结直肠癌分子靶向治疗的研究进展△

郭慧娴，周慧玲，朱晓蔚#，于鸿

1泰州市人民医院病理科，江苏 泰州 225300

2大连医科大学第二临床医学院临床病理学系，辽宁 大连 1160000

结直肠癌是一种常见的恶性肿瘤，2020年发病率居全球恶性肿瘤第三位，病死率居第二位[1]。近年来，中国结直肠癌的发病率和病死率均呈上升趋势[2]。约25%的结直肠癌患者就诊时就已经发生转移，50%～60%的结直肠癌患者在治疗后的病情进展中发生转移，伴随肿瘤的转移，手术根治越来越困难，患者的预后也越来越差[3]。传统放化疗同病同治，忽略了个体差异，疗效不佳。随着分子靶向药物在临床的广泛使用，越来越多的晚期结直肠癌患者选择靶向治疗。通过基因检测，了解结直肠癌更多的分子信息，能够帮助临床找到更多的用药方案。本文对近年来Kirsten鼠肉瘤病毒 癌 基 因（Kirsten rat sarcoma viral oncogene，KRAS）、鼠类肉瘤病毒癌基因同源物B（v-raf murine sarcoma viral oncogene homolog B，BRAF）、人表皮生长因子受体2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）和神经营养性酪氨酸激酶受体（neurotrophic receptor tyrosine kinase，NTRK）等在结直肠癌靶向治疗中的研究进展进行综述。

1 KRAS基因

KRAS基因是RAS基因家族的成员，编码RAS蛋白。上游的表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor，EGFR）在接收到外界信号后，会激活RAS蛋白，进而激活多条下游通路，促进细胞增殖和迁移[4]。KRAS基因突变可在无EGFR信号刺激下被KRAS蛋白直接激活，从而导致下游信号转导通路失控，最终导致肿瘤发生。因此，KRAS野生型结直肠癌患者可从抗EGFR治疗中明显获益，而KRAS基因突变的结直肠癌患者对抗EGFR治疗无效[5]。根据统计发现，30%～40%的结直肠癌患者存在KRAS基因突变[6]。研究显示，有KRAS基因突变的结直肠癌患者生存期明显短于KRAS野生型患者[7]。与KRAS其他位点的突变相比，KRAS G12C突变具有特定的临床特征和更差的预后。Schirripa等[8]研究发现，KRAS G12C突变的结直肠癌患者以男性多见，更易发生肺和肝转移。

针对肿瘤KRAS基因突变的分子靶向药物已被研发成功，但有研究发现，KRAS抑制剂单药治疗结直肠癌的疗效有限[9]。体外细胞实验和结直肠癌患者来源的异种移植瘤模型中发现，当KRAS基因被抑制后，负反馈机制会进一步刺激EGFR/促分裂原活化的蛋白激酶（mitogen-activated protein kinase，MAPK）信号通路激活，而抗EGFR抗体与KRAS抑制剂联合使用可以明显抑制肿瘤进展。2020年美国临床肿瘤学会（American Society of Clinical Oncology，ASCO）公布了一项Ⅰb/Ⅱ期研究成果，共纳入12例KRAS突变转移性结直肠癌患者，给予Onvansertib（KRAS抑制剂）+伊立替康+贝伐珠单抗（抗EGFR抗体）治疗，总体客观缓解率（objective response rate，ORR）为44.4%，疾病控制率（disease control rate，DCR）为89.0%，总体无进展生存期（progression-free survival，PFS）﹥6 个月[10]。2021年欧洲肿瘤内科学会（European Society for Medical Oncology，ESMO）公布了 KRAS G12C抑制剂——阿达格拉西布与EGFR抑制剂联合使用治疗经治结直肠癌患者的临床试验结果，结果显示，联合使用的ORR高达43%，DCR为100%，而阿达格拉西布单药治疗的缓解率为22%，DCR为87%[11]。表明采用KARS抑制剂联合抗EGFR抗体可使KRAS突变结直肠癌患者明显获益。Hong等[12]在KRAS G12C突变的晚期实体瘤患者中开展了KRAS G12C抑制剂——索托拉西布的Ⅰ期试验，共入组42例KRAS G12C突变结直肠癌患者，所有患者均接受过系统治疗，7.1%（3例）有明确的应答反应，73.8%（31例）疾病得以控制，中位PFS为4.0个月，结果显示，索托拉西布单药治疗的耐受良好，且多数患者的疾病进展可控。目前尚无后续治疗期间发生索托拉西布单药治疗耐药的报道，也尚无索托拉西布联合抗EGFR抗体治疗结直肠癌的报道。

2 BRAF基因

BRAF基因位于RAS基因下游，也是EGFR/RAS/MAPK通路成员。BRAF基因突变导致MAPK信号通路激活，从而驱动肿瘤细胞增殖[13]。因此BRAF基因突变的结直肠癌患者也无法从抗EGFR治疗中获益。5%～21%的转移性结直肠癌患者存在BRAF基因突变，最常见的BRAF突变是V600E（BRAF V600E）突变[14]。BRAF 突变型结直肠癌患者易发生腹膜和肝脏转移，预后较差[15]。

