拔管后经鼻高流量氧疗序贯治疗对重症监护室肺癌患者血氧和机械通气时间的影响

刘培培，张凯，崔艳红，孙潺，赵江

南阳市中心医院1呼吸与危重症医学科，2放疗科，河南 南阳 473000

肺癌是严重威胁人类健康的一种高发恶性肿 瘤，其发病率在中国男性所有恶性肿瘤中居首位，危害性极大，且疾病进展迅速，预后差，已成为中国甚至全球主要的公共健康问题[1]。肺癌的治疗方法较多，以手术切除为主的综合治疗仍为主要治疗手段，随着医疗水平和微创技术的进步，术后并发症发生率明显降低，但肺癌根治术对呼吸循环功能的影响仍较大，术后呼吸衰竭严重影响了临床疗效，也给患者带来了极大的身心负担[2]。当肺癌患者在根治术后出现呼吸衰竭时，急需进行机械通气以维持生命体征稳定，当患者病情好转，脱机后需采取有效的氧疗，以确保充足的氧气供给[3]。经鼻高流量氧疗（high-flow nasal cannula oxygen therapy，HFNC）主要由空氧混合装置、加湿加温装置和储氧式鼻塞构成，通过鼻叉输送加热、加湿氧气，提高输送气体流量[4]。研究表明，HFNC可显著改善呼吸衰竭急性期患者氧合，提高患者舒适度和耐受性；及时给予HFNC治疗还可有效避免血气指标持续恶化[5]。故本研究探讨重症监护室（intensive care unit，ICU）肺癌患者拔管后行HFNC序贯治疗对其血氧和机械通气时间的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年1月至2021年1月于南阳市中心医院行机械通气治疗且符合脱机标准的肺癌患者的病历资料。纳入标准：①符合《实用肺癌诊断治疗学》[6]中肺癌及呼吸衰竭的诊断标准；②年龄≥18岁；③机械通气时间﹥24 h；④无精神障碍和交流障碍；⑤临床资料完整。排除标准：①生命体征不稳定；②拔管后24 h内需再次插管；③非肺癌根治术所致呼吸衰竭。根据纳入、排除标准，共纳入91例肺癌患者，按照接受一线呼吸支持治疗模式的不同分为观察组（n=46）和对照组（n=45）。观察组中，男28例，女18例；年龄47～75岁，平均（61.05±6.74）岁；急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）为11～24分，平均（17.67±3.06）分；平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）66～94 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），平均（80.89±6.49）mmHg；序贯器官衰竭评估（sequential organ failure assessment，SOFA）评分4～21分，平均（12.17±4.16）分。对照组中，男29例，女16例；年龄 45～77岁，平均（60.86±6.19）岁；APACHEⅡ评分 12～24分，平均（18.13±3.59）分；MAP 69～95 mmHg，平均（81.16±6.86）mmHg；SOFA 评分 4～20分，平均（11.86±4.55）分。两组患者各临床特征比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准通过，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 治疗方法

两组患者均行血常规、心电图、肝肾功能等相关检查，并给予吸氧、支气管扩张、抗感染、化痰等常规治疗。对照组患者采用无创正压通气治疗，选择合适的口鼻面罩，调为S/T模式，将氧气流量控制在2～5 L/min，吸气压力和呼气压力控制在6～24 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）和 4～6 cmH2O，呼吸频率为12～16次/分钟，将氧气压力逐渐由小调大，直到患者感觉舒服。观察组患者给予HFNC治疗，将温度设定为36～37℃，流量设为35～60 L/min。两组患者治疗期间均由专业人员时刻监测患者病情和生命体征，调整各项参数，确保患者经皮动脉血氧饱和度（precutaneous arterial oxygen saturation，SpO2）≥90%。

1.3 观察指标

①一般情况指标：比较两组患者治疗前和治疗后 2 h的呼吸频率（respiratory rate，RR）、心率（heart rate，HR）及MAP。②血气指标：分别于治疗前和治疗后12 h采用血气电解质分析仪检测两组患者动脉血pH值、SpO2，并计算氧合指数[动脉血二氧化碳分压/吸入气氧浓度（partial pressure of carbon dioxide in arterial blood/fractional concentration of inspired oxygen，PaCO2/FiO2）]。 ③ 临 床 指标：统计比较两组患者拔管前机械通气时间、总机械通气时间、气管导管留置时间和ICU住院时间。④再插管率：再插管原因包括病情恶化、呼吸机相关性肺炎、机械通气患者营养不足、拔管指征掌握不准等因素，比较两组患者上述情况发生率，计算再插管率。⑤并发症发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计数资料以例数及率（%）表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；以P﹤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况指标的比较

治疗前，两组患者RR、HR和MAP比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）。治疗后2 h，两组患者RR、HR均低于本组治疗前，且观察组患者RR、HR均低于对照组，差异均有统计学意义（P﹤0.05）；两组患者MAP比较，差异无统计学意义（P﹥0.05）。（表1）

