经导管动脉栓塞化疗联合调强放疗治疗中晚期肝癌的疗效及预后观察

姚红军，胡静，袁灿亮

空军军医大学第二附属医院放疗科，西安 710038

肝癌是较为常见的一种恶性疾病，该病早期无明显表现，大部分患者确诊时已为中晚期，错过了最佳的手术治疗时机[1]。临床治疗中晚期肝癌多采用经导管动脉栓塞化疗（transcatheter arterial chemoembolization，TACE），但TACE因残存肿瘤细胞、侧支循环等因素，易出现转移或复发。调强放疗（intensity modulated radiation therapy，IMRT）是近年来发展起来的一种新放疗技术，一定程度上提高了治疗增益，可有效提高肿瘤放射剂量，使正常肝组织受照剂量降低，从而有效保护周围正常组织[2]。为研究TACE联合IMRT治疗中晚期肝癌的疗效，本研究对此进行了临床观察，旨在为临床治疗中晚期肝癌提供可靠参考意见，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2016年10月至2019年3月空军军医大学第二附属医院收治的中晚期肝癌患者的病历资料。纳入标准：①经病理检查确诊为肝癌；②病历资料完整；③TACE术前外周血白细胞≥4.0×109/L，血红蛋白≥8.0 g/L；④无肝脏放疗史。排除标准：①伴其他恶性肿瘤；②不耐受放疗；③凝血功能障碍；④配合度不高。根据纳入、排除标准，共纳入82例中晚期肝癌患者，按治疗方法不同分为联合组（n=43）与单一组（n=39）。联合组中，男性29例，女性14例；年龄36～63岁，平均（48.04±3.63）岁；临床分期[3]：Ⅱ期29例，Ⅲ期14例；肝功能Child-Pugh分级：A级35例，B级8例。单一组中，男性28例，女性11例；年龄36～64岁，平均（49.39±4.02）岁；临床分期：Ⅱ期26例，Ⅲ期13例；肝功能Child-Pugh分级：A级30例，B级9例。两组患者各临床特征比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）。本研究经医院伦理委员会批准通过，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 治疗方法

单一组患者给予TACE治疗：常规股动脉穿刺，进行肝动脉造影。注入药物及剂量：40～60 mg/m2顺铂+6～10 mg/m2丝裂霉素C+1000 mg氟尿嘧啶，随后灌注40%碘化油8～20 ml+30 mg/m2多柔比星或吡柔比星混合物，利用明胶海绵栓塞肝动脉。每4～6周1次。

联合组患者在单一组的基础上联合IMRT治疗：采用CT扫描定位，随后将图像传入计划系统，由放射诊断科、放疗科医师共同勾画大体肿瘤体积（gross tumor volume，GTV），临床靶体积（clinical target volume，CTV）在GTV基础上外扩1.0 cm，计划靶体积（planning target volume，PTV）在CTV基础上向上下各外扩1.5 cm，前后左右各外扩0.5 cm。通过剂量-体积直方图评估、优化治疗方案。采用6MV X线直线加速器执行治疗计划，98%PTV 50～70 Gy/25～35 f，每次2 Gy，每天1次，每周5天。肝脏平均剂量﹤23 Gy，V30﹤40%，正常器官受照剂量在规定范围内，双肾V20﹤20%，脊髓﹤4000 cGy。经CT扫描确定与计划中心层面无误后进行治疗。

1.3 观察指标

1.3.1 疗效 根据肿瘤大小评价疗效[4]，分为完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、疾病稳定（SD）、疾病进展（PD）。总有效率=（CR+PR+SD）例数/总例数×100%。

1.3.2 近、远期生存率 从TACE术后开始记录患者生存情况，进行门诊或电话随访，随访3年，记录两组患者生存情况。

1.3.3 不良反应 比较两组患者骨髓抑制、恶心呕吐等不良反应发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计软件分析数据，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数及率（%）表示，组间比较采用χ2检验；以P﹤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效的比较

联合组患者总有效率为86.05%（37/43），高于单一组的66.67%（26/39），差异有统计学意义（χ2=4.315，P﹤0.05）。（表1）

表1 两组患者的疗效[n（%）]*

2.2 生存情况的比较

两组患者均完成随访，随访率为100%。联合组患者术后1、3年生存率均高于单一组患者，差异均有统计学意义（P﹤0.05）。（表2）

表2 两组患者术后1、3年生存情况的比较[n（%）]

2.3 不良反应发生情况的比较

联合组患者不良反应总发生率为23.26%（10/43），与单一组的15.38%（6/39）比较，差异无统计学意义（P﹥0.05）。（表3）

表3 两组患者不良反应发生情况[n（%）]

3 讨论

据相关数据统计，中国每年确诊肝癌约有137 000例，约占全国肝癌总数的40%，有关其具体发病机制目前尚未明确，但认为与肝硬化、病毒性肝炎等可能有关[5]。临床治疗肝癌包括手术、肝动脉结扎、TACE、化疗及放疗等，其中TACE是治疗已失去手术切除机会肝癌患者的一线治疗方法[6]。TACE可有效阻断病灶供应血管、改善临床症状等，但该治疗方法无法彻底将肿瘤细胞杀死，存在一定局限性[7]。

放疗可杀死门静脉小分支内的肿瘤细胞，但正常肝脏对放射线较为敏感，且大面积放疗易产生放射性损失，故放疗只能作为一种姑息性治疗方法[8]。近年来，随着计算机技术的不断发展，以IMRT为代表的精细放疗在临床中的应用逐步增多[9]。随着IMRT的应用，高剂量区域与临床靶区形状高度一致，可有效改善肿瘤靶区域正常组织、脏器间的剂量关系，提高了肿瘤靶区剂量，使正常组织受照剂量大大降低[10-11]。本研究中，单一组患者进行TACE治疗后，总有效率、1年生存率及3年生存率仅为66.67%、56.41%、20.51%。由此可见，单纯TACE治疗中晚期肝癌病灶的完全坏死率较低，患者远期疗效较差。联合组患者治疗后总有效率、1年生存率及3年生存率均高于单一组。说明TACE联合IMRT治疗可明显提高患者近期疗效、远期生存率。考虑其原因可能是由于IMRT可阻断代偿性供血、门静脉供血，从而降低TACE后肿瘤复发率[12]。

国内外有相关报道显示，介入治疗、放疗由于血管栓塞及放疗药物、碘油栓塞剂等多种因素的影响，患者术后短期内可能会出现肝功能减退，且出现一系列不良反应[13-14]。本研究中，两组患者不良反应总发生率比较无差异。说明TACE联合IMRT治疗肝癌可提高疗效，且不会增加不良反应。但刘宽奇等[15]发现，TACE联合放疗会增加患者不良反应，与本研究报道不符。推测其原因可能与纳入样本量、患者自身体质等因素有关。针对整个介入治疗、放疗期间出现的一系列不良反应，临床可指导患者摄入充足营养、治疗前空腹以减少胃肠道受累面积与负荷、严密观察血小板指数、监测大便潜血结果等预防不良反应发生。在不良反应治疗方面，针对胃肠道反应、骨髓抑制、白细胞减少、上消化道出血等可通过止吐、止血、重组人粒细胞刺激因子、重组人粒细胞集落刺激因子等进行对症处理。

综上所述，TACE联合IMRT治疗中晚期肝癌患者可提高近期疗效及远期生存率，且具有一定安全性。