Prahallad等[16]发现在体内和体外的临床前结直肠癌模型中，使用BRAF抑制剂——维莫非尼治疗BRAF V600E突变结直肠癌时，EGFR信号被再次激活，可抑制EGFR的表达并增强维莫非尼对EGFR下游通路的抑制，二者联合能够有效抑制BRAF V600E突变结直肠癌细胞的生长。Yaeger等[17]评估维莫非尼联合EGFR抑制剂帕尼单抗治疗经治BRAF突变转移性结直肠癌患者的反应率和安全性，结果发现，联合治疗的耐受性好，皮肤毒性低于预期，没有发生角化棘皮瘤/鳞状细胞癌的病例；参与研究的15例患者中12例最终可评估，其中10例出现肿瘤消退，2例患者部分缓解。Kopetz等[18]开展了一项伊立替康、西妥昔单抗和维莫非尼联合用于106例经治BRAF V600E突变转移性结直肠癌患者的Ⅱ期研究（SWOG S1406），结果显示，与伊立替康和西妥昔单抗相比，三联疗法（伊立替康、西妥昔单抗和维莫非尼）具有更好的PFS、ORR和DCR。基于这些结果，维莫非尼联合伊立替康和抗EGFR药物（西妥昔单抗、帕尼单抗）已被收入美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南作为BRAF V600E突变转移性结直肠癌的治疗选择[19]。

BEACON研究探讨康奈非尼+西妥昔单抗二联疗法治疗经治BRAF V600E突变转移性结直肠癌的疗效，比较康奈非尼+比美替尼+西妥昔单抗三联疗法与伊立替康+西妥昔单抗或伊立替康+亚叶酸钙+5-氟尿嘧啶（FOLFIRI方案）+西妥昔单抗标准疗法的临床疗效，结果显示，相比于标准疗法，二联和三联疗法均可显著改善患者的总生存期（overall survival，OS）和ORR，三联疗法的治疗效果与二联疗法基本一致（中位OS均为9.3个月，ORR分别为26.8%、19.5%），但三联疗法的毒性更大，因此更倾向于选择二联疗法[20]。基于这一结果，2020年4月10日，美国食品药品管理局（FDA）批准了BRAF抑制剂康奈非尼+西妥昔单抗联合用于既往接受过一线或二线治疗后疾病进展的BRAF V600E突变转移性结直肠癌成年患者。

3 HER2基因

HER2与EGFR同属于人类表皮生长因子受体家族。在结直肠癌中，HER2基因是一种原癌基因，可以激活RAS/MAPK通路，促进肿瘤细胞分裂、增殖。结直肠癌中HER2基因扩增/过表达的发生率可达6%[21]。HER2过表达与性别和微卫星状态无关，但与肿瘤侵袭性行为相关[22]。HER2可作为抗EGFR治疗的预测因子，与无HER2扩增患者相比，HER2扩增患者抗EGFR治疗的中位PFS明显缩短[23]。

在其他恶性肿瘤中，HER2靶向药物已取得良好的临床效果，其中最显著的是乳腺癌和胃癌。但在临床前研究中，HER2靶向药物单药治疗对HER2阳性结直肠癌移植瘤或异种移植瘤几乎没有活性，但联合用药后抗肿瘤活性显著增强[24]。在此基础上，HERACLESⅡ期临床试验评估了曲妥珠单抗+拉帕替尼治疗HER2阳性、KRAS野生型、转移性结直肠癌患者的疗效，27例患者中有8例获得了客观缓解，疗效良好[25]。一项Ⅱa期研究评估了帕妥珠单抗+曲妥珠单抗治疗HER2扩增转移性结直肠癌的疗效，共纳入57例患者，其中1例完全缓解，17例部分缓解，基于以上研究，NCCN指南推荐曲妥珠单抗+帕妥珠单抗或曲妥珠单抗+拉帕替尼作为HER2扩增晚期结直肠癌的后线治疗[26]。另一项Ⅱ期HERACLES-B临床试验，纳入RAS/BRAF野生型和HER2阳性标准治疗后难治性转移性结直肠癌患者，给予帕妥珠单抗和曲妥珠单抗-化疗药物偶联物（T-DM1）治疗，直至疾病进展或出现毒性反应，结果31例患者进行上述治疗并评估ORR和PFS，ORR为9.7%，中位PFS为4.8个月[27]；HERACLES-B试验未达到其ORR的主要终点（≥30%），但基于其高DCR（80%）、与其他抗HER2方案类似的PFS及低毒性，帕妥珠单抗联合T-DM1可作为HER2阳性转移性结直肠癌的一种治疗选择。

