脉开口至椎动脉入颈椎的横突孔处；V2段—椎动脉在第2～6颈椎横突孔内的走行部分；V3段—椎动脉入寰椎后走行至枕骨大孔和硬脑膜处部分；V4段—从硬脑膜走行至与对侧椎动脉交汇的部分。沿椎动脉走行区自开口至V3段进行扫查，多角度观察椎动脉各段管径及内-中膜的改变、血管内的回声、走行情况，彩色多普勒血流成像（color Doppler flow imaging，CDFI）观察血流充盈情况、血流方向，脉冲多普勒（pulsed wave Doppler，PW）观察椎动脉的血流动力学的相关变化，测量记录健侧和患侧病变部位的峰值流速、舒张末期流速、血流阻力指数、血管搏动指数等，观察频谱形态，并监测有无锁骨下动脉窃血及无名动脉的情况。对全部患者的影像学检查进行分析，内容包括：发生部位、累及范围、内径变化、壁间血肿、漂浮内膜、管腔狭窄程度、病变远段及近段的血流动力学的改变等。

2 结果

2.1 病变累及部位

11例患者中6例发生于右侧椎动脉，4例发生于左侧椎动脉，1例为双侧椎动脉夹层；共累及12条血管，累及V1段2条，累及V2段3条，累及V1～V2段3条，累及V1～V3段4条。

2.2 声像图表现

2.2.1 壁内血肿型椎动脉夹层9例声像图显示 椎动脉管腔内可见长厚度不等、部分病例呈螺旋状低回声-壁内血肿（图1），残余管腔不均匀变窄，原始管腔部分增宽；CDFI可见管腔内血流束不均匀变细，PW显示7例峰值流速减慢（图2），4例峰值流速不同程度增快（图3）。

图1 超声二维灰阶成像

图2 脉冲多普勒频谱

图3 脉冲多普勒频谱

2.2.2 双腔型椎动脉夹层 2例声像图显示：椎动脉管腔内探及膜样强回声，可见真假双腔，真腔变窄，CDFI显示真腔内血流变细，色彩明亮，PW表现峰值流速增快、搏动指数增高，假腔因血流受阻而缓慢，颜色偏暗淡，呈反向血流，表现为红蓝血流相间（图4）。

图4 CDFI成像

3 讨论

随着生活方式、饮食结构和疾病谱的变化，卒中的发病有年轻化的趋势[3]。其中颈部动脉夹层导致的脑梗死占青年卒中的比例为8%～25%，以颈内动脉夹层和VAD最为常见[4]。VAD已引起临床医生的广泛关注，每年发病率为1～1.5/10万[2,5]，是青壮年后循环缺血的重要病因，可导致椎基底动脉供血区域的栓塞、出血，或者缺血性卒中[6]，因此早期对其作出快速而且准确的诊断尤为重要。

VAD主要与血管先天性因素、肌纤维发育不良、颈部的损伤、急性感染、同型半胱氨酸水平升高等有关，动脉粥样硬化、高血压等也可使其发病率增高[7-8]，近年来随着生活水平的提高，颈部按摩保健的人群增加，手法不当及部分先天性椎动脉走行变异都可能成为椎动脉夹层发生的诱因，而咳嗽过度、喷嚏、呕吐、颈部的过度屈伸、颈部的旋转不良等动作也不容忽视。血管弹性是维持血管正常生理功能的重要特性，颅外段椎动脉的中膜及外膜较厚，弹性纤维较多，血流与弹性血管壁持续作用使血液循环呈脉动性，血管紧张素转换酶能使血浆中的血管紧张素Ⅰ变为血管紧张素Ⅱ，使血管收缩，中膜的弹性纤维可使扩张的血管回缩，胶原纤维维持张力，管壁的运动直接影响压力波的传播速度和脉动特征，所以椎动脉发生夹层有不同的二维及血流动力学变化。椎动脉进入横突孔以后位置相对比较固定，当颈部屈伸不当或牵拉不当时，椎动脉在骨结构和韧带的限制下容易受伤，造成内膜或中膜破裂，夹层形成后易从内弹性膜向上向内进展，导致管腔狭窄甚至闭塞，血流减少，进一步损伤内皮细胞，从而血栓形成，引起供血不良、脑缺血、颈枕部疼痛或缺血性卒中等VAD最常见的早期临床症状，50%～60%的VAD患者出现后颈部或枕部疼痛[9]，患者症状与VAD的累及部位、椎动脉狭窄的程度、是否引起动脉-动脉栓塞关系密切，部分患者发病时仅仅表现为头晕和后枕部疼痛，由于夹层形成后血流紊乱、易致血栓，栓子脱落达颅内，可造成颅内的栓塞[10]，90%以上的患者出现脑缺血症状，通常累及脑干，其次是延髓背外侧、小脑半球和丘脑，部分患者也可无任何症状。本组病例均表现为不同程度的头晕、头痛，部分病例伴有颈部局部疼痛，笔者亦体会检查过程中仔细询问患者临床症状、体征及病史确有助于超声诊断[11]。

根据血管的结构特征将VAD分为双腔型、壁内血肿型、闭塞型和动脉瘤型四种类型[12]。本组病例未探及闭塞型和动脉瘤型，故在此不做讨论。VAD仅累及到血管内膜，超声显示为内膜的撕裂，血管内表现为真假双腔结构，如果病变累及到中层平滑肌层，超声显示为低回声的壁内血肿，超声可观察到颅外段椎动脉夹层的壁内血肿等直接征象，诊断可靠性高[13]，如果双腔型VAD的假腔内血栓逐步形成，即成为壁内血肿型VAD，也有研究认为壁内血肿是管壁滋养血管破裂出血所致[14]。

另外，V4段椎动脉中膜及外膜较薄，弹性纤维较少，肌层和外膜厚度只有颅外段椎动脉的2/3，且外弹力膜滋养血管少且发育不全，夹层多发生于肌层与外膜之间，易致血管瘤样扩张或破裂，出现蛛网膜下腔出血[15]。本组病例中6例患者PW峰值流速减慢，可能与患者就诊时间拖延，形成夹层后致壁内血肿较长，属于长段动脉狭窄病变有关。长段动脉狭窄引起的血流动力学改变与局限性动脉狭窄的血流动力学变化存在一定差异，如果狭窄长度较长，血管弹性降低，血液循环的脉动性减弱，血流量减少，管腔内血流速度则随之降低。

本研究病例较少，且着重于探讨彩色多普勒技术在颅外段椎动脉夹层中的应用价值，对于颅内段椎动脉夹层，受超声穿透力和分辨率影响，超声多普勒诊断有限制性，然而，血管狭窄的血流动力学有改变，狭窄处的流速增快，狭窄以远动脉的血流速度减低，表现为低阻力性血流频谱，狭窄以近的动脉流速相对减小，血流频谱呈相对高阻[2]。除外颅外段椎动脉阻力升高常见原因，例如先天性管径细，走行扭曲，动脉硬化等因素，对于颅内段椎动脉夹层，根据超声频谱多普勒测量颅外段椎动脉阻力情况，有助于提示临床进一步完善颅内外血管高分辨MRI、DSA等影像学检查明确颅内段椎动脉有无夹层等病变。

随着CDFI技术的不断发展和成熟，在国家卫生健康委员会脑卒中防治工程的大力推动下，颈动脉超声的规范化应用得到全面推广，VAD的检出率、准确率不断提高，给VAD患者的早期诊断和治疗提供可靠信息，彩色多普勒超声已成为椎动脉夹层首选的检查手段，具有重要临床价值。