表1 治疗前后两组患者一般情况指标的比较

2.2 血气指标的比较

治疗前，两组患者pH值、SpO2及PaCO2/FiO2比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）。治疗后12 h，两组患者SpO2均高于本组治疗前，PaCO2/FiO2均低于本组治疗前，且观察组患者SpO2和PaCO2/FiO2均高于对照组，差异均有统计学意义（P﹤0.05）。（表2）

表2 治疗前后两组患者血气指标的比较

2.3 临床指标的比较

观察组患者总机械通气时间和ICU住院时间均短于对照组患者，差异均有统计学意义（P﹤0.05）；两组患者拔管前机械通气时间和气管导管留置时间比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）。（表3）

表3 两组患者临床指标的比较（d，±s）

表3 两组患者临床指标的比较（d，±s）

组别观察组（n=4 6）对照组（n=4 5）t值P值4.0 6±1.1 5 4.1 2±1.0 7 0.2 5 8 0.7 9 7 4.5 3±1.4 0 5.1 2±1.7 3 2.5 2 9 0.0 1 3 4.4 0±0.9 7 4.2 9±1.1 2 0.5 0 0 0.6 1 8 6.2 2±2.0 6 7.7 8±2.4 7 3.2 6 9 0.0 0 2拔管前机械通气时间总机械通气时间气管导管留置时间I C U住院时间

2.4 再插管率的比较

观察组患者再插管率为4.35%（2/46），与对照组的6.67%（3/45）比较，差异无统计学意义（P﹥0.05）。

2.5 并发症发生情况的比较

观察组患者并发症总发生率为6.52%（3/46），低于对照组的22.22%（10/45），差异有统计学意义（χ2=4.579，P﹤0.05）。（表4）

表4 两组患者并发症发生情况[n（%）]

3 讨论

肺部感染和呼吸衰竭是肺癌术后的严重并发症，也是导致患者死亡的主要原因。因肺癌患者肺功能受损，使肺组织顺应性下降，气道阻力增加，术后极易出现气道内分泌物潴留，这是造成呼吸衰竭的重要原因[7]。此外肺通气功能也与手术切除范围和患者自身情况关系密切，手术创面越大、手术时间越长，对患者免疫功能损伤越大；患者年龄越大，身体各项机能减退，烟龄越长则肺纤毛运动能力越弱，气道净化能力越弱，术后出现呼吸衰竭的可能性也会随之增加[8-9]。可通过术前全面准确地评估预防呼吸衰竭的发生，以及术后加强呼吸道管理、给予有效抗感染治疗和提高营养等措施尽可能降低呼吸衰竭对患者造成的损伤[10]。

HFNC可主动加湿加热来自空气/氧气混合器的气体，输送至患者鼻口，可有效保持黏膜纤维功能，减少不适感[11]；且流量高达60 L/min，克服了呼气流阻力，可有效置换解剖无效腔内的CO2[12]。HFNC的主要作用机制为：①清洗咽腔、解剖无效腔，减少总体无效腔，从而进一步改善肺泡通气功能[13]；②通过增加吸气流量克服鼻咽部阻力；③高流量鼻插管产生正向的呼吸压力，形成一定量的肺膨胀压力，促进肺泡募集，防止肺不张[14]；④冷而干的氧气会增加空气流动阻力，NFNC使用加热式加湿器，可间接影响患者氧合作用，减轻患者干燥症状，增加患者舒适度，提高患者耐受力[15-16]；⑤可精准调节患者FiO2，提高黏膜纤毛清除力；⑥分开设置氧体积分数和气体流量，提供高流量低氧体积分数的气体可有效缓解呼吸窘迫，减少CO2潴留[17-18]。研究显示，HFNC对急性呼吸衰竭有较好的治疗效果[19]。本研究结果显示，治疗后2 h，观察组患者RR、HR均低于对照组（P﹤0.05）；治疗后12 h，观察组患者SpO2和PaCO2/FiO2均高于对照组（P﹤0.05），表明HFNC可显著降低肺癌脱机患者RR，增加其SpO2和PaCO2/FiO2，治疗效果明显。观察组患者总机械通气时间和ICU住院时间均短于对照组（P﹤0.05），并发症总发生率低于对照组（P﹤0.05），表明HFNC可促进患者恢复，这与HFNC为患者提供等暖饱和的高流速气体、稳定的吸氧浓度，可促进肺泡开放、改善PaCO2/FiO2有关[20]。

综上所述，ICU肺癌患者拔管后序贯HFNC治疗是有效的供氧方法，可有效改善气道湿化水平、氧合指数和患者SpO2水平，缩短总机械通气时间。但本研究纳入样本量较少，后续可通过扩大样本量进一步证实HFNC的治疗优势。