4 NTRK基因

NTRK基因家族编码酪氨酸激酶受体（tyrosine receptor kinase，TRK）蛋白，与相应配体结合可激活下游RAS/MAPK通路，参与细胞增殖过程[28]。目前报道的结直肠癌中NTRK基因融合的频率最高为0.31%[29]，NTRK基因融合更易发生于右侧、RAS野生型和微卫星不稳定性结直肠癌患者中[30]。尽管NTRK基因融合较为罕见，但合并该突变的患者使用靶向药物治疗的有效率非常高。

选择性酪氨酸激酶抑制剂——拉罗替尼（Larotrectinib）于2018年11月获得FDA批准[31]，用于成年人和小儿具有NTRK1基因融合的实体瘤的治疗。2020年ASCO大会报道拉罗替尼治疗结肠癌的总缓解率为50%。但有报道NTRK1基因融合的结直肠癌患者经拉罗替尼治疗6个月后出现疾病进展，然后该患者采用第二代TRK抑制剂——赛利替尼治疗，发现耐受性良好，按照实体瘤疗效评价标准达到部分缓解，患者在开始治疗后6个多月仍在服用赛利替尼，且耐受性良好[32]。

恩曲替尼（Entrectinib）作为抗肿瘤药物于2019年8月获得美国FDA批准[33]。Russo等[34]研究显示，NTRK1基因融合转移性结直肠癌患者治疗4个月后产生了对恩曲替尼的获得性耐药。分析原因为在携带NTRK1重排的结直肠癌细胞中，酪氨酸激酶受体A（tyrosine receptor kinase A，TRKA）激酶结构域突变导致对TRK抑制剂产生抵抗。这一发现有助于开发下一代TRK抑制剂以克服这种耐药性。

第二代TRK抑制剂——洛普替尼（Repotrectinib）是多靶点广谱抗肿瘤药，对于间变性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase，ALK）、ROS1、NTRK均具有很强的抑制效果。正在开展的Ⅰ/Ⅱ期临床试验（NCT03093116），探讨洛普替尼是否可以克服上一代TRK抑制剂的耐药性并提高其在结直肠癌中的疗效，研究结果尚未公布[35]。

5 其他分子标志物

结直肠癌的其他分子标志物还有错配修复（mismatch repair，MMR）、磷脂酰肌醇-4-磷酸3-激酶催化亚单位3α（phosphatidylinositol-4-phosphate 3-kinase catalytic subunit type 3 alpha，PIK3C3A）、肿瘤突变负荷（tumor mutation burden，TMB）等[36]。MMR检测可用于筛查林奇综合征；对于Ⅱ期结直肠癌患者，错配修复缺陷（deficient mismatch repair，dMMR）/高度微卫星不稳定（microsatellite instability-high，MSI-H）意味着更好的预后；dMMR/MSI-H结直肠癌患者可采用程序性死亡受体1（programmed cell death 1，PDCD1，也称PD-1）/程序性死亡受体配体1（programmed cell death 1 ligand 1，PDCD1LG1，也称PD-L1）进行免疫治疗。因此，NCCN和中国临床肿瘤学会（Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO）指南均推荐所有期别的结直肠癌进行MMR检测。PIK3CA基因可调节磷脂 酰 肌 醇 -3-激 酶（phosphoinositide 3-kinases，PI3K）/蛋白激酶 B（protein kinase B，PKB，又称AKT）信号通路，PIK3CA突变存在于肺癌、结直肠癌和乳腺癌等多种肿瘤中。有研究显示，PIK3CA突变结直肠癌患者服用阿司匹林能提高生存率。靶向PIK3CA的抑制剂正在研究，结果尚未公布。TMB是肿瘤内存在的突变数，在不同的肿瘤类型间以及在相同肿瘤类型内，TMB均有很大差异。在MSI-H结直肠癌患者中，高TMB患者较低TMB患者更能够从PD-1/PD-L1抗体治疗中获益，因此，TMB是免疫治疗的潜在生物标志物。

6 靶向治疗的不足

靶向药物可以精准治疗有特定靶点的肿瘤患者，延长患者的生存期，但其在治疗过程中产生的不良反应也会严重降低患者的生活质量，影响治疗结果，不良反应以皮肤毒性最为常见，包括皮肤、口腔黏膜、头发和指甲的损伤[37]。此外，几乎所有的靶向药物在治疗一段时间后都会产生耐药性，需要联合其他药物，或研发新一代靶向药物来改变治疗方案去克服这种耐药性。

7 小结与展望

分子标志物在结直肠癌诊断、治疗及预后评估中的作用越来越大，基于分子标志物的靶向药物可明显延长结直肠癌患者的生存期，未来会发现更多靶点及针对特定靶点的药物，为结直肠癌患者提供更多治疗方法。部分结直肠癌患者治疗的过程中会发生耐药，多种耐药机制正在被逐步发现，这有助于下一代靶向药物的研发。目前，克服耐药的联合治疗方案也正在不断探索，未来有望设计出更多的临床试验，靶向治疗的获益人群将会越来越多。